事故發(fā)生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規(guī)定，由區(qū)應急管理局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)水務局、良口鎮(zhèn)人民政府成立廣州市從化良口五指山電站“8·26”高處墜落一般死亡事故調查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委參加，對事故開展調查工作。

　　按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則，事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理”等關鍵要素，通過現(xiàn)場勘驗、相關人員的詢問筆錄、調查取證等方式，查明了事故發(fā)生經過、原因、人員死傷和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，分析了事故暴露的問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施。

　　一、事故發(fā)生經過及應急處置情況

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　　2019年8月26日早上7時許，五指山電站站長黃路森按往常習慣打電話聯(lián)系朱樂明（死者）一起吃早餐，但是一直聯(lián)系不上，他就從山腳的三級電站開摩托車上山尋找朱樂明。在其宿舍（廢棄的舊二級電站附近）發(fā)現(xiàn)朱樂明的手機和衣服，但人不在宿舍。黃路森立刻致電給五指山電站主要負責人何東洲匯報該情況，隨后何東洲打電話叫從化良口聯(lián)發(fā)鞋材廠的工人高沛新組織相關工人協(xié)助尋找朱樂明。因尋找朱樂明時下著小雨，找人的范圍又太大，何東洲就增加人員尋找。10時30分許，由高沛新等工人組成的找尋小隊在非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級前池至自然山溪之間的小山溪中段位置發(fā)現(xiàn)朱樂明，朱樂明臉朝天仰躺在坡度約70度的山溪支流的一個水坑里中，頭朝山溪水流的方向，頭部有傷口，身著藍黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。高沛新叫了一聲朱樂明，見朱樂明沒有反應，隨即打電話告訴何東洲，朱樂明已被找到的情況，隨后何東洲告知站長黃路森，黃路森隨即打“110”報警。于11時許，“110”警務人員和“120”救護人員也已到達，經“120”救護人員現(xiàn)場對朱樂明進行檢查，宣布朱樂明已經死亡。【證據：《勘驗筆錄》《居民醫(yī)學死亡證明（推斷）書》，事故現(xiàn)場圖片，何東洲、黃路森、陳對金、高沛新等筆錄】

圖1：五指山電站平面布置

圖2：五指山電站平面布置

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　　2019年8月26日12時45分，區(qū)應急管理局接良口安監(jiān)中隊報稱：廣州市從化良口五指山電站于2019年8月26日11時許發(fā)現(xiàn)一起高處墜落一般事故，已造成1人死亡。接報后，區(qū)應急管理局及相關單位已立即趕赴現(xiàn)場并對現(xiàn)場進行核查。經初步了解及核實，2019年8月26日7時許，五指山電站站長黃路森發(fā)現(xiàn)朱樂明聯(lián)系不上，便進行尋找，后在非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級前池至自然山溪之間的小山溪中段位置（離非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級前池的水閥100米左右）發(fā)現(xiàn)朱樂明，經“120”醫(yī)務人員現(xiàn)場對朱樂明進行檢查，宣布朱樂明已經死亡。

　　事故發(fā)生并經調查核實后，區(qū)應急管理局及相關單位已將事故情況按有關規(guī)定進行上報，并依法成立廣州市從化良口五指山電站“8·26”高處墜落一般死亡事故調查組展開調查?！咀C據：事故快報、事故調查組成立文件等】

　　（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　此次事故造成1人死亡，初步直接經濟損失約人民幣壹佰萬元整（￥1000000．00）（死者喪葬及賠償費用）。2019年8月26日，電站主要負責人與死者家屬協(xié)商好賠償事宜，并簽訂協(xié)議書完成賠付，本次事故未對社會造成不穩(wěn)定的影響?！咀C據：《居民醫(yī)學死亡證明（推斷）書》《協(xié)議書》】

　　二、事故相關情況

　　（一）涉事單位基本情況

　　廣州市從化良口五指山電站（統(tǒng)一社會信用代碼：92440101L28476＊＊＊＊）；經營者：何秀群；類型：個體工商戶；經營場所：廣州市從化區(qū)良口鎮(zhèn)五指山；組成形式：家庭經營；注冊日期：2009年09月24日；經營范圍：電力、熱力生產和供應業(yè)，五指山電站于2014年取得了《取水許可證》。電站主要負責人是何東洲，負責電站行政管理及全面管理工作，電站站長是黃路森，負責電站生產發(fā)電日常運行工作?！咀C據：《取水許可證》，五指山電站營業(yè)執(zhí)照，《五指山電站分工安排》，何東洲、黃路森、陳對金、何秀群等筆錄】

　?。ǘ┦鹿仕劳鋈藛T情況

　　朱樂明，男，1963年08月08日出生，漢族，身份證號：44012219630808＊＊＊＊，戶籍登記地址：廣州市從化區(qū)良口良新村。朱樂明（死者）大概1980年入職五指山電站工作，沒有簽訂勞動合同，負責清理宿舍（廢棄的舊二級電站附近）至五指山山頂水庫之間的引水渠和前池的垃圾，確保引水發(fā)電的管道暢通?，F(xiàn)場經法醫(yī)檢驗，公安部門出具《居民醫(yī)學死亡證明（推斷）書》證明朱樂明死亡原因是高墜致頭部損傷死亡。【證據：《五指山電站分工安排》《居民醫(yī)學死亡證明（推斷）書》，朱樂明身份證，何東洲、黃路森、陳對金、何秀群等筆錄】

　　（三）事故現(xiàn)場情況

　　事發(fā)地點區(qū)域屬于從化五指山西北面鄰近105國道的廣州市從化良口五指山電站，坐標為23°43'30.2"N 113°45'05.7"E，山勢東南高，西北低，植被茂盛。海拔高處的一級水庫、二級水庫、舊二級前池（新三級前池）存儲的水，通過鋼水管直接輸送到山腳的三級電站發(fā)電。鋼水管排布經過廢棄的舊二級電站、宿舍區(qū)、非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級前池。

　　從105國道沿著4米寬水泥路行走1．5公里能到達鄰近宿舍區(qū)的水泥橋，翻越橋的圍欄，沿著架空離地面約1米、直徑60厘米的鋼水管旁邊步行150米，經過崎嶇的泥路、引水明渠才能到達非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級前池，此段區(qū)域不宜步行。在非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級前池至主山溪之間的小山溪中段位置（離非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級前池的水閥100米左右）發(fā)現(xiàn)朱樂明的尸體。此段距離，山體陡峭，小山溪水流湍急，周邊都是小叢林，沒有道路通往死者被發(fā)現(xiàn)的位置?，F(xiàn)場可見，朱樂明臉朝天仰躺在坡度約70度的山溪支流的一個水坑里中，頭朝山溪水流的方向，頭部有傷口，身著藍黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。

　　2019年8月25日12時至26日12時廣州市從化良口五指山電站附近氣溫最高29．9℃（25日13時），最低23．6℃（26日5時）；降雨量最大28．6mm/h（25日16時），最小0mm/h（25時12時和13時），除25日12時和13時其他時段均持續(xù)有下雨；平均風速最大4．6m/s（25日23時），較大風速時段主要集中在25日18時至26日0時。事發(fā)時為夜晚至早晨時段，雨水天氣造成五指山電站區(qū)域在事發(fā)時段存在視線弱、地滑、水流急、水位上漲等惡劣環(huán)境因素?！咀C據：《勘驗筆錄》《關于對查詢天氣氣象情況的復函》《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專家意見》，事故現(xiàn)場圖片】

圖3：前往非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級前池方向

圖4：朱樂明和陳對金在廢棄舊二級站附近的宿舍（崗位工作區(qū)域）

　　三、事故調查情況

　?。ㄒ唬┙洸?，朱樂明、陳對金為五指山電站的巡護組成員，朱樂明的工作時間為：白班（8：00—20：00），陳對金的工作時間為：夜班（20：00—次日8：00），工作內容為：負責清理宿舍（廢棄的舊二級電站附近）至五指山山頂水庫之間的引水渠和前池的垃圾，確保引水發(fā)電的管道暢通。

　　朱樂明安全意識淡薄，日常走路比較莽撞，在非工作時間和無工作任務安排，且未向站長匯報情況下私自前往非崗位工作區(qū)域，發(fā)生高墜致頭部損傷死亡?！咀C據：《勘驗筆錄》《五指山電站分工安排》《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專家意見》，事故現(xiàn)場圖片，何東洲、黃路森、陳對金等筆錄】

　?。ǘ┙洸椋逯干诫娬疽岩婪ㄈ〉孟嚓P證照。五指山電站按《安全生產法》《電力安全生產監(jiān)督管理辦法》《農村水電站技術管理規(guī)程》等相關法規(guī)要求建立《安全生產目標管理制度》《生產安全事故報告、調查和處理制度》《安全生產教育培訓管理制度》《2019年度安全教育培訓計劃》《事故隱患排查治理制度》《巡回檢查制度》《運行交接班制度》《消防設備檢查和維護制度》《消防安全管理制度》《防洪度汛安全管理制度》《應急物資設備管理制度》《五指山電站分工安排》等制度，并已開展相關工作?！咀C據：五指山電站營業(yè)執(zhí)照，《取水許可證》，五指山電站臺賬資料，《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專家意見》，何東洲、黃路森等筆錄】

　　（三）經查，根據《從化區(qū)人民政府辦公室關于進一步加強小水電安全管理工作的通知》（從府辦函〔2019〕144號）文件要求，小水電安全生產實行“雙主體責任”制度。小水電經營管理單位是小水電安全生產工作的責任主體，其主要責任人全面負責小水電的安全生產工作，小水電所在地人民政府是小水電的安全生產監(jiān)督管理責任主體。從化區(qū)水務局對小水電站的職責是技術的指導和行業(yè)監(jiān)管職責，從化區(qū)水務局與廣州市從化區(qū)小水電協(xié)會簽訂《小水電站管理服務協(xié)議》，委托從化區(qū)小水電協(xié)會對轄區(qū)的小水電站進行安全生產檢查和技術指導的服務。

　　2019年1月至事發(fā)前，從化區(qū)水務局聯(lián)合小水電協(xié)會對五指山電站進行安全技術監(jiān)管檢查5次，組織五指山電站等電站主要負責人開展安全生產培訓1次，發(fā)函督促各鎮(zhèn)街和小水電協(xié)會做好電站的安全生產工作6次，已按照規(guī)定要求開展相關工作，履行職責?！咀C據：《從化區(qū)人民政府辦公室關于進一步加強小水電安全管理工作的通知》（從府辦函〔2019〕144號）《小水電站管理服務協(xié)議》，從化區(qū)水務局良口鎮(zhèn)五指山電站管理臺賬資料，梁樹添筆錄】

　　（四）經查，從化區(qū)良口鎮(zhèn)人民政府水務管理所是轄區(qū)內水庫、電站日常安全監(jiān)管的主管部門。鎮(zhèn)水務管理所日常對轄區(qū)內的電站安全監(jiān)管方面的相關職責有：督促水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員上崗巡查并實施安全生產指導工作；及時向鎮(zhèn)政府或上級主管部門反映轄區(qū)水利設施安全生產的問題；召開水利設施安全生產工作會議；開展水利設施安全生產的宣傳教育活動；對各水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員開展培訓。

　　2019年1月至事發(fā)前，良口鎮(zhèn)水務管理所有督促水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員上崗巡查并實施安全生產指導工作。期間，已向鎮(zhèn)政府或上級主管部門反映轄區(qū)水利設施安全生產的問題1次，召開水利設施安全生產工作會議7次，開展水利設施安全生產的宣傳教育活動2次。水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員對五指山電站日常巡查26次，有制定良口鎮(zhèn)三防應急預案，并組織開展應急演練1次，有對五指山電站設置警示牌、責任公示牌。良口鎮(zhèn)水務管理所已按照規(guī)定要求開展相關工作，履行職責?！咀C據：《廣州市從化區(qū)良口鎮(zhèn)人民政府關于轄區(qū)內水庫電站日常監(jiān)管履職情況匯報》《從化區(qū)良口鎮(zhèn)三防應急預案》，從化區(qū)良口鎮(zhèn)五指山電站管理臺賬資料，鄧活坤筆錄】

　　四、事故原因及性質

　　經對事故現(xiàn)場進行實地勘查、詢問相關人員、調閱有關證據材料，綜合事故調查情況，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，依照實事求是、客觀科學的原則，對事故原因及性質分析如下：

　?。ㄒ唬┲鞓访靼踩庾R淡薄，走路比較莽撞，在非工作時間和無工作任務安排，且未向站長匯報情況下私自前往非崗位工作區(qū)域，發(fā)生高墜致頭部損傷死亡。

　?。ǘ?019年8月25日12時至26日12時，廣州市從化良口五指山電站及周邊區(qū)域均持續(xù)下雨，視線弱、地滑、水位上漲、道路崎嶇、山體陡峭、叢林密布、山溪水流湍急，宿舍至廢棄的舊三級前池區(qū)域不宜步行。

　?。ㄈ┪逯干诫娬居邪础栋踩a法》《電力安全生產監(jiān)督管理辦法》《農村水電站技術管理規(guī)程》等相關法規(guī)要求建立本企業(yè)的安全生產責任制、安全管理制度，并開展相關工作。

　　綜合事故的調查情況分析，事故調查組一致認定本次事故為一起非生產安全責任事故。

　　五、事故防范措施

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結合屬地監(jiān)管原則和行業(yè)監(jiān)管原則，提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┪逯干诫娬疽J真吸取事故教訓，舉一反三，按《安全生產法》《電力安全生產監(jiān)督管理辦法》《農村水電站技術管理規(guī)程》等規(guī)定健全本企業(yè)安全生產責任制，落實水電站相關的安全教育培訓、作業(yè)審批等工作，增強從業(yè)人員安全意識，提高安全操作技能和事故應急處置能力，進一步完善現(xiàn)場必要的安全警示標志、標識，增設防護欄等安全防護措施，確保電站安全生產條件。

　?。ǘ┝伎阪?zhèn)人民政府要吸取事故教訓，落實屬地管理責任，應按《電力安全生產監(jiān)督管理辦法》《農村水電生產監(jiān)督檢查導則》等安全法規(guī)要求嚴格執(zhí)法，加強轄區(qū)內電站的安全生產巡查力度，加強安全生產管理，認真排查事故隱患，防止發(fā)生類似事故。

　?。ㄈ└鶕袠I(yè)監(jiān)管原則，區(qū)水務局要加大對轄區(qū)內電站的監(jiān)督檢查力度，認真排查治理事故隱患，確保電站生產安全。

　?。ㄋ模└饔嘘P部門及各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）應吸取事故教訓，嚴格履行行業(yè)及屬地監(jiān)管職責，大力開展排查，抓好所屬行業(yè)及所屬轄區(qū)內的各類安全生產工作，督促企業(yè)單位加強安全生產管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止生產安全事故的發(fā)生。