一、事故經(jīng)過(guò)：

2015年6月8日，熱軋公司設(shè)備檢修車(chē)間氧槍班切割從物華公司倒運(yùn)的重型廢鋼。14:15，班長(zhǎng)卞某安排焊工郝某、程某與自己一起切割，安排起重工王某，鉗工李某、鄒某進(jìn)行裝車(chē)。大約在14:50左右，李某由東向西通過(guò)廢鋼切割點(diǎn)時(shí)，廢鋼堆上部已切完的廢鋼突然滑落，將正在其下方經(jīng)過(guò)的李某（33歲，鉗工，城合）左肋擠傷，班長(zhǎng)卞某立即組織人員將其送往醫(yī)院救治。6月13日，李某突發(fā)大面積肺栓塞，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、原因分析：

此次事故暴露出熱軋公司在領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)、規(guī)章制度落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的交底與監(jiān)管、職工聯(lián)?；ケ?、班組建設(shè)和職工培訓(xùn)等多方面存在問(wèn)題，主要有以下幾點(diǎn)：

1、熱軋公司將切割廢鋼點(diǎn)由兩個(gè)增加到六個(gè)，安全措施應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化和更具操作性，但從調(diào)查情況看，安措過(guò)于簡(jiǎn)單和籠統(tǒng)，反映出公司領(lǐng)導(dǎo)未對(duì)廢鋼切割安全高度重視。

2、熱軋公司設(shè)備檢修車(chē)間安全要求不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位。廢鋼切割作業(yè)危險(xiǎn)源辨識(shí)和控制措施制定不明確、不具體；職工安全教育培訓(xùn)要求沒(méi)有真正落實(shí)；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)氧槍班改變廢鋼切割點(diǎn)未能及時(shí)制止，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的安全措施不落實(shí)等現(xiàn)象未及時(shí)糾正，是本次事故的主要原因。

3、熱軋公司設(shè)備檢修車(chē)間氧槍班將廢鋼切割點(diǎn)安排在狹小空間，且在本次作業(yè)過(guò)程中，未認(rèn)真落實(shí)狹小空間作業(yè)的安全措施和要求，未對(duì)切割后的廢鋼進(jìn)行穩(wěn)定性安全確認(rèn)，形成事故隱患，是本起事故的直接原因。

三、責(zé)任及處理：

按照事故“四不放過(guò)”原則，根據(jù)事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任人的處理建議和集團(tuán)公司《因工傷亡事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》、《安全管理考核細(xì)則》及《關(guān)于開(kāi)展“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)實(shí)施方案》等規(guī)定和要求，集團(tuán)公司決定，對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人處理如下：

1、否決熱軋公司一個(gè)考核周期的安全獎(jiǎng)，給予熱軋公司安全生產(chǎn)黃牌警告。

2、熱軋公司設(shè)備檢修車(chē)間副主任、廢鋼切割負(fù)責(zé)人、安全包保人耿某，在組織廢鋼切割作業(yè)過(guò)程中未落實(shí)《熱軋切割方案》、《熱軋廢鋼切割安全措施》等規(guī)章制度要求，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)缺乏檢查指導(dǎo)，對(duì)這起事故負(fù)主要責(zé)任，決定給予耿某行政記大過(guò)處分，并處罰款10000元，責(zé)令寫(xiě)出書(shū)面檢查。

3、熱軋公司設(shè)備檢修車(chē)間主任朱某,在組織廢鋼切割作業(yè)過(guò)程中，對(duì)公司要求和規(guī)章制度落實(shí)不到位，職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)檢查指導(dǎo)不到位，對(duì)這起事故負(fù)主要管理責(zé)任。決定給予朱某行政記大過(guò)處分，并處罰款9000元，責(zé)令寫(xiě)出書(shū)面檢查。

4、熱軋公司設(shè)備檢修車(chē)間氧槍班職工郝某在廢鋼切割作業(yè)過(guò)程中，對(duì)切割后的廢鋼的不穩(wěn)定狀態(tài)未能及時(shí)辨識(shí)，未采取防護(hù)措施，致使切割后的廢鋼處于不穩(wěn)定狀態(tài)，形成事故隱患，對(duì)這起事故負(fù)直接責(zé)任，決定給予行政記大過(guò)處分，并處罰款9000元，責(zé)令寫(xiě)出書(shū)面檢查。

5、熱軋公司設(shè)備檢修車(chē)間氧槍班班長(zhǎng)卞某在廢鋼切割作業(yè)過(guò)程中，對(duì)職工安全交底不到位，對(duì)切割現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，對(duì)切割后的廢鋼的穩(wěn)定狀態(tài)缺乏確認(rèn)，形成事故隱患，對(duì)這起事故負(fù)直接責(zé)任。決定給予行政記過(guò)處分，并處罰款9000元，責(zé)令寫(xiě)出書(shū)面檢查。

6、設(shè)備檢修車(chē)間氧槍班職工李某在現(xiàn)場(chǎng)行走通過(guò)廢鋼切割點(diǎn)時(shí)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、行走路線安全確認(rèn)不到位。鑒于李某已工亡，免于責(zé)任追究。

7、這起事故反映了熱軋公司對(duì)廢鋼切割作業(yè)組織管理不到位，切割方案及安全措施不具體，對(duì)廢鋼切割作業(yè)檢查指導(dǎo)不力。熱軋公司廢鋼切割負(fù)責(zé)人、主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理胡某負(fù)主要管理責(zé)任。決定給予行政記大過(guò)處分，并扣除年薪的35%，責(zé)令寫(xiě)出書(shū)面檢查。

四、防范措施：

1、各單位領(lǐng)導(dǎo)班組要圍繞“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和“一崗雙責(zé)”的原則，召開(kāi)一次安全專(zhuān)題會(huì)，深入剖析安全管理方面存在的問(wèn)題，查找安全管理方面的漏洞，提高班子成員的安全意識(shí)。對(duì)查找的不足和問(wèn)題，要制定切實(shí)措施，限期整改，重要整改內(nèi)容要納入各單位督辦事項(xiàng)。

2、各單位要結(jié)合隱患排查治理體系的建立，立即開(kāi)展全面安全大檢查。大檢查分組要細(xì)，檢查標(biāo)準(zhǔn)要明，從安全基礎(chǔ)管理、物的危險(xiǎn)狀態(tài)和人的不安全行為三方面入手，做到工序流程全覆蓋。對(duì)檢查出的各種隱患，要認(rèn)真分析原因，制定從根本上解決隱患的措施。

3、各單位要認(rèn)真落實(shí)《作業(yè)條件規(guī)范》和《作業(yè)行為規(guī)范》，做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)和安全交底，加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控力度。各級(jí)現(xiàn)場(chǎng)管理人員要緊盯死守，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即糾正和解決，決不能玩忽職守。

4、要完善操作規(guī)程、安全規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，對(duì)規(guī)程不明確、不細(xì)致的內(nèi)容，立即組織操作人員和及時(shí)人員進(jìn)行修訂，修訂工作要按工序、作業(yè)逐項(xiàng)進(jìn)行。此項(xiàng)工作由單位主要領(lǐng)導(dǎo)親自組織，修訂情況于7月20日?qǐng)?bào)安技處。

5、做好自營(yíng)工程安全管理。自營(yíng)工程普遍存在新環(huán)境、新作業(yè)模式和職工操作不熟練等不利因素，是當(dāng)前安全管理的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。各單位要在認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)的基礎(chǔ)上，選擇作業(yè)隊(duì)伍和人員，提高作業(yè)過(guò)程的安全可靠性。要克服安全措施大而空、全而粗的形式主義，使每一項(xiàng)危險(xiǎn)因素都有安全措施對(duì)應(yīng)。要組織職工對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程和安全措施進(jìn)行學(xué)習(xí)，確保每個(gè)職工熟練掌握和運(yùn)用。要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管人員要將安全責(zé)任融入整個(gè)作業(yè)過(guò)程之中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、糾正解決問(wèn)題，把職工規(guī)范在安全許可之內(nèi)，保障現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)有序可控。

6、扎實(shí)做好職工教育培訓(xùn)工作。各單位要認(rèn)真結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，明確內(nèi)容、時(shí)間、效果和責(zé)任人，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)的計(jì)劃性和實(shí)效性。要側(cè)重操作規(guī)程的使用、安全措施的運(yùn)用，以及危險(xiǎn)源辨識(shí)、控制能力的提高。要有選擇地拍一些安全會(huì)議、安全交底和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的視頻，組織討論和講評(píng)，與技術(shù)交流相結(jié)合，找差距、定措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)方法。要建立現(xiàn)場(chǎng)安全抽考的常態(tài)機(jī)制，不斷夯實(shí)安全基礎(chǔ)。

7、大力推廣標(biāo)準(zhǔn)化工作。2015年《安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)》對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化做了具體要求，各單位要抓住制度標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)綱，強(qiáng)化責(zé)任體系，凝聚安全合力，規(guī)范管理行為，落實(shí)安全主體責(zé)任。要抓緊檢查標(biāo)準(zhǔn)這條線，通過(guò)學(xué)習(xí)檢查標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢查標(biāo)準(zhǔn)，完善檢查體系，有效地治理隱患，遏制違章。要緊緊抓牢崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)點(diǎn)，一個(gè)崗位一個(gè)崗位的去建立、一項(xiàng)作業(yè)一項(xiàng)作業(yè)的去驗(yàn)證，一個(gè)職工一個(gè)職工的去培訓(xùn)，全面落實(shí)《作業(yè)條件規(guī)范》和《作業(yè)行為規(guī)范》。各單位要按《要點(diǎn)》要求，務(wù)求在這一綱、一線、一點(diǎn)上取得突破性進(jìn)展。

五、剖析點(diǎn)評(píng)

1、物體打擊事故是冶金企業(yè)常見(jiàn)的事故之一。近期公司也連續(xù)發(fā)生多起物體打擊事故，分析下來(lái)原因大多是危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位導(dǎo)致站位不當(dāng)進(jìn)而導(dǎo)致事故。從本期事故案例也反映出，無(wú)論事情大小，作業(yè)前都要認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)控制工作。

2、公司各單位要認(rèn)真組織員工學(xué)習(xí)，涉及廢鋼切割的相關(guān)單位，例如軋材單位、 綜合服務(wù)公司、生產(chǎn)服務(wù)部以及兩鐵、兩鋼、檢修等單位，要舉一反三，對(duì)廢鋼切割作業(yè)開(kāi)展對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)與可操作研究，確保作業(yè)安全。

3、各單位在二次倒運(yùn)裝車(chē)過(guò)程中，要嚴(yán)格按照廢鋼裝車(chē)規(guī)范，嚴(yán)禁超高、超寬裝載，汽運(yùn)中心對(duì)不規(guī)范的裝車(chē)應(yīng)拒絕運(yùn)輸，確保運(yùn)輸安全。

安全是生命的基石，安全是歡樂(lè)的階梯。

讓我們，對(duì)那些每日都在刀口討活的鋼鐵人多點(diǎn)關(guān)愛(ài)！致敬！

來(lái)源丨煉鋼安全