張家界市慈利縣“10·25”較大事故

調(diào)查處理情況

2019年10月25日，慈利縣緣佳建材有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱緣佳公司）新建除雜提質(zhì)生產(chǎn)線在設(shè)備安裝過程中，安裝設(shè)備的鋼構(gòu)平臺(tái)坍塌，汽車起重機(jī)吊鉤與被吊物之間的鋼絲繩吊索崩斷，造成4人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1150萬元。事故發(fā)生后，張家界市人民政府依法組織對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。

一、事故發(fā)生經(jīng)過

根據(jù)緣佳公司法人代表張?zhí)鞈c和常德市鑫源機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱鑫源公司）法人代表周茂源口頭協(xié)議，緣佳公司將公司生產(chǎn)線的除鐵設(shè)施、設(shè)備安裝業(yè)務(wù)發(fā)包給鑫源公司組織實(shí)施，并聯(lián)系桃源縣漆河海哥工程機(jī)械租賃服務(wù)部（以下簡(jiǎn)稱海哥服務(wù)部）安排人員組織吊裝設(shè)備。鑫源公司周茂源安排該公司員工翦英標(biāo)組織人員進(jìn)行安裝。

10月25日9時(shí)左右，翦英標(biāo)帶領(lǐng)公司官昌華、童斌、黃大進(jìn)、彭超杰、陳占軍5名員工來到緣佳公司進(jìn)行設(shè)備安裝，設(shè)備供應(yīng)公司江西省贛州金環(huán)磁選設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱金環(huán)公司）設(shè)備安裝技術(shù)服務(wù)人員王強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。海哥服務(wù)部聯(lián)系的吊車司機(jī)胡平帶領(lǐng)信號(hào)工李杰進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備吊裝。張?zhí)鞈c在現(xiàn)場(chǎng)督促安裝進(jìn)程。

17時(shí)前完成了磁選機(jī)下半部分的安裝，17時(shí)過后，開始吊裝磁選機(jī)的轉(zhuǎn)環(huán)組件，由于轉(zhuǎn)環(huán)與磁軛的間隙只有2mm～4mm，對(duì)接精度高，作業(yè)難度大，加之轉(zhuǎn)環(huán)組件重量大，用鋼絲繩葫蘆輔助對(duì)位未成功，后用汽車起重機(jī)反復(fù)多次起升拉出轉(zhuǎn)環(huán)組件，調(diào)整轉(zhuǎn)環(huán)組件入槽孔位，持續(xù)到17時(shí)58分左右才完成轉(zhuǎn)環(huán)組件與磁軛的對(duì)位，當(dāng)轉(zhuǎn)環(huán)組件剛擱置在基座上時(shí)，平臺(tái)坍塌，索具崩斷，在鋼構(gòu)平臺(tái)上作業(yè)的9人從平臺(tái)墜落，其中4人死亡，4人受傷，1人安全逃生。

二、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定，承擔(dān)作業(yè)的鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)承載力不滿足承載磁選機(jī)荷載要求。主要原因是鋼柱的長(zhǎng)細(xì)比、鋼梁的應(yīng)力比超出限值要求；其次是該鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)梁柱構(gòu)件連接處、肋板與構(gòu)件連接處的焊縫存在不同程度氣孔、夾渣、未焊透、咬邊等外觀缺陷，焊縫質(zhì)量等級(jí)達(dá)不到二級(jí)要求。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，安裝磁選機(jī)的鋼構(gòu)平臺(tái)承載能力不滿足承載安全要求，導(dǎo)致平臺(tái)坍塌，并致索具在拉、剪雙重應(yīng)力的作用下崩斷，引起鋼構(gòu)平臺(tái)上作業(yè)人員高處墜落是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.緣佳公司安全管理制度不健全，未建立對(duì)外租賃承包管理制度、技術(shù)審批制度、安全檢查制度、隱患排查治理制度、安全教育培訓(xùn)制度等。未對(duì)承攬?jiān)O(shè)計(jì)、施工單位的資質(zhì)進(jìn)行審查，將鋼構(gòu)建筑工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位進(jìn)行設(shè)計(jì)、施工；未對(duì)施工人員的操作資格進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)電焊工無證作業(yè)。鋼構(gòu)制作、安裝完工后，未組織單項(xiàng)工程驗(yàn)收，在未確認(rèn)焊縫質(zhì)量安全、鋼平臺(tái)承載能力的前提下直接進(jìn)行設(shè)備安裝。

2.鑫源公司無建筑工程設(shè)計(jì)資質(zhì)，無建筑工程施工資質(zhì)；承擔(dān)設(shè)計(jì)周茂源無專業(yè)的技術(shù)職稱證書，該設(shè)計(jì)只有草圖，無正規(guī)設(shè)計(jì)。制作鋼構(gòu)時(shí)，僅有一張周茂源繪制的標(biāo)有外形基本尺寸的設(shè)計(jì)圖紙和一張無設(shè)計(jì)計(jì)算依據(jù)的材料采購計(jì)劃單，該圖紙無審核，無技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字；無結(jié)構(gòu)強(qiáng)度設(shè)計(jì)驗(yàn)算書，無節(jié)點(diǎn)構(gòu)造及連接詳圖，無焊接工藝及焊縫等級(jí)要求。未編制鋼構(gòu)制作安裝施工方案和安全技術(shù)措施。無鋼構(gòu)施工技術(shù)交底記錄、焊縫現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄。企業(yè)安全管理人員、質(zhì)量管理人員未取得相應(yīng)的安全管理資格證。從事該工程焊接作業(yè)的人員無電焊作業(yè)安全操作資格證。

3.慈利縣廣福橋鎮(zhèn)雙獅村沒有認(rèn)真落實(shí)慈利縣委縣政府關(guān)于抓好城鄉(xiāng)控違拆違工作的要求，對(duì)本村日常巡查工作不力，沒有發(fā)現(xiàn)和制止緣佳公司非法違法建設(shè)問題。

4.慈利縣廣福橋鎮(zhèn)黨委政府沒有結(jié)合本鎮(zhèn)實(shí)際制定有針對(duì)性和可操作性的工作方案。如《2019年廣福橋鎮(zhèn)安全監(jiān)管“強(qiáng)執(zhí)法防事故”行動(dòng)方案》要求沒有執(zhí)法權(quán)的各村（社區(qū)）結(jié)合實(shí)際科學(xué)合理編制年度安全監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃，確定“雙隨機(jī)、一公開”執(zhí)法對(duì)象。對(duì)轄區(qū)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為監(jiān)管不力，沒有發(fā)現(xiàn)和制止緣佳公司在未取得建設(shè)工程規(guī)劃許可的情況下就開工搞建設(shè)的違法違規(guī)行為，沒有向慈利縣政府及有關(guān)部門報(bào)告。鎮(zhèn)班子成員帶隊(duì)檢查普遍存在陪同人員無簽字、違法事實(shí)描述不清、跟蹤督促整改不明等情況，隱患排查整改沒有形成閉環(huán)。日常監(jiān)管執(zhí)法存在執(zhí)法主體不合法、執(zhí)法程序不合法、違法事實(shí)描述不清、告知事項(xiàng)不到位、整改復(fù)查不規(guī)范等問題。

5.慈利縣應(yīng)急管理局未按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》，對(duì)行業(yè)領(lǐng)域事故隱患組織排查核實(shí)。

6.慈利縣自然資源局未按照湖南省實(shí)施《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》辦法第四十七條和慈辦發(fā)〔2016〕13號(hào)文件的規(guī)定，依法對(duì)緣佳公司未取得建設(shè)工程規(guī)劃許可的行為進(jìn)行查處。

7.慈利縣科技和工業(yè)信息化局沒有按照張家界市《2019年度安全監(jiān)管“強(qiáng)執(zhí)法防事故”行動(dòng)實(shí)施方案》扎實(shí)開展“大排查、大管控、大整治”行動(dòng)和落實(shí)“四個(gè)一律”的工作要求，對(duì)緣佳公司進(jìn)行執(zhí)法檢查。

8.慈利縣委縣政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制推動(dòng)不力。對(duì)全縣安全隱患排查治理不深入、不扎實(shí)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的排查、摸底工作不徹底、不全面，監(jiān)管工作存在盲區(qū)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任追究情況

分別將緣佳公司主要負(fù)責(zé)人張?zhí)鞈c、鑫源公司主要負(fù)責(zé)人周茂源、鑫源公司施工帶班負(fù)責(zé)人翦英標(biāo)移送司法機(jī)關(guān)立案查處。由應(yīng)急管理部門分別對(duì)緣佳公司、鑫源公司進(jìn)行立案查處。

分別給予慈利縣應(yīng)急管理局黨組書記吳若文、慈利縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)朱良文誡勉談話。分別給予慈利縣應(yīng)急管理局總工程師于濤、慈利縣應(yīng)急管理局非煤工貿(mào)股股長(zhǎng)彭誠(chéng)勇黨內(nèi)警告處分。分別給予慈利縣自然資源局分管副局長(zhǎng)孫培忠、慈利縣自然資源局和執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)鄧志宏通報(bào)批評(píng)。給予慈利縣自然資源局分管規(guī)劃執(zhí)法監(jiān)察副大隊(duì)長(zhǎng)舒兆佑誡勉談話。分別給予廣福橋鎮(zhèn)黨委書記向國(guó)吾、廣福橋鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)宋世、廣福橋鎮(zhèn)紀(jì)委書記周慧玲黨內(nèi)警告處分。給予三合鎮(zhèn)紀(jì)委書記（原廣福橋鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)）陳托黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。分別給予廣福橋鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)陽丹、廣福橋鎮(zhèn)綜治辦主任、安監(jiān)站站長(zhǎng)、國(guó)土和規(guī)劃建設(shè)環(huán)保站專干、信訪專干、武裝專干張楊黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政免職處分。給予廣福橋鎮(zhèn)雙獅村村支部書記趙國(guó)泉黨內(nèi)警告處分。

慈利縣委縣政府向市委市政府做出書面檢查，在全市對(duì)慈利縣委縣政府進(jìn)行通報(bào)。在全市對(duì)慈利縣科技和工業(yè)信息化局、廣福橋鎮(zhèn)黨委政府進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

四、事故防范和整改措施建議

1.新改擴(kuò)工程建設(shè)單位應(yīng)嚴(yán)格遵守《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，施工前必須先委托具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)要求的單位進(jìn)行設(shè)計(jì)。房屋、鋼構(gòu)等建筑物完工后應(yīng)按規(guī)定要求進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后才能投入使用、安裝設(shè)備。承攬建筑工程設(shè)計(jì)的單位必須具有國(guó)家規(guī)定的資質(zhì)，不得違法違規(guī)承攬建筑工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)。承攬建筑工程施工的單位必須具有國(guó)家規(guī)定的資質(zhì)，并按《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》要求組織施工，要嚴(yán)格落實(shí)安全檢查、隱患排查、質(zhì)量管控、安全培訓(xùn)教育等制度。

2.地方相關(guān)監(jiān)管部門要將管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的要求落到實(shí)處，加大監(jiān)管執(zhí)法力度。加大對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位管理人員的培訓(xùn)，指導(dǎo)督促企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任。應(yīng)急管理部門要加強(qiáng)對(duì)工貿(mào)規(guī)模企業(yè)、安全風(fēng)險(xiǎn)較大企業(yè)工業(yè)生產(chǎn)線施工、驗(yàn)收、使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管。住建部門要加大對(duì)規(guī)模企業(yè)、安全風(fēng)險(xiǎn)較大企業(yè)施工、驗(yàn)收、使用的監(jiān)管。

3.地方黨委政府要督促同級(jí)部門和下級(jí)政府落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。要將具有一定安全生產(chǎn)管理工作經(jīng)驗(yàn)的同志充實(shí)到安全管理隊(duì)伍中來。加強(qiáng)對(duì)委托執(zhí)法工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府依法履行安全管理的能力?？h政府要將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、新改擴(kuò)建工程的安全管理職責(zé)及時(shí)分解，明確到各個(gè)部門。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要加強(qiáng)對(duì)規(guī)模以下企業(yè)和小微企業(yè)建設(shè)工程的檢查和查處，無權(quán)處理的要及時(shí)向縣有關(guān)部門報(bào)告。村支兩委要配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府督促企業(yè)進(jìn)行隱患整改。