根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了千燈鎮(zhèn)昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司“3.26”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由昆山市應(yīng)急管理局局長任組長，千燈鎮(zhèn)黨委委員、昆山市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為昆山市公安局、昆山市監(jiān)委、昆山市總工會、昆山市應(yīng)急管理局、千燈鎮(zhèn)相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　　昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：昆山市千燈鎮(zhèn)紅星路1號3號房，法定代表人：潘光運，成立日期：2015年3月19日，經(jīng)營范圍：機(jī)械設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、五金零件、金屬模具的生產(chǎn)、加工、銷售；注塑設(shè)備的維修；綠化工程、道路工程、橋梁工程、水電工程、建筑裝飾裝潢工程。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

2019年3月26日下午，昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司正常生產(chǎn)。 

17時21分左右，昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司員工李某在高度為1米的工作臺上安裝攻絲機(jī)的螺絲，員工周某某在操作工作臺西側(cè)的鉆床，李某從工作臺下來的時候，周某某操作的鉆床突然傾倒，將李某壓住。 

　　事故發(fā)生后，周某某等人將李某送至昆山市千燈人民醫(yī)院進(jìn)行救治，李某經(jīng)搶救無效后死亡。 

　　三、監(jiān)管履職情況 

　　昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司未列入昆山市重點監(jiān)管企業(yè)，由千燈鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

　?。ㄒ唬┪募l(fā)放情況 

2018年,千燈安環(huán)所向昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司發(fā)放了《2018年昆山市工貿(mào)企業(yè)外包項目安全生產(chǎn)專項整治方案》等7份文件。 

　?。ǘh召開情況 

2018年4月11日，千燈鎮(zhèn)安環(huán)所組織昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司召開了《2018年千燈鎮(zhèn)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化動員部署大會》。 

2018年6月7日，千燈鎮(zhèn)安環(huán)所組織昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司召開了《生產(chǎn)安全事故案例解讀與警示講座》。 

　?。ㄈ┤粘１O(jiān)管情況 

2018年至事故發(fā)生，千燈鎮(zhèn)安環(huán)所對昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司進(jìn)行了8次安全檢查，共發(fā)出《企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查意見書》6份、《冬季安全生產(chǎn)專項執(zhí)法檢查表》1份、《工貿(mào)企業(yè)秋冬季安全生產(chǎn)專項執(zhí)法檢查表》1份，督促企業(yè)整改事故隱患26條。 

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 

　?。?）事故中死亡人員 

　　李某，男，52歲，河南陜縣人，身份證號碼：4112221967****1010。 

　?。?）直接經(jīng)濟(jì)損失 

　　該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為93.9萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。 

　　五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司鉆床未固定，李某從高度為1米的工作臺下來的時候，被倒下的鉆床壓住后死亡。 

　　（二）間接原因 

1.昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司未對存在的風(fēng)險進(jìn)行辨識并采用有效的管控措施，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未將鉆床進(jìn)行固定。

2.昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司主要負(fù)責(zé)人潘光運未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未參加企業(yè)負(fù)責(zé)人安全管理培訓(xùn)且未取得證書，未按照要求對鉆床進(jìn)行固定。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，千燈鎮(zhèn)昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司“3.26”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

1.昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司未對存在的風(fēng)險進(jìn)行辨識并采用有效的管控措施，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未按照要求對鉆床進(jìn)行固定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司進(jìn)行行政處罰。 

2.潘光運，昆山鑫潘陽機(jī)械制造有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未參加企業(yè)負(fù)責(zé)人安全管理培訓(xùn)且未取得證書，未按照要求對鉆床進(jìn)行固定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對潘光運進(jìn)行行政處罰；建議昆山市公安局對潘光運進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋至事故調(diào)查組。 

　　七、事故整改和防范措施建議