甘肅省“R22直升機墜毀”事故調查報告
民航甘肅安全監(jiān)督管理局(以下簡稱監(jiān)管局)收到直升機失事的信息后,立即啟動應急預案,第一時間將相關信息報告民航西北地區(qū)管理局和甘肅省應急管理廳,并請敦煌市地方政府先期組織搜救,地方政府組織公安、消防、醫(yī)院、失事通航企業(yè)組成救援隊前往鳴沙山附近進行搜尋救援。監(jiān)管局在民航西北地區(qū)管理局的授權下,成立調查組立即趕赴現(xiàn)場進行調查,18日晚調查組到達敦煌市后,連夜向敦煌市政府分管安全的領導及相關部門、通航公司領導了解基本情況及事發(fā)后處置情況,要求地方政府做好現(xiàn)場保護和輿情管控工作,并對下一步調查工作進行了部署。
事故發(fā)生后,民航局和民航西北地區(qū)管理局各級領導高度重視,專門增派了中國民航科學技術研究院和中國民航飛行學院的專家協(xié)助監(jiān)管局開展3.18通航事故調查工作。調查組于次日清晨就前往事發(fā)現(xiàn)場,通過現(xiàn)場勘查、調取視頻監(jiān)控、查閱相關記錄和資料,檢測有關設備,最終在4月底完成了事故的全部調查工作。
經(jīng)調查,此次事故最大可能原因是機組在空中誤操作混合比手柄,造成發(fā)動機停車,由于R22直升機在高海拔地區(qū)運行時,槳葉迎角較大,旋翼槳葉慣性小,發(fā)動機空中停車時,旋翼轉速衰減非常迅速,飛行員處置特情有效時間縮短,最終造成低旋翼轉速槳葉失速,直升機失去升力墜毀。事件造成2名機上人員死亡。依據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三條第(四)款“一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重傷,或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故”的規(guī)定,該事件構成一起通用航空一般事故。
民航甘肅安全監(jiān)督管理局也給出了相關安全建議:(1)建議通航企業(yè)正確處理好安全與發(fā)展、安全與效益的關系,堅持“安全第一”的思想,認真落實安全主體責任,切實加強安全管理,加大安全投入,確保運行安全。(2)建議通航企業(yè)依據(jù)規(guī)章,進一步完善管理制度、工作流程,切實落實各級管理人員的崗位責任,狠抓“三基”建設。(3)建議通航企業(yè)切實加強飛行訓練,進一步提高飛行人員在特殊情況下的處置能力,熟練掌握空中停車的處置程序。(4)建議通航企業(yè)扎實做好飛行人員對民航規(guī)章、機型理論和制造廠商安全通告的學習,例如:汽化器加溫的使用原理。(5)建議通航企業(yè)加強飛行作風培養(yǎng),強化飛行員遵章守紀意識,培養(yǎng)飛行員執(zhí)行標準操作程序和機組資源管理意識;要求飛行員嚴格按照規(guī)章對訓練飛行、通航作業(yè)和空中游覽進行詳實的計劃,準備和記錄。(6)建議通航企業(yè)在引進航空器時針對地區(qū)特點進行全面安全評估,選擇較為安全的運行機型。因公司運行區(qū)域密度高度較高,R22機型的槳葉為低慣性旋翼,由于性能限制,在該地區(qū)運行時油門反應遲緩,發(fā)動機剩余功率小,直升機長期處在大迎角飛行狀態(tài),一旦出現(xiàn)發(fā)動機驟停的情況,飛行人員很難處置。(7)建議國內運行R22直升機的培訓機構,在初始培訓時,重點強調中央操縱臺橫向配平開關和汽化器加溫開關與混合比操縱手柄的區(qū)別,混合比操縱手柄在飛行時必須使用保護套防止誤操縱。在空中需要使用橫向配平時,飛行員應該從駕駛桿左側拔出配平手柄。在訓練飛行時,機組之間操縱開關以及手柄時應互相監(jiān)督與確認,防止誤操作關鍵開關與手柄。