2018年11月12日9時30分左右，濟南匯豐炭素有限公司老廠區(qū)成型車間發(fā)生一起導熱油泄露引發(fā)的瀝青池爆燃事故，造成6人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失1145萬元。

　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，濟南市成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察委、市公安局、市總工會和平陰縣政府等部門和單位組成的“濟南市平陰縣‘11.12’濟南匯豐炭素有限公司較大爆燃事故調(diào)查組”（以下簡稱“調(diào)查組”），邀請市檢察院派員參加，并聘請相關專家組成技術組參與事故調(diào)查。調(diào)查組成員先后多次深入事故現(xiàn)場進行勘察，調(diào)取查閱有關資料，對有關人員進行調(diào)查、詢問、取證；對有關設備設施、工藝流程和安全管理等方面進行了全面分析，委托山東省基本化工產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗站對導熱油進行了檢驗，并形成了技術報告。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關責任者和責任單位的處理意見和事故防范整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　濟南匯豐炭素有限公司成立于2008年，注冊地為濟南市平陰縣孔村鎮(zhèn)夥居樓村，注冊資金6000萬元，法人代表宋凱，實際控制人王緒水。經(jīng)營范圍是炭素制品的加工、銷售；普通貨物道路運輸；從事貨物及技術的進出口業(yè)務。

為克服老廠區(qū)空間狹小和安全防護距離不足的缺陷，該企業(yè)2015年7月份制定了技改搬遷的規(guī)劃，2018年10月份新廠區(qū)基本建成投產(chǎn)。老廠區(qū)的焙燒車間、煅燒車間于2017年一季度全部停產(chǎn)并進行了拆除，只留存成型車間維持生產(chǎn)（瀝青庫屬于成型車間），用85%煅后焦作原料，15%瀝青作粘結劑，經(jīng)破碎、配料、混捏、成型、焙燒等工序制作成預焙陽極，供電解鋁企業(yè)使用。

　　（二）成型車間瀝青庫情況

　　成型車間設瀝青庫存儲瀝青，庫內(nèi)布設半地下瀝青池（長28米、寬5.7米、高2.3米），池體采用5mm鋼板焊接而成，地上部分（0.5米）和頂部用巖棉耐火磚保溫，外層覆蓋水泥混凝土。池內(nèi)用鋼板隔為7個小池，由北至南編號1-7號，4-7號正在使用，每個小池頂部均設有一個檢查孔（長0.6米、寬0.6米、高0.15米）。事故前記錄顯示池內(nèi)有瀝青32.4噸，為保證瀝青粘度，采取導熱油循環(huán)加溫，導熱油管布設在瀝青池內(nèi)部，池內(nèi)溫度保持在170-180℃。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2018年11月12日凌晨4時7分，成型車間燃氣導熱油爐操作工賈明芳發(fā)現(xiàn)導熱油循環(huán)泵控制柜的電流值下降為80A（正常值100-110A），打電話報告給當班維修工尹遜貞，尹遜貞電話通知電工張國忠來現(xiàn)場處理，經(jīng)檢查電路沒有發(fā)現(xiàn)異常。懷疑導熱油泄漏，尹遜貞和賈明芳關閉了有關開關和閥門，并給車間主任武傳成進行了匯報，武傳成分別給公司分管副總何慶峰和動力部部長王澤軍進行了匯報。7時左右，維修工徐勝經(jīng)過測量，確認7號瀝青池導熱油泄漏。隨后，武傳成、何慶峰和王澤軍先后到達現(xiàn)場。何慶峰安排現(xiàn)場工人卸掉7號瀝青池上部的分支導熱油管道法蘭的螺栓，其中有一個螺栓卸不開，徐勝用手持式切割機把螺栓切掉。

　　為進一步確定漏油點和便于操作維修，確定在7號瀝青池另打開口，武傳成指揮李洪均、孟凡強、張慶才、王培新等工人用鐵錘和釬子破除瀝青池頂部的混凝土和保溫層，露出頂部鋼板?，F(xiàn)場操作人員使用手持式切割機切割7號瀝青池頂部的鋼制蓋板時，因產(chǎn)生的火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導熱油、瀝青燃燒并形成火災。

平陰縣委、縣政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作，及時回應社會關切，保持了社會輿情平穩(wěn)。

　?。ǘ碧幹们闆r

　　事故發(fā)生后，企業(yè)立即撥打了119、120救援電話，平陰縣醫(yī)療、消防救援力量先后到達現(xiàn)場展開施救，分別將受傷人員送往平陰縣中醫(yī)院和平陰縣孝直鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行搶救。接到事故報告后，平陰縣委、縣政府立即啟動突發(fā)事件應急響應，縣委縣政府主要負責人第一時間趕赴現(xiàn)場組織救援。市委、市政府主要負責同志帶領應急辦、公安局、安監(jiān)局、衛(wèi)計、消防等有關人員趕赴現(xiàn)場指揮事故救援、傷員救治等工作。省委常委、市委書記王忠林，市委副書記、市長孫述濤，省應急管理廳廳長趙豪志，省應急管理廳巡視員羅新軍，副市長、市公安局局長吳德生等省市領導同志在現(xiàn)場召開緊急會議，王忠林同志傳達了省委書記劉家義同志批示精神，對救援處置和事故調(diào)查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

　　三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故發(fā)生的直接原因

綜合事故發(fā)生前后現(xiàn)場實際、對相關人員詢問等各種情況,事故調(diào)查組認定，事故發(fā)生的直接原因是：導熱油泄漏進入7號瀝青池，高溫導熱油和瀝青在密閉的瀝青池內(nèi)混合，揮發(fā)的氣體組份與瀝青池上部空間空氣形成爆炸性混合氣體，現(xiàn)場作業(yè)人員違章動火作業(yè)，使用手持式切割機切透蓋板產(chǎn)生火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導熱油（經(jīng)檢驗確定，導熱油的閃點為66℃）、瀝青燃燒并形成火災。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因

　　1.該企業(yè)無視國家法律法規(guī)，不落實安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)意識薄弱，安全管理規(guī)定得不到有效落實。成型車間生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，設備設施維護保養(yǎng)不到位，對燃氣導熱油爐（特種設備）沒有按照要求每年進行檢驗檢測。

　　2.該企業(yè)沒有按照《有機熱載體安全技術條件》（GB24747-2009）要求建立導熱油使用、管理、檢驗檢測、及時更換等管理制度。

　　3.該企業(yè)未嚴格落實全員安全教育培訓，涉及本次事故的企業(yè)領導和員工安全意識薄弱、安全技能嚴重缺失，成型車間三名鍋爐工僅一人持有鍋爐工操作人員證書。

　　4.現(xiàn)場人員在處理導熱油泄漏時，未辨識維修過程中可能存在的危險有害因素，未制定安全可靠的維修方案和現(xiàn)場處置方案，沒有嚴格執(zhí)行動火作業(yè)管理制度，現(xiàn)場管理人員違章指揮，操作人員違章動火作業(yè)。

　　5.平陰縣政府、平陰縣經(jīng)信局和孔村鎮(zhèn)黨委、政府落實安全生產(chǎn)工作不力，對企業(yè)安全生產(chǎn)督促檢查不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查分析認定，濟南市平陰縣“11.12”濟南匯豐炭素有限公司較大爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故責任人和責任單位的處理意見

　　（一）免于責任追究人員。

　　1.何慶峰，濟南匯豐炭素有限公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章指揮、違反操作規(guī)程作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接、主要領導責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。

　　2.武傳成，濟南匯豐炭素有限公司成型車間車間主任。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章指揮、違反操作規(guī)程作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接、主要領導責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。

　　3.李洪均，濟南匯豐炭素有限公司成型車間生產(chǎn)班長。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。

　?。ǘ┙ㄗh移送司法機關追究刑事責任人員。

　　1.王緒水，濟南匯豐炭素有限公司董事長、實際控制人。涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。

　　2.宋凱，濟南匯豐炭素有限公司法定代表人、副總經(jīng)理。涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。

　?。ㄈζ髽I(yè)相關責任人員的處理建議。

　　1.王緒水，濟南匯豐炭素有限公司董事長、實際控制人。安全生產(chǎn)意識薄弱，未依法履行本單位安全生產(chǎn)主要負責人職責，未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

　　2.宋凱，濟南匯豐炭素有限公司法定代表人、副總經(jīng)理。安全生產(chǎn)意識薄弱，沒有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；沒有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；沒有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

　　3.王澤軍，濟南匯豐炭素有限公司動力部部長，負責公司設備的安裝運行工作。未對企業(yè)安全設備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測，未認真落實企業(yè)維修管理制度。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第二款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以一萬八千元的罰款。

　　4.尹茂忠，濟南匯豐炭素有限公司安全科安全員，負責日常安全檢查工作。對巡檢過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患沒有立即處理，也沒有報告本單位有關負責人。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條和《山東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以2萬元的罰款。

　　5.張樹俊，濟南匯豐炭素有限公司安全科科長，負責公司安全生產(chǎn)工作。落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、監(jiān)管安全生產(chǎn)工作不力，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

　　6.徐勝，濟南匯豐炭素有限公司成型車間維修工。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

　　7.郭長泉，濟南匯豐炭素有限公司成型車間當班班長。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

　　（四）建議給予問責、政務處理人員和單位。

　　1.范嘉池，中共黨員，平陰縣人民政府黨組副書記、山東平陰工業(yè)園區(qū)管委會主任（正縣級），分管平陰縣經(jīng)信局工作。沒有督促分管部門落實好安全生產(chǎn)管理工作，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對范嘉池給予批評教育，并責令其作出深刻書面檢查。

　　2.趙鋒，中共黨員，平陰縣副縣長、公安局局長，分管安全生產(chǎn)工作。督促有關部門做好安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不力，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對趙鋒給予批評教育，并責令其作出深刻書面檢查。

　　3.張明忠，中共黨員，平陰縣經(jīng)信局黨組書記、局長。沒有督促有關科室做好轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對其予以誡勉。

　　4.姚國杰，中共黨員，平陰縣經(jīng)信局副主任科員，分管經(jīng)信局經(jīng)濟運行科工作。沒有督促分管科室做好對本縣所屬工業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五之規(guī)定，建議給予其政務警告處分。

　　5.臧傳東，中共黨員，平陰縣經(jīng)信局經(jīng)濟運行科副科長（主持工作、事業(yè)人員）。對工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作管理不力，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規(guī)定》第四十三條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十三條、第十七條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五之規(guī)定，建議給予其政務記過處分。

　　6.陶慶福，中共黨員，平陰縣孔村鎮(zhèn)黨委書記。未領導好本地安全生產(chǎn)工作，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》第十九條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對陶慶福給予批評教育，并責令其作出深刻書面檢查。

　　7.趙鵬，中共黨員，平陰縣孔村鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會主任。未領導、組織好本地安全生產(chǎn)工作，未督促有關部門做好安全生產(chǎn)管理，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對其予以誡勉。

　　8.王大勇，中共黨員，平陰縣孔村鎮(zhèn)人大主席、鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會副主任兼辦公室主任、鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室主任。對本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作領導不力，對企業(yè)安全生產(chǎn)日常監(jiān)管不到位，沒有督促企業(yè)落實好安全生產(chǎn)主體責任，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五之規(guī)定，建議給予其政務警告處分。

　　9.馬付恒，中共黨員，平陰縣孔村鎮(zhèn)安全生產(chǎn)管理辦公室副主任、安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察中隊中隊長（事業(yè)人員）。對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)日常監(jiān)管不到位，沒有督促企業(yè)落實好安全生產(chǎn)主體責任，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)行政責任制規(guī)定》第四十三條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十三條、第十七條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五之規(guī)定，建議給予其政務記過處分。

　　10.責成平陰縣經(jīng)信局、孔村鎮(zhèn)黨委鎮(zhèn)政府向平陰縣縣委縣政府作出深刻檢查；責成平陰縣縣委縣政府向濟南市市委市政府作出深刻檢查。

　?。ㄎ澹κ鹿守熑螁挝坏奶幚斫ㄗh。

　　濟南匯豐炭素有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，特種作業(yè)人員沒有經(jīng)過專門培訓取得相應資質(zhì)；沒有對安全設備機械經(jīng)常性維護、保養(yǎng)、并定期檢測；沒有按照規(guī)定對特種設備機械檢測檢驗；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條、第三十三條、第三十四條、第三十八條、第四十一條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以八十萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)平陰縣要切實提高思想認識，加強組織領導，強化對炭素行業(yè)的安全監(jiān)管，要組織相關職能部門在炭素行業(yè)開展隱患排查專項治理活動，切實提升炭素行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。要堅持從嚴執(zhí)法、從嚴治理，始終保持高壓態(tài)勢，全力推動專項治理活動取得實實在在的效果。

　　（二）平陰縣要督促相關職能部門嚴格落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，嚴格落實監(jiān)管責任，督促企業(yè)扎實做好安全生產(chǎn)工作，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

　?。ㄈ┥a(chǎn)經(jīng)營單位要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。要建立完善的“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工。真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。

　?。ㄋ模┛状彐?zhèn)要督促炭素行業(yè)企業(yè)對類似工藝的瀝青池進行安全技術升級改造，采用更安全的加熱方式，要按照要求每年對導熱油爐和導熱油進行檢驗檢測，要定期對瀝青池內(nèi)部導熱油管道進行維護保養(yǎng)，確保設施設備運行安全。

　?。ㄎ澹┛状彐?zhèn)要督促企業(yè)嚴格落實好全員教育培訓工作，強化對重點崗位、重點人員和特種作業(yè)人員的教育培訓，確保職工熟練掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，并經(jīng)考試合格方可上崗作業(yè)，要嚴格落實好特種作業(yè)人員持證上崗制度。要加強碳素行業(yè)企業(yè)人才建設，招聘具有相應技術職稱和學歷的安全、設備管理人員充實企業(yè)管理崗位，提升炭素行業(yè)企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。

　?。┮酱倨髽I(yè)切實強化對動火作業(yè)的安全管理，制定完善的動火作業(yè)安全操作規(guī)程和管理制度。嚴格動火作業(yè)危險有害因素辨識分析、層級上報、審查審批 、人員防護、現(xiàn)場監(jiān)護、應急處置等內(nèi)容的落實，嚴禁無關人員進入動火作業(yè)現(xiàn)場。

　　（七）要強化應急管理，督促企業(yè)編制好應急預案，進行實兵演練，并按照要求進行評估，不斷改進和完善應急預案，對動火作業(yè)等特殊作業(yè)要制定現(xiàn)場處置方案，確保作業(yè)安全。要扎實做好安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，扎實做好風險分級管控和隱患排查治理工作，強化監(jiān)管措施的落實，并督促企業(yè)持續(xù)改進，不斷完善。