2019年12月17日17時(shí)許，位于固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)輕工產(chǎn)業(yè)園寧夏順和電工有限公司發(fā)生一起裝卸物體傷害事故，導(dǎo)致1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)報(bào)請(qǐng)固原市人民政府批準(zhǔn)，成立了由固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)黨工委副書記任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局、市工業(yè)和信息化局、市工會(huì)、市公安局開發(fā)區(qū)分局、開發(fā)區(qū)環(huán)保安監(jiān)分局等單位組織的寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。  

    事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、證人證言、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過，分析了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位及事故相關(guān)人員情況

1.寧夏順和電工有限公司。類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：寧夏固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)中小企業(yè)創(chuàng)業(yè)園；法定代表人：何建設(shè)；注冊(cè)資本：人民幣壹仟貳佰玖拾伍萬元；成立日期：2014年10月15日；營(yíng)業(yè)期限：2014年10月15日至2064年10月14日；經(jīng)營(yíng)范圍：高低壓電器、輸變電設(shè)備、電力鐵塔、防污閃鐵塔銷售及安裝(不含特種設(shè)備)：管道管材、電纜管的研發(fā)、制造、安裝(不含特種設(shè)備)；玻璃纖維制品及復(fù)合材料的設(shè)計(jì)、制造及銷售；機(jī)械設(shè)備(不含特種設(shè)備及道路機(jī)動(dòng)車輛)、風(fēng)力發(fā)電塔、葉片、風(fēng)力發(fā)電機(jī)制造及銷售；初級(jí)農(nóng)產(chǎn)品購銷、儲(chǔ)藏；電鋁支架的生產(chǎn)及銷售；特高壓電力塔、信號(hào)塔、電視塔、高低壓電氣設(shè)備、引雷系統(tǒng)、驅(qū)雷裝備、高空消防救援車、農(nóng)用產(chǎn)品設(shè)備、治污設(shè)備、儲(chǔ)電儲(chǔ)熱設(shè)備、發(fā)電設(shè)備生產(chǎn)、銷售、安裝；鋼管、塑料管、熱力管、復(fù)合材料管道供排水管(含壓力管道)、電纜保護(hù)管電纜支架及橋架復(fù)合電桿、復(fù)合電塔、復(fù)合構(gòu)架的產(chǎn)銷、安裝；市政工程施工；水、電、環(huán)保、城市管廊建設(shè)、施工、經(jīng)營(yíng)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。2018年7月至2019年9月停產(chǎn)，于2019年10月復(fù)產(chǎn)。

2.陸玉剛。男，43歲，身份證號(hào)：64222319762100734，系固原市原州區(qū)彭堡鎮(zhèn)彭堡村3組人。2019年9月經(jīng)朋友介紹到寧夏順和電工有限公司打工，2019年10月上旬為該公司開叉車，未取得《職業(yè)培訓(xùn)合格證書》上崗作業(yè)。

3.沈括（死者）。男，37歲，身份證號(hào)： 640121198210221112  ，系寧夏永寧縣楊和鎮(zhèn)東全村二組人，是寧夏聞博運(yùn)輸有限公司貨車司機(jī)。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過

2019年12月17日17時(shí)許，叉車司機(jī)陸玉剛將塔筒外平臺(tái)（支架）運(yùn)送至貨車(寧A·C9355)西側(cè)旁，準(zhǔn)備裝載時(shí)，貨車司機(jī)沈括（死者）站在貨車平臺(tái)上指揮，要求將塔筒外平臺(tái)（支架）豎著裝（據(jù)陸玉剛說平時(shí)都是橫著裝），隨后陸玉剛將叉車開到距離貨車10米左右的地方進(jìn)行調(diào)整，由原來橫著裝調(diào)整為豎著裝，調(diào)整好方向后陸玉剛將塔筒外平臺(tái)（支架）又運(yùn)至貨車旁，將貨物（支架）提升至裝載高度準(zhǔn)備降落時(shí)（此時(shí)貨車司機(jī)站在貨車平臺(tái)東側(cè)位置指揮裝車），貨車司機(jī)沈括（死者）打了向北的手勢(shì)，就在這一瞬間，塔筒外平臺(tái)（支架）從叉車上滑落，滑落至貨車平臺(tái)與貨車司機(jī)沈括（死者）一同跌落至貨車東側(cè)地面，隨后，另一輛貨車司機(jī)李軍（沈括（死者）的同事）迅速到達(dá)跌落位置，叉車司機(jī)陸玉剛也從叉車上下來趕到跌落位置，李軍呼叫了兩聲，沈括未應(yīng)答，發(fā)現(xiàn)口鼻流血。

三、事故應(yīng)急救援及事故處理情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)救援情況

事故發(fā)生后，寧夏順和電工有限公司質(zhì)檢員薛劍拔打120急救電話，與此同時(shí)將事故情況報(bào)告給公司負(fù)責(zé)人張鵬。大約十幾分鐘后，固原市人民醫(yī)院120 急救中心醫(yī)護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，初步判斷沈括已無生命體征，隨后用救護(hù)車?yán)焦淘腥嗣襻t(yī)院急救科搶救無效，確認(rèn)死亡。

（二）事故信息報(bào)送情況

17時(shí)27分許，寧夏順和電工有限公司負(fù)責(zé)人張鵬拔打了110報(bào)警電話，17時(shí)40分許，固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)公安分局西蘭銀物流園派出所民警到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、初步調(diào)查取證。21時(shí)30分許，固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)分管負(fù)責(zé)人接到固原市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局報(bào)告輕工產(chǎn)業(yè)園發(fā)生傷亡事故后，立即向管委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)及市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了事故概況。固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)派分管安全生產(chǎn)工作的負(fù)責(zé)人和環(huán)保安監(jiān)分局負(fù)責(zé)人趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開展救援工作。22時(shí)許，分管安全生產(chǎn)工作的負(fù)責(zé)人又向固原市應(yīng)急管理局書面報(bào)告了事故概況。

（三）事故善后工作處理情況

西蘭銀物流園區(qū)派出所及時(shí)通知死者家屬。家屬從銀川市永寧縣趕往固原市人民醫(yī)院，于22時(shí)30分許到達(dá)，與寧夏順和電工有限公司協(xié)商善后事宜。23時(shí)30分許，固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)分管安全生產(chǎn)工作的負(fù)責(zé)人和環(huán)保安監(jiān)分局負(fù)責(zé)人赴固原市第二人民醫(yī)院看望了死者及其家屬，對(duì)家屬進(jìn)行安慰。并督促企業(yè)盡快處理好善后事宜。截止12月23日，善后工作已處理完畢，簽訂了賠償協(xié)議且已賠償?shù)轿?，死者家屬情緒穩(wěn)定。

（四）事故調(diào)查情況

12月18日上午，固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)向市人民政府上報(bào)了《關(guān)于成立寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的請(qǐng)示》，請(qǐng)求成立事故調(diào)查組開展調(diào)查。市人民政府以《固原市人民政府辦公室關(guān)于成立寧夏順和電工有限公司一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（固政辦函【2019】64號(hào)），成立了寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。12月18日下午，固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委副書記張恭昌主持召開了寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查會(huì)議，制定了調(diào)查方案，成立了調(diào)查小組，明確了調(diào)查原則、目標(biāo)任務(wù)。調(diào)查小組按照調(diào)查方案，立即分組開展調(diào)查工作。

四、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

“12.17”事故造成1人死亡，死者：沈括，男，漢族，37歲，身份證號(hào)： 640121198210221112 ，家住寧夏永寧縣楊和鎮(zhèn)東全村二組，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣160萬元，主要用于善后賠償。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

叉車司機(jī)陸玉剛無駕駛叉車作業(yè)證及操作不當(dāng)、貨車司機(jī)沈括（死者）指揮不當(dāng)，是導(dǎo)致本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)管理不到位。寧夏順和電工有限公司安全生產(chǎn)意識(shí)淡溥，缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)，在聘用叉車司機(jī)陸玉剛時(shí)，沒有審查上崗操作證書，使其無證上崗；裝貨時(shí)沒有派專業(yè)安全員現(xiàn)場(chǎng)指揮。

2.作業(yè)條件不良。作業(yè)場(chǎng)所為貨車托車平臺(tái)，作業(yè)面存在局限性，且無防護(hù)措施，貨車司機(jī)沈括（死者）缺乏安全常識(shí)，僅憑借經(jīng)驗(yàn)，站在貨車托車平臺(tái)上指揮裝車，違章指揮不當(dāng)導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.安全培訓(xùn)教育不力。寧夏順和電工有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未按相關(guān)規(guī)定配備滿足安全生產(chǎn)要求且符合資格條件的安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)三級(jí)教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)、職業(yè)技能不高。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定：2019年12月17日，發(fā)生在固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)輕工產(chǎn)業(yè)園，寧夏順和電工有限公司“12.17”安全事故，是由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全管理不到位，從業(yè)人員無證上崗、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有采取相應(yīng)的防護(hù)措施，作業(yè)人員操作不當(dāng)，指揮人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，違章指揮不當(dāng)導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

（一）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

寧夏順和電工有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)從業(yè)人員的從業(yè)資格審查不嚴(yán)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條第一項(xiàng)、第二十五條第一項(xiàng)、第二十七條之規(guī)定，鑒于該公司事故發(fā)生后，能夠及時(shí)上報(bào)事故情況、積極主動(dòng)配合事故調(diào)查，善后賠償及時(shí)到位，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)其處20萬元人民幣的罰款。

（二）對(duì)事故責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

1.張鵬。寧夏順和電工有限公司項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人，落實(shí)本公司安全生產(chǎn)責(zé)任不力，組織無資質(zhì)人員進(jìn)行安全技術(shù)作業(yè)，對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)不到位，督促檢查不到位，消除生產(chǎn)安全事故隱患不及時(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)其處2018年年收入30%的罰款。

2.徐秉全。寧夏順和電工有限公司副總經(jīng)理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不力，督促檢查不到位，消除生產(chǎn)安全事故隱患不及時(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)其處2018年年收入30%的罰款。

3.陸玉剛。寧夏順和電工有限公司叉車司機(jī)，無叉車操作相關(guān)資質(zhì)，違反安全管理規(guī)定作業(yè)，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)其處3000元的罰款。

4.沈括（死者）。寧夏聞博運(yùn)輸有限公司貨車司機(jī)。未經(jīng)寧夏順和電工有限公司指派，自作主張指揮作業(yè)，指揮時(shí)沒有站在安全距離外，沒有采取相應(yīng)的安全保護(hù)措施，指揮不當(dāng)導(dǎo)致事故發(fā)生。在事故認(rèn)定上，沈括負(fù)有重要責(zé)任。鑒于沈括在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。寧夏順和電工有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要經(jīng)常性開展安全生產(chǎn)檢查，認(rèn)真排查安全隱患，完善安全管理措施，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理；建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，建立安全操作規(guī)程；加強(qiáng)崗位和設(shè)備、設(shè)施及其運(yùn)行的安全檢查，堅(jiān)決防范無證上崗、違規(guī)作業(yè)、違章指揮。做到安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、應(yīng)急救援到位，確保安全生產(chǎn)，避免生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。加強(qiáng)從業(yè)人員和管理人員、特種作業(yè)人員的崗前安全教育培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)技能；認(rèn)真檢查安全管理人員、特種作業(yè)人員的資質(zhì)、資格，杜絕無證上崗；加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患排查治理，增強(qiáng)職工的安全生產(chǎn)意識(shí)，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督管理。固原經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故原因，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”的總體要求，嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任制，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)園區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查，查找安全隱患，制定防范措施，督促加強(qiáng)整改，防止類似事故的發(fā)生。