2019年7月10日7時(shí)30分左右，九江萍鋼鋼鐵有限公司煉鐵廠高爐二車間在生產(chǎn)過程中，一名作業(yè)人員被開口機(jī)撞入出鐵大溝內(nèi)，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣120萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，九江市政府成立了以市安委會(huì)辦公室主任、市應(yīng)急管理局長(zhǎng)曾憲奎任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局、市公安局、市工信局、市總工會(huì)等部門及湖口縣人民政府派員參加的九江萍鋼鋼鐵有限公司“7·10”灼燙事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），負(fù)責(zé)開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家技術(shù)論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位及事故區(qū)域的基本情況

（一）企業(yè)基本情況

九江萍鋼鋼鐵有限公司[①]（以下簡(jiǎn)稱九江萍鋼公司）位于江西省九江市湖口縣高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)，于2012年1月16日注冊(cè)成立，法定代表人：顏建新，注冊(cè)資本叁拾貳億肆仟萬元整，營(yíng)業(yè)期限：2012年1月16日至2032年1月16日。

1.煉鐵廠情況

煉鐵廠是九江萍鋼公司下屬一個(gè)主體生產(chǎn)單位， 2009年全面完成改造投產(chǎn)，現(xiàn)有員工1261人，下設(shè)三個(gè)管理科室、七個(gè)車間。主要設(shè)施有4座高爐、3臺(tái)燒結(jié)機(jī)。

2.事故車間情況

煉鐵廠高爐二車間主要負(fù)責(zé)3#、4#高爐的生產(chǎn)組織及日常維護(hù)，該車間下屬6個(gè)班組，分別為值班室、配管班、熱風(fēng)班、上料班、攪籠班及爐前班，合計(jì)員工87人。

煉鐵廠3#高爐于2018年12月25日投入使用，3#高爐爐前主要設(shè)備為東、西出鐵場(chǎng)行車，東、西液壓站，東、西全液壓開鐵口機(jī)（以下簡(jiǎn)稱“開口機(jī)”）和液壓炮等，爐前班分為甲、乙、丙、丁四個(gè)班組，共32人，每個(gè)班組有7人作業(yè)。

3.事故區(qū)域工藝情況

（1）雙邊出鐵：正常工藝情況下3#高爐為東、西兩側(cè)平臺(tái)雙邊輪流出鐵，東、西兩側(cè)平臺(tái)出鐵口各配置液壓炮、開口機(jī)和操作液壓站。

東側(cè)平臺(tái)需要出鐵時(shí)，在做好出鐵前準(zhǔn)備工作后，班長(zhǎng)指揮炮手[②]將

班長(zhǎng)指揮炮手將開口機(jī)從原位轉(zhuǎn)至開口位，在原鉆孔位繼續(xù)鉆孔至2.8-3米，形成出鐵口。

東側(cè)平臺(tái)出鐵80-120分鐘后（出鐵口因鐵水高溫?zé)o法繼續(xù)維持），使用泥炮機(jī)向出鐵口打入炮泥封堵，待炮泥燒結(jié)形成一定強(qiáng)度（10至20分鐘）后退炮至原位。

此時(shí)班長(zhǎng)、炮手、看罐工及2名爐前工轉(zhuǎn)移至西側(cè)出鐵平臺(tái)進(jìn)行出鐵作業(yè)，留下2名爐前工對(duì)東側(cè)出鐵平臺(tái)進(jìn)行清理出鐵口泥套積渣、并在出鐵口下半周和前方鋪黃沙、清理炮口、安裝炮泥、清理渣溝等下一次出鐵前準(zhǔn)備工作。

雙邊出鐵時(shí)，爐前工進(jìn)行出鐵前準(zhǔn)備工作需在另一側(cè)出鐵結(jié)束前完成，即80-120分鐘的時(shí)間內(nèi)完成。

（2）單邊出鐵：3#高爐一側(cè)出鐵平臺(tái)維修的情況下，只使用另一側(cè)出鐵平臺(tái)出鐵（2019年以來，1月30日，3月3日至3月5日，4月13日至4月15日，5月29日，7月9日至7月10日均為單邊出鐵的情況）。

出鐵完成后，使用液壓炮向出鐵口打入炮泥封堵，待炮泥燒結(jié)形成一定強(qiáng)度（10至20分鐘）后退炮至原位。

爐前工清理出鐵口泥套積渣，在出鐵口下半周和前方鋪黃沙。

班長(zhǎng)指揮炮手將開口機(jī)從原位轉(zhuǎn)至出鐵口位置，開始鉆孔1.5至2米左右，停機(jī)收回鉆頭，將開口機(jī)轉(zhuǎn)回原位，利用出鐵口溫度烘焙使堵口炮泥干燥（約10分鐘）。

烘焙干燥時(shí)，爐前工完成清理炮口并安裝炮泥、清理渣溝等出鐵前的準(zhǔn)備工作。

班長(zhǎng)指揮炮手將開口機(jī)從原位轉(zhuǎn)至開口位，在鉆孔位繼續(xù)鉆孔至2.8-3米，形成出鐵口。

單邊出鐵時(shí)，出鐵口堵口完成至再次打開時(shí)間間隔約35分鐘。爐前工進(jìn)行出鐵前準(zhǔn)備工作需要在此時(shí)間內(nèi)完成。

4.事故設(shè)備情況

事故設(shè)備為桂林市同方機(jī)械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的全液壓開口機(jī)，該開口機(jī)由固定底座和扇形運(yùn)轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)臂組成，轉(zhuǎn)臂上裝設(shè)有可前后移動(dòng)的液壓鑿巖機(jī)，開鐵口最大深度3500mm，轉(zhuǎn)臂回轉(zhuǎn)角度150°，轉(zhuǎn)臂回轉(zhuǎn)半徑3740mm。 

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及報(bào)告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

7月9日8時(shí)30分，煉鐵廠3#高爐因西大溝進(jìn)行例行維修，東側(cè)平臺(tái)單邊出鐵（維修時(shí)間持續(xù)至7月10日21時(shí)50分）。

7月9日23時(shí)50分，煉鐵廠二車間爐前班3#高爐乙班接班，接班后，乙班于7月10日1時(shí)15分至2時(shí)57分、3時(shí)47分至5時(shí)35分、5時(shí)52分至7時(shí)20分，分別從3#高爐東側(cè)出鐵平臺(tái)完成了3爐出鐵任務(wù)。

乙班第3爐出鐵結(jié)束后，液壓炮操作手曾德發(fā)隨即操作液壓炮移動(dòng)至出鐵口處進(jìn)行封堵，7時(shí)28分封堵工作完成，曾德發(fā)操作液壓炮退回至設(shè)備檢修位置，渣溝工王堅(jiān)、廖昌威到3#高爐東出鐵口大溝南側(cè)，王堅(jiān)負(fù)責(zé)清理液壓炮炮嘴，廖昌威負(fù)責(zé)填裝炮泥，小班長(zhǎng)何浩帶領(lǐng)班組人員鐵口工譚文廣、朱傳明在3#高爐東出鐵口大溝北側(cè)進(jìn)行出第4爐鐵水前的準(zhǔn)備工作。7時(shí)29分何浩未做出移動(dòng)開口機(jī)的指令，但看到開口機(jī)從原位移動(dòng)至大溝位置，此時(shí)朱傳明正在出鐵口前進(jìn)行鋪黃沙作業(yè)，何浩立即向曾德發(fā)作出停止操作開口機(jī)的手勢(shì)，開口機(jī)退回原位。7時(shí)29分30秒，液壓炮操作工曾德發(fā)在未得到小班長(zhǎng)何浩指令的情況下，轉(zhuǎn)動(dòng)開口機(jī)轉(zhuǎn)臂，導(dǎo)致開口機(jī)突然橫向移動(dòng)，開口機(jī)的轉(zhuǎn)臂撞到了準(zhǔn)備去清理液壓炮炮嘴的王堅(jiān)，導(dǎo)致其墜入大溝內(nèi)。  

（二）事故救援情況

王堅(jiān)墜入大溝后，全身瞬間起火，何浩和正在作業(yè)區(qū)域附近的副工長(zhǎng)鄔林迅速?zèng)_向王堅(jiān)處，準(zhǔn)備施救，因起火溫度過高，無法接近，就返回跑到鐵口前面找鐵鉤。

7時(shí)33分，何浩、爐前班副班長(zhǎng)鄧實(shí)權(quán)和朱傳明三人合力將王堅(jiān)用鉤子從大溝中拉出，發(fā)現(xiàn)其全身燒焦死亡。                                       

（三）事故報(bào)告情況

7月10日8時(shí)15分、8時(shí)20分，九江萍鋼公司分別向湖口縣應(yīng)急管理局、九江市應(yīng)急管理局電話報(bào)告了事故情況。

三、人員傷亡、善后處理及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

王堅(jiān)，男，32歲，江西萍鄉(xiāng)人，2010年8月進(jìn)入九江萍鋼公司高爐二車間，任爐前工。

（二）善后處理情況

2019年7月13日，九江萍鋼公司與死者王堅(jiān)家屬調(diào)解后達(dá)成協(xié)議，并簽訂了調(diào)解協(xié)議書。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失 

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為 120萬元。 

   （一）直接原因

爐前工王堅(jiān)在煉鐵廠3#高爐東側(cè)出鐵平臺(tái)開口機(jī)、液壓炮聲光報(bào)警未解除，開口機(jī)吊臂抬起未停止運(yùn)行的情況下，違規(guī)進(jìn)入設(shè)備工作區(qū)域內(nèi)清理液壓炮炮頭結(jié)焦部分[③]。液壓炮操作工曾德發(fā)在未得到指揮人員（小班長(zhǎng)何浩）指令的情況下，轉(zhuǎn)動(dòng)開口機(jī)轉(zhuǎn)臂，且在接到指揮人員停止運(yùn)行開口機(jī)的指令后，未及時(shí)切斷設(shè)備電源[④]，仍在繼續(xù)操作，導(dǎo)致開口機(jī)的轉(zhuǎn)臂移動(dòng)將王堅(jiān)撞倒，致使其墜入大溝內(nèi)全身瞬間起火。

1.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。（1）小班長(zhǎng)何浩沒有對(duì)王堅(jiān)、廖昌威在警報(bào)聲未解除的情況下進(jìn)入泥炮、開口機(jī)工作范圍的違規(guī)行為及時(shí)糾正和制止。（2）小班長(zhǎng)何浩沒有對(duì)液壓炮操作工曾德發(fā)不按要求進(jìn)行設(shè)備能源鎖定的行為及時(shí)糾正和制止。

2.風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。（1）對(duì)交叉作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。事故當(dāng)天，3#高爐為單邊出鐵，出鐵間隔的準(zhǔn)備時(shí)間由原來的80-120分鐘，縮短至35分鐘內(nèi)，現(xiàn)場(chǎng)人員清理鐵口、渣溝、炮口，填裝炮泥等準(zhǔn)備工作和開鐵口工作交叉進(jìn)行。企業(yè)未對(duì)單邊出鐵時(shí)間、空間交叉作業(yè)，以及工作負(fù)荷加大所造成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分識(shí)別并實(shí)施有效管控。（2）對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。煉鐵廠及高爐二車間未對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備可能對(duì)其工作范圍內(nèi)人員造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，明確相應(yīng)的管控措施。（3）對(duì)設(shè)備操作的風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。液壓炮操作工操作設(shè)備時(shí)存在視覺盲區(qū)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備工作區(qū)域內(nèi)人員并采取相應(yīng)的安全措施。企業(yè)未針對(duì)操作視覺盲區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的安全管控措施。（4）對(duì)高溫熔融金屬的風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。企業(yè)未對(duì)3#高爐出鐵平臺(tái)存在高溫熔融金屬的區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)并采取相應(yīng)的警示、隔離等管控措施。

3.作業(yè)制度不完善。按照煉鐵廠制定的二車間爐前工工序安全作業(yè)指導(dǎo)書，由液壓炮操作工對(duì)設(shè)備進(jìn)行能源鎖定后再進(jìn)行清理液壓炮口、裝填液壓炮泥工作，但實(shí)際作業(yè)過程中，清理液壓炮口和裝填液壓炮泥工作已改為由清理渣溝的爐前工完成，液壓炮操作工仍在液壓站進(jìn)行操作，作業(yè)指導(dǎo)書未及時(shí)進(jìn)行修訂，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設(shè)備能源鎖定出現(xiàn)失管，并產(chǎn)生交叉作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。（1）班組安全教育流于形式，班組安全學(xué)習(xí)記錄上多次出現(xiàn)同一名字不同筆跡的情況。（2）安全教育培訓(xùn)缺乏有效性和針對(duì)性，員工安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)程序不熟悉，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危害因素、管控措施、應(yīng)急處置措施不熟悉。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，事故調(diào)查組認(rèn)為“7·10”灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.王堅(jiān)，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間3#爐爐前工，負(fù)責(zé)渣溝清理、清理液壓炮炮頭工作。爐前工王堅(jiān)在煉鐵廠3#高爐東側(cè)出鐵平臺(tái)開口機(jī)、液壓炮聲光報(bào)警未解除，開口機(jī)吊臂抬起未停止運(yùn)行的情況下，違規(guī)進(jìn)入設(shè)備工作區(qū)域內(nèi)清理液壓炮炮頭結(jié)焦部分，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.曾德發(fā)，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間3#爐液壓站操作工，負(fù)責(zé)操作液壓炮和開口機(jī)。在未得到指揮人員指令的情況下，轉(zhuǎn)動(dòng)開口機(jī)轉(zhuǎn)臂，且在接到指揮人員停止運(yùn)行開口機(jī)的指令后，未對(duì)設(shè)備進(jìn)行安全鎖定，轉(zhuǎn)動(dòng)開口機(jī)轉(zhuǎn)臂，導(dǎo)致開口機(jī)的轉(zhuǎn)臂在移動(dòng)過程中，將王堅(jiān)撞倒，致使其墜入大溝內(nèi)全身瞬間起火死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《刑法》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》和《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》的有關(guān)規(guī)定，其涉嫌構(gòu)成犯罪，建議移送公安部門立案?jìng)刹臁?/span>

3.何浩，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間3#高爐爐前班乙班小班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)出鐵口現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)工作。對(duì)王堅(jiān)、廖昌威在警報(bào)聲未解除的情況下，進(jìn)入泥炮、開口機(jī)工作范圍的違規(guī)行為，對(duì)液壓炮操作工曾德發(fā)未按要求進(jìn)行設(shè)備安全鎖定的行為，及時(shí)糾正和制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[⑤]規(guī)定予以處罰。

4.鄧世權(quán)，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間爐前班副班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)3#高爐出鐵工作。未督促何浩在單邊出鐵交叉作業(yè)中嚴(yán)格按照作業(yè)程序?qū)嵤┳鳂I(yè)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)員工違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

5孫太財(cái)，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間爐前班班長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)爐前班相關(guān)工作。在組織開展班組安全教育時(shí)流于形式，班組安全學(xué)習(xí)記錄上多次出現(xiàn)同一名字不同筆跡的情況；對(duì)單邊出鐵時(shí)交叉作業(yè)中員工違規(guī)作業(yè)行為缺乏有效管控，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

6.王曉霞，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間安全員。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)單邊出鐵時(shí)交叉作業(yè)中員工違規(guī)作業(yè)行為；安全教育培訓(xùn)工作檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)班組安全教育流于形式，班組安全學(xué)習(xí)記錄上多次出現(xiàn)同一名字不同筆跡的情況；未及時(shí)組織修訂作業(yè)制度，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設(shè)備安全鎖定出現(xiàn)失管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

7.張強(qiáng)，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間車間主任。未及時(shí)組織修訂作業(yè)制度，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設(shè)備安全鎖定出現(xiàn)失管；對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備工作范圍內(nèi)嚴(yán)禁站人、單邊出鐵造成出鐵前準(zhǔn)備工作負(fù)荷增大、液壓炮操作工操作設(shè)備時(shí)存在視覺盲區(qū)等現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)未采取行之有效風(fēng)險(xiǎn)管控措施；督促、檢查安全教育培訓(xùn)工作不力，導(dǎo)致班組安全教育流于形式，班組安全學(xué)習(xí)記錄上多次出現(xiàn)同一名字不同筆跡的情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

8.林桂生，男，九江萍鋼公司煉鐵廠安環(huán)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煉鐵廠生產(chǎn)安全管理工作。組織開展安全教育培訓(xùn)缺乏有效性和針對(duì)性，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危害因素、管控措施、應(yīng)急處置措施不熟悉；未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)際作業(yè)工序及時(shí)組織修訂、完善分廠級(jí)、車間級(jí)各項(xiàng)作業(yè)制度，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

9.劉金輝，男，九江萍鋼公司煉鐵廠副廠長(zhǎng)，分管安全工作。對(duì)煉鐵廠高爐爐前單邊出鐵作業(yè)規(guī)定不完善，清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設(shè)備安全鎖定執(zhí)行不到位等問題督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

10.徐偉，男，九江萍鋼公司副總經(jīng)理兼煉鐵廠廠長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)煉鐵廠安全生產(chǎn)工作。對(duì)煉鐵廠存在作業(yè)制度不完善、安全鎖定管控不到位、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位、風(fēng)險(xiǎn)管控不到位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

11.葉萍，男，九江萍鋼公司安環(huán)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度、組織、指導(dǎo)安全教育培訓(xùn)、安全檢查等安全管理工作。對(duì)煉鐵廠安全生產(chǎn)檢查督促不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

12.饒東云，男，九江萍鋼公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)煉鐵廠存在作業(yè)制度不完善、安全鎖定管控不到位、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位、風(fēng)險(xiǎn)管控不到位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題失察，未能認(rèn)真履行本職崗位安全職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)[⑥]規(guī)定予以處罰。

九江萍鋼公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未定期組織修訂、完善相關(guān)作業(yè)制度；開展安全檢查不力、安全鎖定管控不到位、對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未能及時(shí)制止、糾正3#高爐在單邊出鐵時(shí)員工違章作業(yè)行為；風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)未明確相關(guān)的管控措施；組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，缺乏針對(duì)性，致使員工安全意識(shí)淡薄，缺乏對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)；導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故的主體責(zé)任單位。建議由九江市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定[⑦]予以處罰。

湖口縣應(yīng)急管理部門及園區(qū)雖然按照計(jì)劃對(duì)企業(yè)開展了執(zhí)法檢查也下達(dá)了執(zhí)法文書，但還需在務(wù)實(shí)工作作風(fēng)、提升監(jiān)管實(shí)效上狠下功夫。要結(jié)合近年來市政府關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作的具體部署，做實(shí)屬地、部門風(fēng)險(xiǎn)管控“五問”假設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)“六抓六促、十查十核”常態(tài)化機(jī)制和檢查督查“學(xué)懂、看實(shí)、查準(zhǔn)、說透、妥處”十字要求，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，下大力氣提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效防范和遏制事故發(fā)生。

六、事故防范和整改措施建議

（一）提高認(rèn)識(shí)，樹牢“生命至上、安全第一”的思想

1.進(jìn)一步理清安全與效益的關(guān)系。本次事故、2017年“9.29”坍塌事故、2019年“4.23”中毒窒息事故都存在一個(gè)共性問題就是“搶”。搶進(jìn)度、搶產(chǎn)量反映出企業(yè)“重效益、輕安全”的思想不同程度存在。企業(yè)要結(jié)合近年來三起亡人事故深刻反思，結(jié)合安全生產(chǎn)實(shí)際需要完善績(jī)效考核制度，在企業(yè)內(nèi)樹立起正確的安全發(fā)展導(dǎo)向。

2.進(jìn)一步梳理安全管理的阻滯點(diǎn)。九江萍鋼公司自2017年“9.29”坍塌事故以來兩年不到的時(shí)間內(nèi)發(fā)生三起亡人事故，事故教育不可謂不深刻、事故處罰不可謂不嚴(yán)厲、企業(yè)負(fù)責(zé)人事故后表態(tài)不可謂不堅(jiān)決，然而事故頻發(fā)的勢(shì)頭依然無法得到有效遏制，暴露出企業(yè)安全管理存在明顯的阻滯點(diǎn)。企業(yè)安全管理的高層宏觀部署、中層傳導(dǎo)和基層具體落實(shí)之間都或多或少的存在問題，例如公司層面制定了“能源鎖定”制度，但煉鐵廠高爐二車間爐前班僅給液壓站操作工配了鎖，人員進(jìn)入運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備范圍時(shí)，液壓站操作工仍在操作設(shè)備，“能源鎖定”形同虛設(shè)。企業(yè)要以開展“百日整治七大行動(dòng)”（安全生產(chǎn)大反思、安全教育大宣講、安全風(fēng)險(xiǎn)大辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)管控大討論大落實(shí)、事故隱患大排查大整改、安全機(jī)制大完善、安全生產(chǎn)大競(jìng)賽）為契機(jī)，對(duì)安全管理的阻滯點(diǎn)進(jìn)行全面梳理，確保安全管理做到上傳下達(dá)、令行禁止。

3.進(jìn)一步前移事故預(yù)防的關(guān)口。企業(yè)在事故善后處理、事故人員處理上力度很大，但在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、工藝控制和管理等環(huán)節(jié)的本質(zhì)安全上仍有較多不足。例如事故區(qū)域人員作業(yè)環(huán)境相對(duì)簡(jiǎn)陋、作業(yè)方式機(jī)械化程度不高，人員作業(yè)過程與各類危險(xiǎn)源近距離接觸，防護(hù)措施有限。企業(yè)應(yīng)進(jìn)一步加大安全投入和科技支撐，著力提升本質(zhì)安全，實(shí)現(xiàn)事故預(yù)防的關(guān)口前移。   

    （二）突出重點(diǎn)，全面強(qiáng)化主體責(zé)任落實(shí)

    1.壓實(shí)責(zé)任。本次事故暴露出企業(yè)安全責(zé)任落實(shí)的主要問題在組織機(jī)構(gòu)和人員兩個(gè)方面。（1）組織機(jī)構(gòu)過于龐雜，安全管理責(zé)任交叉重疊、不夠明確，誰都可以管，結(jié)果是誰都管不好、管不到位。企業(yè)應(yīng)根據(jù)工作實(shí)際，進(jìn)一步優(yōu)化組織機(jī)構(gòu)，厘清相應(yīng)的安全責(zé)任，縮短安全生產(chǎn)工作上傳下達(dá)的距離，實(shí)現(xiàn)安全的扁平化管理。（2）安全管理人員能力要與崗位要求相適應(yīng)，要熟悉安全法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，要掌握現(xiàn)場(chǎng)工藝、現(xiàn)場(chǎng)操作、現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容，如不符合及時(shí)進(jìn)行換崗。

2.完善制度。（1）企業(yè)應(yīng)加大對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的識(shí)別力度，及時(shí)修訂完善相關(guān)制度和操作規(guī)程。（2）企業(yè)應(yīng)建立上下統(tǒng)一的制度體系，絕不能公司的制度到了基層車間沒了下文，也不能車間的制度自搞一套與公司的制度相抵觸。（3）企業(yè)應(yīng)規(guī)范制度的發(fā)布、修訂和作廢程序，本次事故調(diào)查中，針對(duì)同一名稱的制度，企業(yè)人員提供篇幅、內(nèi)容不一的兩個(gè)版本，且均看不到發(fā)文編號(hào)和發(fā)布日期。（4）企業(yè)應(yīng)強(qiáng)化制度的培訓(xùn)，事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)企業(yè)班組的制度培訓(xùn)以口頭傳達(dá)的方式進(jìn)行，現(xiàn)場(chǎng)沒有一份紙質(zhì)文件。

3.強(qiáng)化預(yù)防。（1）企業(yè)要組織安全、生產(chǎn)、工藝、設(shè)備等部門及各車間班組，嚴(yán)格對(duì)標(biāo)對(duì)表，全面準(zhǔn)確辨識(shí)各區(qū)域、各崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)，建立“一圖、一牌、三清單”（即繪制安全風(fēng)險(xiǎn)“紅橙黃藍(lán)”四色分布圖，根據(jù)四色圖對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)制作告知牌和風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任清單、風(fēng)險(xiǎn)管控措施清單、應(yīng)急處置措施清單），實(shí)現(xiàn)有效管控，同時(shí)對(duì)員工進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高員工風(fēng)險(xiǎn)管控能力和水平。（2）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)常態(tài)化，通過制度使公司上下每一位員工積極參與崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，通過自下而上、全員參與，從原材料、設(shè)備設(shè)施、能量釋放、人的行為等方面辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)。（3）針對(duì)高爐單邊出鐵造成出鐵前準(zhǔn)備工作負(fù)荷增大的風(fēng)險(xiǎn)，要從作業(yè)指導(dǎo)書、工作日志的操作方針對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)提出明確的管控措施。（4）針對(duì)液壓炮操作工操作設(shè)備時(shí)存在視覺盲區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)，要從設(shè)備、設(shè)施本質(zhì)安全上徹底解決該風(fēng)險(xiǎn)。

4.加強(qiáng)培訓(xùn)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全培訓(xùn)存在人員代簽的現(xiàn)象。企業(yè)要高度重視安全教育培訓(xùn)的重要性，要針對(duì)各工藝、各崗位、各操作開展有針對(duì)性、實(shí)用性的安全教育培訓(xùn)，定期開展考核評(píng)比，確保安全教育培訓(xùn)人人過關(guān)、崗位必備的安全技能知識(shí)人人掌握。

 （三）加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)法，切實(shí)履行屬地、部門安全監(jiān)管職責(zé)。