2019年6月20日10時05分，華潤電力（錫林郭勒）有限公司1#鍋爐廠房東側(cè)采暖換熱站發(fā)生一起蒸汽灼燙事故，造成1人死亡，2人受傷。

事故發(fā)生后，旗委、政府高度重視，迅速成立了由政府旗長任組長的工作組趕赴事故現(xiàn)場，積極開展應(yīng)急處置和善后處理工作，并責(zé)令事故企業(yè)停產(chǎn)整頓。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，旗政府依法成立了由旗長任組長，應(yīng)急管理局、發(fā)改委、市場監(jiān)督管理局、人社局、工會、公安局等有關(guān)部門人員及電力行業(yè)專家組成的“6.20”事故調(diào)查組，并邀請旗紀(jì)委監(jiān)委、檢察院參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故安全防范措施。

一、基本情況

（一）建設(shè)單位。華潤電力（錫林郭勒）有限公司，2016年9月21日成立，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（中外合資企業(yè)）、中央所屬企業(yè)，企業(yè)法定代表人趙后昌，注冊資本206500萬元，企業(yè)位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)，統(tǒng)一社會信用代碼：9112500MA0MYWLM3X,主要經(jīng)營電力項目開發(fā)與建設(shè)，電力、熱力生產(chǎn)及銷售，能源節(jié)約和能源開發(fā)項目，電力技術(shù)改造、咨詢，電力、熱力相關(guān)的燃料、粉煤灰、石膏經(jīng)營銷售及綜合開發(fā)利用。華潤電力（錫林郭勒）有限公司設(shè)有專職安全生產(chǎn)管理部門（EHS部），共有4人，其中：部長1人、專職安全員2人、職業(yè)健康及環(huán)保管理員1人。

（二）總承包單位。中國電建集團(tuán)河南工程有限公司（以下簡稱中建河南公司），1990年10月13日成立，企業(yè)類型為國有控股企業(yè)，企業(yè)法定代表人王海波，公司地址：鄭州市中原區(qū)西站北街２號，注冊資金22180萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：9141000016995167XA，經(jīng)營范圍：電力工程、輸變電工程、建筑工程、市政公用工程、機(jī)電工程、防水防腐保溫工程、鋼結(jié)構(gòu)工程及環(huán)保工程的施工（憑有效資質(zhì)證經(jīng)營），承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應(yīng)的國外工程項目，對外派遣實施上述境外工程所需的勞務(wù)人員（憑有效資質(zhì)證經(jīng)營），承擔(dān)所有電壓等級電力設(shè)施的安裝、維修、試驗，鋼材、電纜、閥門、建材、鋼結(jié)構(gòu)件的批發(fā)、零售，設(shè)備租賃，售電業(yè)務(wù)。安全生產(chǎn)許可證〔豫〕JZ安許證字【2005】010324-04，有效期至2020年5月18日?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號：D341038702，防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級、環(huán)保工程專業(yè)承包貳級、水利水電工程施工總承包叁級。

（三）分包單位。江蘇省蘇中建筑安裝工程有限公司（以下簡稱蘇中工程公司），1992年10月28日成立，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（私營），企業(yè)法定代表人管靜，公司地址揚州市江都區(qū)丁伙鎮(zhèn)人民中路103號，注冊資金1141.6萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91321012720560006A，經(jīng)營范圍：建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包（二級），建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包（二級），市政公用工程，橋涵工程，土石方工程，能源電力安裝，通風(fēng)空調(diào)安裝，電器儀表安裝、調(diào)試，非標(biāo)準(zhǔn)件制作，金屬結(jié)構(gòu)制造，鐵路維修服務(wù)，防腐保溫，預(yù)制構(gòu)件和建筑材料銷售，非壓力管道安裝。安全生產(chǎn)許可證〔蘇〕JZ安許證字【2005】00241-1，有效期至2020年03月16日?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號:D232012059。

（四）工程招投標(biāo)情況。華潤電力（錫林郭勒）有限公司于2018年6月28日與中建河南公司簽訂主機(jī)維護(hù)A標(biāo)段合同，項目經(jīng)理劉保忠，合同標(biāo)號：CPWJF-GC（YY）-2018-010，維護(hù)范圍：1#/2#機(jī)組鍋爐房、汽機(jī)房、引風(fēng)機(jī)房、循環(huán)水區(qū)域內(nèi)設(shè)備及系統(tǒng)的全部機(jī)務(wù)、電控、暖通、衛(wèi)生等工作，合同總額986.916萬元。2018年9月，中建河南公司將其承包的維護(hù)工作分包給蘇中工程公司，合同總額919.772萬元，合同標(biāo)號：JXGC-2018-029。

（五）項目立項及批準(zhǔn)建設(shè)情況

華潤電力（錫林郭勒）有限公司2×660MW超超臨界機(jī)組項目，2015年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)改委（內(nèi)發(fā)改能源字〔2015〕721號）核準(zhǔn)批復(fù)，2015年9月25日項目正式開工建設(shè)，工程概算投資61.95億元，由華潤電力投資有限公司與北京京能電力股份有限公司分別以70%和30%的股比投資組建。目前#1機(jī)組并網(wǎng)前相關(guān)試驗完成，具備并網(wǎng)條件；#2機(jī)組化學(xué)清洗工作結(jié)束，吹管工作完成85%。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過、報告及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年10月份，華潤電力（錫林郭勒）有限公司在冬季采暖巡查過程中，發(fā)現(xiàn)低壓輔汽管道智能換熱機(jī)組電動閥門有內(nèi)漏現(xiàn)象，確定為換熱機(jī)組內(nèi)電動閥門損壞。

2019年6月18日，蘇中工程公司汽機(jī)專工兼安全員羅雙平經(jīng)請示華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部汽機(jī)專工孫海濱同意后，安排蘇中工程公司汽機(jī)班長李文組織人員對換熱機(jī)組內(nèi)電動閥門進(jìn)行維修。

8:30分，李文到集控室向當(dāng)班值長蘇俊申請關(guān)閉中壓輔汽至低壓輔汽供汽閥門，當(dāng)班值長蘇俊在沒有接到工作票的情況下，安排生產(chǎn)準(zhǔn)備部副值安錦濤在DCS系統(tǒng)上關(guān)閉中壓輔汽至低壓輔汽調(diào)節(jié)閥及前后電動閥，并掛“禁止操作”牌。

8:50分，李文在確認(rèn)母管壓力降至0MPa后,立即安排閆桂森與檢修工閆樹偉、林丕戰(zhàn)、丁建飛在智能換熱機(jī)組內(nèi)加裝臨時堵板。閆樹偉在附近倉庫取了一塊彩鋼板（厚度0.48mm），閆桂森隨即組織3人相互配合制作臨時堵板。堵板制作完成后，閆桂森負(fù)責(zé)安裝，堵板安裝完畢后，閆桂森將完成此情況向李文告知。

10：35分左右，李文會同孫海濱共同到集控室要求當(dāng)班值長蘇俊開啟中壓輔汽至低壓輔汽調(diào)節(jié)閥及前后電動閥進(jìn)行堵板漏汽試驗。

10:42分，當(dāng)班值長蘇俊安排生產(chǎn)準(zhǔn)備部集控主值王立強在DCS系統(tǒng)開啟中壓輔汽至低壓輔汽調(diào)節(jié)閥及前后電動閥進(jìn)行堵板漏氣實驗，實驗時管道壓力為0.2MPa。在漏氣試驗過程中，王立強安排巡檢員王震到現(xiàn)場核查，并向蘇俊報告堵板不漏氣。

12:16分，當(dāng)班值長蘇俊安排安錦濤辦理解閉鎖操作申請單，解除隔離鎖G0802。

6月19日14：00許，汽機(jī)班長李文安排閆樹偉、閆桂森、林丕戰(zhàn)、丁建飛開始拆除低輔供換熱器電動門執(zhí)行機(jī)構(gòu)及閥芯。 期間，因2號鍋爐需要進(jìn)行酸洗（具體方案已經(jīng)通過華潤電力（錫林郭勒）有限公司審核），中建河南公司項目經(jīng)理劉保忠電話要求華潤電力（錫林郭勒）有限公司生產(chǎn)準(zhǔn)備部當(dāng)班值長劉坤對2號爐管道進(jìn)行酸洗通氣，劉坤就安排人員給管道通氣，當(dāng)天管道壓力持續(xù)0.38MPa。

6月20日8時30分左右，李文安排閆樹偉、閆桂森、林丕戰(zhàn)、丁建飛4人繼續(xù)進(jìn)行檢修工作時，因2# 機(jī)小機(jī)沖轉(zhuǎn)，啟動鍋爐開始升壓。10:04:低壓輔汽聯(lián)箱蒸汽壓力升至 0.54MPa，溫度 207℃時（管道設(shè)計壓力0.62MPa，溫度298℃，運行壓力0.58MPa,溫度285℃），低輔供換熱器電動門前所加臨時堵板突然爆裂，大量蒸汽從解體后的電動門閥座噴出，致使正在進(jìn)行電動閥芯回裝作業(yè)的閆樹偉、閆桂森、林丕戰(zhàn)灼燙受傷。

（二）事故報告經(jīng)過及應(yīng)急救援處置

6月20日10時05分，華潤電力（錫林郭勒）有限公司生產(chǎn)準(zhǔn)備部值長劉坤接到正在執(zhí)行巡檢任務(wù)的集控主值李磊磊報告，智能換熱機(jī)房發(fā)生爆炸并伴隨白色蒸汽大量冒出，劉坤立即向啟動鍋爐值班員張清波下令2號啟動爐壓火，關(guān)閉啟動爐蒸汽電動門，打開生火對空排氣門，并將發(fā)生事故情況先后向總經(jīng)理武偉、副總經(jīng)理張長圍、副總經(jīng)理周合生進(jìn)行了報告。

10時16分，華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部專職安全員邊曉宇正在廠區(qū)巡檢，發(fā)現(xiàn)智能換熱機(jī)組發(fā)生事故有人員受傷，立即撥打120急救電話。

10時20分，華潤電力（錫林郭勒）有限公司副總經(jīng)理張長圍接到生產(chǎn)準(zhǔn)備部值長劉坤電話報告后，要求劉坤上報副總經(jīng)理周合生。

10時30分左右，副總經(jīng)理周合生在接到生產(chǎn)準(zhǔn)備部值長劉坤及工程部部長楊軍、助理部長劉祥博對事故的報告后，通知EHS部部長王傳啟啟動應(yīng)急預(yù)案，組織人員到現(xiàn)場開展救援工作，同時通知車隊隊長王昭文安排車輛將受傷人員送醫(yī)院救治。

10時43分，總經(jīng)理武偉通知副總經(jīng)理周合生和EHS部部長王傳啟，要求積極開展事故救援，保護(hù)現(xiàn)場，并及時向當(dāng)?shù)卣畧蟾妗?/span>

11時左右，車隊隊長王昭文安排2輛車將閆樹偉、閆桂森、林丕戰(zhàn)分別送往錫盟盟醫(yī)院和錫林郭勒盟國際蒙醫(yī)醫(yī)院。

11時20分，EHS部部長王傳啟組織對事發(fā)現(xiàn)場隔離后，到副總經(jīng)理周合生辦公室匯報：“受傷人員已送往錫林浩特市醫(yī)院救治，事發(fā)現(xiàn)場已隔離”。副總經(jīng)理周合生將情況向公司總經(jīng)理武偉做了匯報。

11時25分，總經(jīng)理武偉再次詢問EHS部部長王傳啟向當(dāng)?shù)卣块T匯報了沒有，王傳啟說還沒有，武偉命令王傳啟將事故情況向西烏旗政府和華潤電力北方大區(qū)上報。當(dāng)時王傳啟正在副總經(jīng)理周合生辦公室，周合生要求王傳啟將情況了解清楚后再上報。

11時30分，王傳啟和副總經(jīng)理周合生召集生產(chǎn)準(zhǔn)備部部長毛劍、值長蘇俊了解事故發(fā)生前的運行工況和工作票執(zhí)行情況。

11時40分，王傳啟和副總經(jīng)理周合生召集工程部部長楊軍、汽機(jī)專工孫海濱了解事故發(fā)生前的工作任務(wù)布置情況及檢修作業(yè)過程。

11時50分，王傳啟編寫生產(chǎn)安全事故快報報華潤電力北方大區(qū)EHS部。

12時01分，王傳啟將企業(yè)發(fā)生事故情況，電話報告西烏旗發(fā)展和改革委員會主任王永利。

12時05分，王永利將事故情況上報旗委書記、旗長、經(jīng)信局、應(yīng)急管理局，并按照旗長指示，組織人員立即趕赴現(xiàn)場了解事故和救援情況,要求華潤電力（錫林郭勒）有限公司對事故現(xiàn)場進(jìn)行封鎖保護(hù)。

13時15分，西烏旗應(yīng)急管理局將事故上報至錫林郭勒盟應(yīng)急管理局。

12時14分，閆樹偉被送達(dá)盟醫(yī)院后經(jīng)心電圖檢查，確認(rèn)閆樹偉已經(jīng)死亡。

12時30分左右，閆桂森、林丕戰(zhàn)被送達(dá)錫林郭勒盟國際蒙醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行救治。

事故善后工作于6月25日處理完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

按照企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)統(tǒng)計計算，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失叁佰叁拾捌萬柒仟元人民幣（338.7萬元）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

選用0.48毫米厚的彩鋼板制作臨時堵板，沒有按照中華人民共和國電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《火力發(fā)電廠汽水管道設(shè)計規(guī)范》（DL/T 5054-2016）計算確定堵板的厚度，導(dǎo)致堵板不能承受2#機(jī)小機(jī)沖轉(zhuǎn)時管道內(nèi)的壓力0.54MPa，溫度 207℃（管道設(shè)計壓力0.62MPa，溫度298℃，運行壓力0.58MPa,溫度285℃），發(fā)生突然爆裂。

（二）間接原因

1.蘇中工程公司。

未建立安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)，未制定相關(guān)安全管理制度，未建立健全生產(chǎn)安全責(zé)任制，未制定應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案；對從業(yè)人員“三級”安全培訓(xùn)教育不到位,維修作業(yè)人員安全意識淡薄，缺少對本崗位安全隱患識別及防范能力，違章作業(yè)；安排無相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)檢維修施工作業(yè)；在沒有取得施工方案和施工作業(yè)票的情況下違章指揮，盲目作業(yè)；對維修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管和審查驗收缺失。

2.中建河南公司。

對蘇中工程公司的日常安全監(jiān)管不到位，對相關(guān)人員、資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，安全生產(chǎn)以包代管；對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式；沒有按要求組織制定換熱機(jī)組電動閥維修方案并報華潤電力（錫林郭勒）有限公司審查審批；沒有按要求辦理工作票；對維修作業(yè)監(jiān)督管理缺失，致使違章指揮、違章作業(yè)發(fā)生。

3.華潤電力（錫林郭勒）有限公司。

對外包施工單位日常監(jiān)督檢查和檢維修作業(yè)監(jiān)督管理缺失；執(zhí)行落實本公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度特別是檢維修作業(yè)審批制度不到位；環(huán)節(jié)部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)技術(shù)、管理人員安全責(zé)任意識淡薄，工作疏忽大意，履職盡責(zé)不到位；履行《安全設(shè)施設(shè)計》中關(guān)于檢維修作業(yè)安全防范措施的有關(guān)要求，特別是對高溫、高壓汽、水等危險有害因素辨識防控不到位；對同一區(qū)域內(nèi)多個外包單位同時作業(yè)的問題沒有引起足夠的重視、疏于日常監(jiān)管；沒有對各承包單位的安全生產(chǎn)工作實行統(tǒng)一監(jiān)管和調(diào)度指揮，存在管理脫節(jié)和各種作業(yè)交叉進(jìn)行、無序混亂的問題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，華潤電力有限公司“6.20”灼燙事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且存在遲報行為。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）分包單位

1.閆樹偉，蘇中工程公司項目檢修工。未經(jīng)“三級”教育上崗作業(yè)，安全意識淡薄，違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.閆桂森，蘇中工程公司項目維修小組組長。未經(jīng)“三級”教育上崗作業(yè)，安全意識淡薄，在沒有看到技術(shù)交底和作業(yè)票的情況下違章組織制作加裝臨時堵板作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于在事故中受傷，建議對其加強安全教育培訓(xùn)，確保其掌握相應(yīng)的崗位從業(yè)安全知識和應(yīng)急避險常識，同時企業(yè)依據(jù)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定給予處理。

3.林丕戰(zhàn)，蘇中工程公司項目檢修工。未經(jīng)“三級”教育上崗作業(yè)，安全意識淡薄，違章作業(yè)對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于在事故中受傷，建議對其加強安全教育培訓(xùn)，確保其掌握相應(yīng)的崗位從業(yè)安全知識和應(yīng)急避險常識。

4.羅雙平，蘇中工程公司汽機(jī)專工兼安全員。沒有監(jiān)督檢修人員嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程，沒有及時糾正和制止違章指揮和違章作業(yè)行為；履行對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育職責(zé)不到位，組織、督促日常安全檢查和隱患整改不到位；對檢修作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查缺失，對加裝堵板作業(yè)在技術(shù)和安全方面監(jiān)管失職，對違章指揮和違章作業(yè)行為未加制止；對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）項，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第（二）項規(guī)定，建議對羅雙平處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

5.李文,蘇中工程公司汽機(jī)班長。安全責(zé)任意識差，履行安全監(jiān)管和審查把關(guān)職責(zé)不到位；在沒有維修方案、技術(shù)交底和工作票的情況下盲目下達(dá)工作指令，違章指揮作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第（二）項規(guī)定，建議對李文處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

6.左宗耀，蘇中工程公司項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)項目現(xiàn)場施工，未對加裝堵板維修作業(yè)辦理工作票和技術(shù)交底情況進(jìn)行審查把關(guān)，安排無相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)檢維修施工作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）、（二）、（五）、（六）項規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第（二）項規(guī)定，建議對左宗耀處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

7.李和林，蘇中工程公司項目主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項目全面工作。長期不在崗，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效組織對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未有效對檢維修作業(yè)進(jìn)行事故隱患排查治理，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規(guī)定，建議按照其上一年收入叁萬陸仟捌佰元（36800.00元）的30%，對李和林處以罰款人民幣壹萬壹仟零肆元（11040.00元）。

8.蘇中工程公司，事故責(zé)任單位。作為分包單位，未依法對從業(yè)人員進(jìn)行必要的崗前安全教育培訓(xùn)；進(jìn)行加裝堵板作業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行工作票和技術(shù)交底制度，違章指揮、違章作業(yè)；未組織制定安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程；未與從業(yè)人員簽訂勞動合同；沒有定期組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作；對安排無相應(yīng)資質(zhì)人員負(fù)責(zé)檢維修施工作業(yè)事宜失察失控。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定，建議對江蘇省蘇中建筑安裝工程有限公司項目部處以罰款人民幣叁拾萬元（300000.00元）。

（二）總承包單位

1.許慶祥，中建河南公司華潤錫林郭勒檢修維護(hù)工程項目部安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)項目施工現(xiàn)場安全管理。安全責(zé)任意識差，履行現(xiàn)場安全檢查職責(zé)不到位，沒有對分包單位實施有效的安全監(jiān)管，在日常檢查本單位安全生產(chǎn)工作時，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定加裝臨時堵板的施工方案并報華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部審批，未嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度；對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第（一）項規(guī)定，建議對許慶祥處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

2.劉保忠，中建河南公司華潤錫林郭勒檢修維護(hù)工程項目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目部全面工作。安全生產(chǎn)意識缺失，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未認(rèn)真督促檢查該項目部安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全問題及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規(guī)定，建議按照其上一年收入拾萬捌仟陸佰伍拾柒元（108657.00元）的30%，對劉保忠處以罰款人民幣叁萬貳仟伍佰玖拾柒元（32597.00）元。

3.中建河南公司，事故責(zé)任單位。對分包單位的日常安全監(jiān)管不到位，對相關(guān)人員、資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，安全生產(chǎn)以包代管；對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式；沒有按要求組織制定換熱機(jī)組電動閥維修方案并報華潤電力（錫林郭勒）有限公司審查審批；對維修作業(yè)監(jiān)督管理缺失，致使違章指揮、違章作業(yè)發(fā)生。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定，建議對中國電建集團(tuán)河南工程有限公司華潤錫林郭勒檢修維護(hù)工程項目部處以罰款人民幣叁拾萬元（300000.00元）。

（三）建設(shè)單位

1.孫海濱，華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部汽機(jī)專工。未按要求組織審核加裝堵板方案和簽發(fā)工作票；未認(rèn)真履行華潤電力（錫林郭勒）有限公司相關(guān)作業(yè)審批管理制度，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，違章指揮，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第（一）項、第（二）項規(guī)定，建議對孫海濱處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。同時建議華潤電力（錫林郭勒）有限公司依照企業(yè)內(nèi)部管理制度對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

2.蘇俊，華潤電力（錫林郭勒）有限公司生產(chǎn)準(zhǔn)備部值長。未嚴(yán)格執(zhí)行華潤電力（錫林郭勒）有限公司運行管理和作業(yè)制度，違章指揮、違反操作規(guī)程作業(yè)，對本次事故負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第（二）項規(guī)定，建議對蘇俊處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

3.楊萬成，工程部汽機(jī)主管。 對承包單位檢修作業(yè)的安全技術(shù)措施和作業(yè)票制度執(zhí)行情況監(jiān)督、審查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）項規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第（一）項規(guī)定，建議對楊萬成處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

4.楊軍，華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部部長。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位，對工程部檢修作業(yè)制度執(zhí)行情況失察失管，對承包單位的統(tǒng)一安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，建議對楊軍處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

5.王傳啟，華潤電力（錫林郭勒）有限公司EHS部部長。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對總包、分包單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管缺位，未及時排除事故隱患并進(jìn)行有效治理，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，建議對王傳啟處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

6.張長圍，華潤電力（錫林郭勒）有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)本單位生產(chǎn)工作。對生產(chǎn)準(zhǔn)備部違章指揮、違反規(guī)章制度行為失察失控，對承包單位的統(tǒng)一安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，建議對張長圍處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

7.周合生，華潤電力（錫林郭勒）有限公司副總經(jīng)理，分管本單位安全工作。未對各承包單位實施統(tǒng)一的安全生產(chǎn)監(jiān)管，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，建議對周合生處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

8.武偉，華潤電力（錫林郭勒）有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對各承包單位統(tǒng)一安全管理、督促、檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；事故發(fā)生后未依法在規(guī)定時限內(nèi)報告給當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的行業(yè)主管部門和應(yīng)急管理部門，對事故的遲報行為負(fù)有直接責(zé)任。其行為違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項、第（七）項，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款規(guī)定，建議按照其上一年收入拾捌萬捌仟叁佰叁拾元（188330.00元）的60%，對武偉處以罰款人民幣壹拾壹萬貳仟玖佰元（112900.00）元，建議華潤公司總部依據(jù)企業(yè)管理相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

9.趙后昌，華潤電力（錫林郭勒）有限公司法定代表人、董事長。未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未定期督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對多個承包單位在同一區(qū)域內(nèi)作業(yè)未組織實施統(tǒng)一有效的安全監(jiān)管，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規(guī)定，建議按照其上一年收入叁拾捌萬貳仟叁佰肆拾伍元（382354元）的30%，對趙后昌處以罰款人民幣壹拾壹萬肆仟柒佰元（114700.00元），建議華潤公司總部依據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

10.華潤電力（錫林郭勒）有限公司，事故責(zé)任單位。沒有對各承包單位的安全生產(chǎn)工作實行統(tǒng)一監(jiān)管和調(diào)度指揮，存在管理脫節(jié)和各種作業(yè)交叉進(jìn)行、無序混亂的問題；對違章指揮、違章操作失察失控；對本公司環(huán)節(jié)部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)技術(shù)、管理人員安全教育不到位；履行《安全設(shè)施設(shè)計》中關(guān)于檢維修作業(yè)安全防范措施的有關(guān)要求，特別是對高溫、高壓汽、水等危險有害因素辨識防控不到位；事故發(fā)生后未依法在規(guī)定時限內(nèi)報告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的行業(yè)主管部門和應(yīng)急管理部門，對事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任和事故遲報責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，建議處以華潤電力（錫林郭勒）有限公司罰款人民幣伍拾萬元（500000.00元）。

六、事故防范和整改措施

華潤電力（錫林郭勒）有限公司要切實強化安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實，深刻反思本起事故所暴露出的問題，樹牢安全生產(chǎn)紅線意識。各級管理人員要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”工作要求，在今后工作中認(rèn)真落實生產(chǎn)安全措施，嚴(yán)格執(zhí)行《安全設(shè)施設(shè)計》中關(guān)于檢維修作業(yè)安全防范措施的有關(guān)要求，特別是要對高溫高壓汽、水等危險有害因素進(jìn)行辨識，嚴(yán)格防控。為防止類似事故再次發(fā)生，總結(jié)此次事故教訓(xùn)，提出事故防范和整改措施如下：

（一）嚴(yán)格健全、落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項管理制度。華潤電力（錫林郭勒）有限公司要按照“三個必須”的要求，對班子成員、各部門的安全生產(chǎn)職責(zé)進(jìn)一步明確，堅決杜絕班子成員以及各部門間存在安全生產(chǎn)職責(zé)不履行、不落實問題。把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到崗位、具體到人，制定全員（包括外委單位）崗位安全生產(chǎn)職責(zé)并進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考核；認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立面向各個承包單位的統(tǒng)一的安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理措施和規(guī)章制度，對各承包單位的安全生產(chǎn)實施統(tǒng)一監(jiān)管；進(jìn)一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度的落實；加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，讓每一名職工都要提高安全防范意識，杜絕違章冒險作業(yè)現(xiàn)象，確保安全生產(chǎn)。

（二）全面徹底排查隱患，開展安全風(fēng)險分級管控。建立全員參與、全方位覆蓋、全過程銜接的隱患排查機(jī)制，實現(xiàn)隱患排查常態(tài)化、制度化、規(guī)范化，對所有從業(yè)崗位開展一次全覆蓋拉網(wǎng)式排查,確保隱患排查橫向到邊、縱向到底、不留死角和盲區(qū)。對全廠各生產(chǎn)環(huán)節(jié)、各崗位進(jìn)行一次全面的安全風(fēng)險辨識，落實到崗到人的安全風(fēng)險分級管控機(jī)制。

（三）開展面向所有從業(yè)人員的“三級”安全教育，并嚴(yán)格進(jìn)行考試。組織一次面向所有從業(yè)人員的安全生產(chǎn)“三級”教育和考核考試，對培訓(xùn)后考核考試不合格的一律不得上崗；企業(yè)法定代表人、實際控制人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須依法依規(guī)經(jīng)過安全生產(chǎn)培訓(xùn)、考核合格后持證上崗；現(xiàn)身說法開展事故警示教育，切實增強管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任意識，增強從業(yè)人員遵章守紀(jì)的自覺性、主動性。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度。檢維修作業(yè)、高處作業(yè)、受限空間作業(yè)、動火作業(yè)、吊裝作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)、臨時用電作業(yè)、斷路作業(yè)等環(huán)節(jié)要嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度，同時，在作業(yè)前要制定施工方案和應(yīng)急預(yù)案及安全措施并由技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行審批。

（五）向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施。對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對危險因素、檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題，立即整改并通報、告知從業(yè)人員。嚴(yán)格監(jiān)督管理外委施工單位落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，遵守國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章制度，防止類似事故發(fā)生。

（六）提高從源頭到終端的全過程監(jiān)管能力。華潤電力（錫林郭勒）有限公司，盡快對接旗“智慧安監(jiān)”項目，將重大危險源監(jiān)控信息、可燃有毒氣體檢測報警信息、企業(yè)安全風(fēng)險信息、生產(chǎn)人員在崗在位信息以及企業(yè)生產(chǎn)全流程管理信息等全部接入。

（七）加強《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》管理?！额A(yù)案》要在屬地監(jiān)管部門備案，并且制定預(yù)案培訓(xùn)和演練計劃，按照要求有針對性地組織開展應(yīng)急演練。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》落實事故查處“四不放過”處理原則。企業(yè)要嚴(yán)格按照事故調(diào)查組查明的事故原因、事故性質(zhì)、事故責(zé)任，提出的處理建議，進(jìn)行事故教訓(xùn)總結(jié)，提出事故防范和整改方案,制定切實可行的整改措施。旗安委辦將強化對事故暴露問題的整改督辦，事故結(jié)案后6個月內(nèi)，組織相關(guān)技術(shù)力量對整改情況評估，對履職不力、整改措施和責(zé)任追究不落實的，依法依規(guī)、嚴(yán)肅追究有關(guān)單位和人員責(zé)任。