2019年8月14日11時許，在朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)朝陽循環(huán)經濟產業(yè)園北京高安屯垃圾焚燒有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡2人受傷，直接經濟損失約220萬元(含賠付死者家屬150萬元）。

接事故報告后，區(qū)應急局、市公安局朝陽分局等有關部門領導立即趕赴現(xiàn)場，組織指導善后工作。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和朝陽區(qū)政府的授權，區(qū)應急局、市公安局朝陽分局、區(qū)總工會、區(qū)司法局、區(qū)人力社保局、區(qū)城管委等部門組成生產安全事故調查組，按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，全面開展事故的調查處理工作。

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

北京高安屯垃圾焚燒有限公司，注冊住所為北京市朝陽區(qū)高安屯北街2號院502號樓，注冊資本人民幣27400萬元，公司總經理王炳勝，公司類型為有限責任公司，經營范圍：應用焚燒垃圾產生的熱能生產、供應電能；建設、經營、管理、維護垃圾處理設施。

(二)事故現(xiàn)場基本情況

北京高安屯垃圾焚燒有限公司廠區(qū)位于北京市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)朝陽循環(huán)經濟產業(yè)園內，占地面積46667平方米。垃圾處理主要工藝包括垃圾進廠貯存系統(tǒng)、垃圾焚燒及煙氣處理系統(tǒng)、余熱回收發(fā)電系統(tǒng)和滲瀝液處理系統(tǒng)。事發(fā)地點位于廠區(qū)東側滲濾液處理系統(tǒng)的西管廊，該管廊為地下結構，長、寬、高分別為（44.8×3.0×3.35）米，管廊的南北兩端設有出入口。

管廊內安裝5臺離心通風機（以下簡稱風機），作用是將滲濾液在預沉池、水解酸化池、調節(jié)池進行預處理過程中產生的臭氣（主要成分為揮發(fā)性脂肪酸、醇類、乳酸、氨、二氧化碳、硫化氫等；因滲濾液的來源、數(shù)量、天氣等原因導致所產生氣體數(shù)量不固定）抽排至焚燒爐。其中，1#、2#風機為調節(jié)池抽氣；3#、4#風機為預沉池和水解酸化池抽氣；5#風機為管廊內抽氣。5臺風機排風管道并聯(lián)安裝在主排風管道上（壓力0.7-1.3kPa之間）。風機24小時運行，把預處理系統(tǒng)產生的臭氣通過主排風管道匯集后排至焚燒爐焚燒。（見下方風機安裝示意圖）

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2019年8月14日10時30分，北京高安屯垃圾焚燒有限公司電氣專業(yè)值班人員，在滲濾液處理系統(tǒng)西管廊進行日常巡檢時發(fā)現(xiàn)1#風機進風口連接軟管（PVC材質，直徑310mm，長度450mm）破裂，隨即向當班值長報告，值長通知滲濾液系統(tǒng)值班人員到現(xiàn)場核查。

10時38分，滲濾液主控室值班員劉慧超使用對講機通知當班值班員韓志英核查情況，韓志英接到通知后第一次進入西管廊。

10時43分，韓志英從西管廊返回地面，到滲濾液處理系統(tǒng)東側風機控制柜處關停1#風機，后第二次進入西管廊。

10時46分，韓志英再次返回地面，到滲瀝液檢修間取“禁止操作牌”警示牌和關閉閥門的扳手。

10時58分，韓志英攜帶警示牌和扳手第三次進入西管廊，在關閉1#風機進風口閥門過程中暈倒。

（二）應急救援情況

11時18分，滲濾液主控室人員用對講機多次呼叫韓志英無應答，感覺情況異常后安排劉慧超等兩人到西管廊查看情況。兩人到達西管廊南側入口扶梯處發(fā)現(xiàn)韓志英暈倒在1#風機出風管道與西墻壁之間，距離扶梯最下方臺階約3米處。兩人立即返回地面查看風機控制柜狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)1#風機處于關停狀態(tài)，2#、3#、4#、5#風機處于正常運行狀態(tài)。劉慧超第一時間將2#、3#、4#、5#風機關停，并將情況報告給生產技術部經理鄧衛(wèi)星。

11時21分，鄧衛(wèi)星到達事發(fā)現(xiàn)場，命令現(xiàn)場人員去取正壓式呼吸器，并通知當班值長組織救援。在等待救援過程中，劉慧超見情況緊急，進入西管廊營救韓志英。鄧衛(wèi)星發(fā)現(xiàn)劉慧超進入西管廊后，立即站在出入口扶梯臺階上勸返劉慧超。劉慧超將韓志英營救至扶梯下方臺階處暈倒，鄧衛(wèi)星站在扶梯上營救劉慧超時也暈倒。

11時25分，當班值長組織人員到達事發(fā)現(xiàn)場，并佩戴正壓式呼吸器進入西管廊，劉慧超、鄧衛(wèi)星、韓志英三人相繼被救出。劉慧超、鄧衛(wèi)星經過心肺復蘇很快恢復自主呼吸和意識，韓志英無反應，現(xiàn)場人員撥打“120”急救電話和“110”報警電話。

11時45分，“120”急救車到達事發(fā)現(xiàn)場，將三人送至首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院搶救，韓志英經搶救無效死亡。劉慧超、鄧衛(wèi)星經治療后于8月30日出院。

（三）傷亡人員情況

1.韓志英（男，31歲，河北人），系北京高安屯垃圾焚燒有限公司滲濾液專業(yè)值班員，事故中死亡。經北京市公安司法鑒定中心鑒定，韓志英符合硫化氫中毒死亡。（鑒定書編號：2019BL0101）

2.劉慧超（男，30歲，河北人），系北京高安屯垃圾焚燒有限公司滲濾液專業(yè)值班員，事故中受傷。經首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院診斷為：“窒息性氣體中毒、硫化氫中毒、心肌損害、肺部感染”。（病案號：1678924）

3.鄧衛(wèi)星（男，47歲，江蘇人），系北京高安屯垃圾焚燒有限公司生產技術部經理，事故中受傷。經首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院診斷為：“窒息性氣體中毒、硫化氫中毒、心肌損害、肺部感染”。（病案號：1678925）

三、事故原因及性質

調查組依法對事故現(xiàn)場進行了勘查，提取了相關物證和書證，對事故相關人員進行了調查詢問，并委托北京市公安司法鑒定中心對韓志英進行死因鑒定，委托北京市理化分析測試中心開展技術鑒定工作。

經北京市理化分析測試中心對事發(fā)管廊內風機試驗表明，在1#、2#、3#、4#、5#風機正常運行情況下，由于1#風機在運轉時產生離心力，進風管道為負壓，進風口連接軟管破裂后，管道內的氣體不會泄漏，只會將管廊的氣體由破裂口吸入到1#風機進風管內；在關停1#風機，2#、3#、4#、5#風機正常運行情況下，1#風機管道失壓，其他管道內的氣體開始通過1#風機進風口連接軟管破裂處泄漏。經檢測，管廊內的硫化氫氣體最高含量為261mg/m3。（詳見北京市理化分析測試中心勘查報告和檢驗檢測報告）

（一）直接原因

韓志英違章作業(yè)、救援人員盲目施救，是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。

事發(fā)前，韓志英進入西管廊確認1#風機進風口連接軟管破裂后，擅自操作，且在處置過程中操作錯誤。違反了北京高安屯垃圾焚燒有限公司制定的《滲濾液運行規(guī)程》第九章日常運行注意事項：“滲濾液值班員發(fā)現(xiàn)設備異常后，需立即上報當班值長，由值長安排檢修人員辦理工作票后進行處置”和風機停止步驟：“關閉風機入口閥門→關閉風機出口閥門→停止風機運行”的規(guī)定，屬違章作業(yè)。

韓志英在未關閉1#風機進風口和出風口閥門的情況下，直接停運1#風機，造成1#風機管道失壓，導致并聯(lián)安裝在主排風管道其他正常運行風機排出的硫化氫等有毒有害氣體，通過1#風機進風口連接軟管破裂處開始溢出，后擴散至管廊，韓志英吸入管廊內硫化氫中毒死亡。劉慧超、鄧衛(wèi)星在未采取有效安全防護措施的情況下盲目施救，導致兩人受傷。

（二）間接原因

1.北京高安屯垃圾焚燒有限公司總經理王炳勝，作為本單位主要負責人，負責本單位的全面工作，未嚴格履行安全生產法定職責，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救的生產安全事故隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因。

2.北京高安屯垃圾焚燒有限公司，未按法定要求教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救，是導致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列人員及單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）韓志英違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于韓志英已死亡，故不再追究其責任。

（二）北京高安屯垃圾焚燒有限公司總經理王炳勝，作為本單位主要負責人，負責本單位的全面工作，未嚴格履行安全生產法定職責，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救的生產安全事故隱患，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議由朝陽區(qū)應急管理局給予王炳勝處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

（三）北京高安屯垃圾焚燒有限公司，未按法定要求教育和督促從員人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，致使本單位從業(yè)人員違章作業(yè)、盲目施救，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議由朝陽區(qū)應急管理局給予北京高安屯垃圾焚燒有限公司罰款的行政處罰。

五、事故整改和防范措施建議

（一）北京高安屯垃圾焚燒有限公司的主要負責人要加強對公司作業(yè)現(xiàn)場的督促、檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場各類安全隱患，避免類似事故再次發(fā)生。

（二）北京高安屯垃圾焚燒有限公司要嚴格按照相關法律、法規(guī)的規(guī)定，加強對從業(yè)人員預防中毒和窒息事故的專業(yè)培訓及應急演練，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位制定的安全操作規(guī)程和規(guī)章制度，杜絕作業(yè)人員“三違”行為的發(fā)生。

（三）北京高安屯垃圾焚燒有限公司要從工藝、設計上對事發(fā)工作場所及相關設備、設施進行升級改造，并加裝有毒有害氣體報警裝臵等硬件措施，實現(xiàn)工作場所的本質安全。

（四）北京高安屯垃圾焚燒有限公司要從事故中汲取教訓，同時要對事故中其他負有安全管理責任的人員進行處理，并將處理意見報區(qū)事故調查組。朝陽區(qū)應急管理局2019年11月27日印發(fā)