昆山漢鼎精密金屬有限公司“3·31” 較大爆燃事故調(diào)查報告
昆山漢鼎精密金屬有限公司“3·31”
較大爆燃事故調(diào)查報告
2019 年 3 月 31 日 7 時 12 分左右,位于昆山開發(fā)區(qū)雄鷹
路 66 號的昆山漢鼎精密金屬有限公司數(shù)控機(jī)床(簡稱 CNC)
加工車間北墻外堆放鎂合金廢屑的集裝箱發(fā)生爆燃事故,造
成 7 人死亡、1 人重傷、4 人輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失 4186 萬元。
事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視,國家監(jiān)委主任
楊曉渡、國務(wù)委員王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志相繼作出批示,要求盡快
查明事故原因,嚴(yán)肅追責(zé)。省委書記婁勤儉、省長吳政隆對
事故作出批示,省委常委、蘇州市委書記周乃翔第一時間趕
赴現(xiàn)場,指揮搶險救援工作。4 月 1 日,省長吳政隆深入查
看事故現(xiàn)場并主持召開了現(xiàn)場會,要求全力救治傷員,做好
處置善后工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條
例》(國務(wù)院令 493 號)等有關(guān)法律法規(guī),事發(fā)當(dāng)日,蘇州
市政府成立了事故調(diào)查組,組織開展事故調(diào)查工作。4 月 8
日,經(jīng)省政府同意,決定對該起事故提級調(diào)查,成立了省應(yīng)
急管理廳和蘇州市人民政府為組長單位的省市聯(lián)合調(diào)查組,
省市兩級應(yīng)急管理、公安、總工會、生態(tài)環(huán)境以及蘇州市消
防救援支隊等單位派員參加事故調(diào)查,也邀請省、市紀(jì)委監(jiān)
察委和市檢察院派員參加,并聘請有關(guān)專家組成專家組參與
- 1 -
事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重
實效” 和“四不放過”的原則,經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)
查取證、技術(shù)鑒定等,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因,認(rèn)定了
事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理
建議,并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施?,F(xiàn)
將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故企業(yè)基本情況
1.企業(yè)概況
昆山漢鼎精密金屬有限公司(以下簡稱“漢鼎公司”)
成立于 2004 年 2 月 28 日,公司類型為境外法人獨資的有限
責(zé)任公司,隸屬于臺灣華孚股份有限公司的子公司,注冊地
址:江蘇省昆山開發(fā)區(qū)雄鷹路 66 號,注冊資本為 2080 萬美
元,統(tǒng)一社會信用代碼:91320583758581136R,總用地面積
49000 平方米,總建筑面積 42334 平方米,員工總數(shù) 1588 人。
漢鼎公司主要從事筆記本電腦外殼、照相機(jī)外殼、光機(jī)外殼、
新型合金材料制品、鎂合金鑄件、鎂合金及其應(yīng)用產(chǎn)品、汽
車鑄鍛毛坯件制造加工、精密型腔模具等產(chǎn)品的生產(chǎn)、加工,
年產(chǎn)量約 1700 萬件,2018 年主營業(yè)務(wù)收入 8.4 億元。公司
董事長、法定代表人陳建賢,總經(jīng)理潘聰文。
2.涉及車間情況
事故涉及的 CNC 加工車間位于整個廠區(qū)的西北區(qū)域,
內(nèi)部編號 K33 棟,主要加工汽車件和 3C 件(信息家電)。
- 2 -
K33 棟為一層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)建筑,建筑面積和占地面
積均為 6514 平方米。車間內(nèi)核定擺放 142 臺 CNC 加工設(shè)備,
實際擺放 286 臺。車間北墻設(shè)有三個寬 5m、高 4.5m 的門洞,
均配置了金屬卷簾門(尺寸為 5m×4.5m 鍍鋅鐵皮)。車間北墻
最西側(cè)有一個卷簾門,平時處于關(guān)閉狀態(tài),卷簾門內(nèi)附近區(qū)
域設(shè)為品檢區(qū),正對著 K33 棟北側(cè)的 3 個集裝箱,其中中間
集裝箱為事故集裝箱。漢鼎公司 CNC 加工車間(K33 棟)
在廠區(qū)的平面布置見圖 1,K33 棟和集裝箱周邊環(huán)境情況見
圖 2, CNC 加工車間平面布置見圖 3。
- 3 -
- 4 -
3.生產(chǎn)工藝情況
公司生產(chǎn)工藝流程圖見圖4 ,涉及的主要生產(chǎn)工序為壓
鑄成型、射出成型、機(jī)加工、精修、表面處理、噴涂等。主
要生產(chǎn)加工設(shè)備為壓鑄機(jī)、射出機(jī)、沖床、機(jī)械手臂、CNC
加工設(shè)備等。
4.切削液使用情況
在進(jìn)行 CNC 加工時,為保護(hù)刀頭使用切削液進(jìn)行冷卻。
漢鼎公司使用的切削液為常州海納金屬助劑有限公司生產(chǎn)
的 WL-207G 鎂合金專用切削液。切削液在實際使用時需用
水稀釋,供應(yīng)商建議切削液濃度為 5%-10%(取自漢鼎公司
原料暫存庫的存放切削液鐵桶注明的使用說明)。漢鼎公司
實際使用切削液時,與水的稀釋比例約為 1:25,即切削液濃
度為 3.8%。稀釋過程在 CNC 加工車間南側(cè)夾層進(jìn)行,稀釋
后的切削液通過管道向 CNC 加工設(shè)備供應(yīng)。
- 5 -
5.鎂合金廢屑的產(chǎn)生、貯存和處置
事故鎂合金廢屑在 CNC 加工車間加工時產(chǎn)生。漢鼎公
司使用的主要原料為鎂合金錠(粒子)、鋁合金錠、鋼材等,
其中鎂合金錠為主要生產(chǎn)原料。鎂合金錠(粒子)經(jīng)加工形
成鑄件,鑄件進(jìn)入 CNC 加工工序。CNC 加工車間根據(jù)產(chǎn)品
的不同要求對其進(jìn)行鉆孔,鉆孔產(chǎn)生的鎂合金廢屑隨流動的
切削液進(jìn)入機(jī)臺后方收集槽,收集槽設(shè)有濾網(wǎng),車間每個班
次會安排人員清理鎂合金廢屑,收集的鎂合金廢屑采用塑料
編織袋包裝,瀝干切削液后,于下班前放入集裝箱。
位于CNC加工車間北墻外13m處的3個集裝箱中(長
12m,寬2.4m,高2.8m),西側(cè)的為放置廢爐渣用,中間的
為放置鎂合金廢屑用,東側(cè)的為放置五金工件用。這次事故
的破壞源來自于中間的集裝箱,該集裝箱門平時處于敞開狀
態(tài),集裝箱于2014年由公司放置在該處,并于2015年起擅自
在該集裝箱存放鎂合金廢屑(此前鎂合金廢屑被放置在廠區(qū)
外圍空地上的鐵皮棚內(nèi)),直至事發(fā)當(dāng)日。漢鼎公司將集裝
箱列為防火重點場所,漢鼎公司安環(huán)處要求日常管理注意防
火、通風(fēng),為此,集裝箱側(cè)壁上打了9個通風(fēng)口,每個口徑
0.58米。
漢鼎公司指定采購部聯(lián)系回收公司每周六進(jìn)行清運(yùn)。根
據(jù)近期清運(yùn)記錄,漢鼎公司每天產(chǎn)生鎂合金廢屑約350kg,
最近一次清理鎂合金廢屑的時間為2019年3月21日,爆炸發(fā)
生時,已累計堆放10天,推算總量約3.5噸。事故集裝箱3D
模擬圖見圖5。
- 6 -
(二)事故相關(guān)單位基本情況
1.江蘇泰康安全環(huán)境科技有限公司
江蘇泰康安全環(huán)境科技有限公司(以下簡稱“泰康公司”)
成立于 2014 年 1 月 16 日,公司類型:有限責(zé)任公司(自然
人獨資),注冊地址:泰州市鳳凰西路 168 號標(biāo)準(zhǔn)廠房 11
號樓三樓東,注冊資本為 500 萬元人民幣,統(tǒng)一社會信用代
碼:91321291089397963B,員工總數(shù) 64 人,專業(yè)評價人員
31 人。營業(yè)范圍:安全生產(chǎn)環(huán)境衛(wèi)生檢驗服務(wù);建設(shè)項目職
業(yè)病危害評價;安全生產(chǎn)評價,安全生產(chǎn)咨詢,安全生產(chǎn)管
理軟件開發(fā),電子產(chǎn)品研發(fā)、銷售等。公司法定代表人楊進(jìn)。
2.江蘇久力環(huán)境科技股份有限公司
江蘇久力環(huán)境科技股份有限公司(以下簡稱“久力公司”)
- 7 -
成立于 2005 年 1 月 6 日,公司類型:股份有限公司(非上
市、自然人投資或控股),注冊地址:南京市玄武區(qū)長江路
111 號 419 室,注冊資本為 1500 萬元人民幣,統(tǒng)一社會信用
代碼:91320000768299900C,員工總數(shù) 50 人,專業(yè)評價人
員 30 人。營業(yè)范圍:環(huán)保技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù);
環(huán)保工程的設(shè)計、施工;環(huán)保工程、水利工程技術(shù)咨詢;企
業(yè)管理咨詢;工程管理咨詢;環(huán)境影響評價;環(huán)保顧問等。
公司法定代表人秦笑梅。
3.江蘇安泰安全技術(shù)有限公司
江蘇安泰安全技術(shù)有限公司(以下簡稱“安泰公司”)成
立于 2001 年 4 月 30 日,公司類型:有限責(zé)任公司(自然人
投資或控股),注冊地址:南通市人民中路 211 號大達(dá)國際
商業(yè)廣場 1 號樓 401、402 室,注冊資本為 1600 萬元人民幣,
統(tǒng)一社會信用代碼:91320600728034836B,員工總數(shù) 125 人,
專業(yè)評價人員 50 人。營業(yè)范圍:安全評價服務(wù)、節(jié)能評價
服務(wù)、消防評價服務(wù)、化工反應(yīng)安全風(fēng)險評估、檢測服務(wù);
安全技術(shù)服務(wù);教育咨詢等。公司法定代表人王錫濤。
(三)安全、環(huán)保評價情況
2011 年 6 月,漢鼎公司委托久力公司對其廠區(qū)開展環(huán)境
評價服務(wù),并出具環(huán)境評價報告,環(huán)境評價報告書中將鎂合
金廢屑列為一般固體廢料。環(huán)境評價報告得到昆山市環(huán)保局
驗收并審批同意,昆山市環(huán)保局于 2011 年 6 月 29 日對該環(huán)
境評價報告發(fā)文作出審批意見(《關(guān)于對昆山漢鼎精密金屬
有限公司擴(kuò)建建設(shè)項目環(huán)境影響報告書的審批意見》昆環(huán)建
- 8 -
〔2011〕2626 號)。
2016 年 6 月,漢鼎公司委托安泰公司對其廠區(qū)開展安全
評價服務(wù),并出具安全評價報告,安全評價報告未提及鎂合
金廢屑的危險特性及貯存問題。安全評價報告報原昆山市安
監(jiān)局作形式審查并備案。
2018 年 9 月,漢鼎公司委托泰康公司對其廠區(qū)開展安全
評價服務(wù),并出具安全評價報告,其中涉事集裝箱納入評估
內(nèi)容,結(jié)論為較低風(fēng)險。漢鼎公司將安全評價報告報原昆山
市安監(jiān)局備案,因未提及報告有修編,且企業(yè)原有安全評價
報告在有效期內(nèi),所以原昆山市安監(jiān)局未接受該報告?zhèn)浒浮?/span>
(四)有關(guān)部門行政許可和執(zhí)法監(jiān)管情況
2016 年 7 月 5 日、2017 年 11 月 13 日,原昆山市安監(jiān)
局向各區(qū)鎮(zhèn)安環(huán)局(所)分別下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)鋁鎂機(jī)加工
廢棄物安全管理的通知》《關(guān)于加強(qiáng)鋁鎂制品廢棄物安全管
理的通知》。2017 年 3 月 8 日,原昆山市安監(jiān)局監(jiān)管人員聯(lián)
合開發(fā)區(qū)安環(huán)局工作人員對漢鼎公司開展監(jiān)督檢查,檢查重
點為涉爆粉塵整治和職業(yè)病防治工作開展情況。在對現(xiàn)場員
工個人防護(hù)佩戴情況的檢查過程中,檢查人員發(fā)現(xiàn)企業(yè)將鋁
鎂加工廢棄物存放于廠區(qū)西北角的集裝箱內(nèi),因知曉鋁鎂廢
棄物會遇濕易燃,提出“規(guī)范鎂屑存放場所、設(shè)置明顯安全警
示標(biāo)志”等整改要求,但未對鎂合金屑存放于集裝箱提出特殊
防范要求。
2017 年 1 月 16 號,昆山市環(huán)保局第一次為漢鼎公司核
發(fā)排污許可證,2017 年 12 月 31 日到期后一直未給漢鼎公司
- 9 -
辦理新的排污許可證。昆山市環(huán)保局共對漢鼎公司的 8 次環(huán)
境影響評價報告進(jìn)行了審核,除有機(jī)廢氣污染治理方式技術(shù)
改造(昆環(huán)建〔2016〕0127 號)未建設(shè)未驗收外,對其余項
目均已完成驗收并審批同意。
2016 年 11 月昆山市環(huán)保局向各區(qū)鎮(zhèn)安環(huán)局(所)下發(fā)
《關(guān)于繼續(xù)深入開展全市粉塵涉爆企業(yè)專項治理工作的通
知》(昆環(huán)〔2016〕191 號),要求對整治的重點問題和隱
患開展專項檢查,其中第三點:加強(qiáng)對固體廢物貯存及處置
情況的檢查。2018 年 3 月 26 日,昆山市環(huán)保局對漢鼎公司
檢查時發(fā)現(xiàn)“漢鼎公司廢水排放不符合環(huán)評審批要求,不正常
運(yùn)行水污染防治設(shè)施”,并于 2018 年 5 月 11 日對漢鼎公司下
達(dá)了行政處罰決定書(昆環(huán)罰〔2018〕第 151 號),給予其
罰款 10 萬元。漢鼎公司作為昆山市環(huán)保重點企業(yè),市鎮(zhèn)(開
發(fā)區(qū))兩級環(huán)保部門多次赴漢鼎公司進(jìn)行監(jiān)督檢查,多次下
達(dá)環(huán)境監(jiān)管行政指導(dǎo)告知書、現(xiàn)場檢查指導(dǎo)(警示)書,其
中有提出“實際危廢產(chǎn)生情況與環(huán)評有較大差異”,并要求漢
鼎公司“對危廢情況進(jìn)行環(huán)評審批”,但多次監(jiān)督檢查均未按
照環(huán)評報告的批復(fù)(昆環(huán)建〔2011〕4827 號),對漢鼎公司
CNC 加工車間機(jī)床數(shù)量明顯超出核定數(shù)量的情況進(jìn)行核對
處置。
昆山消防大隊將漢鼎公司列為二級消防安全重點單位,
多次在漢鼎公司組織鎂合金廢屑燃燒的消防演練。在 2017
年 8 月、2018 年 3 月兩次對漢鼎公司的消防監(jiān)督檢查,均未
對重點防火場所存放鎂合金廢屑的集裝箱提出整改防范要
- 10 -
求。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019 年 3 月 30 日 20 時起,漢鼎公司 CNC 加工車間經(jīng)
交接班后,夜班(30 日 20 時至 31 日 8 時)工作人員繼續(xù)正
常生產(chǎn),共有作業(yè)人員 53 人(3C 處、汽車處 44 人,品保部
9 人),此 時 3 月 30 日白班產(chǎn)生的鎂合金廢屑已存放入集裝
箱內(nèi)。
2019 年 3 月 31 日 7 時許,車間處于正常運(yùn)作中,品保
部的人員正在位于 CNC 加工車間北側(cè)關(guān)閉的卷簾門內(nèi)側(cè)工
作,7 時 12 分許,位于漢鼎公司 CNC 加工車間北墻外堆放
鎂合金廢屑的集裝箱發(fā)生爆燃,沖擊波及火焰沖破 CNC 加
工車間北側(cè)關(guān)閉的卷簾門,向車間內(nèi)部擴(kuò)散,引發(fā)燃燒,造
成正在車間內(nèi)作業(yè)人員 7 人死亡、1 人重傷、4 人輕傷。車
間內(nèi)多臺設(shè)備受損。
(二)救援和現(xiàn)場處置情況
3 月 31 日 7 時 15 分,昆山市消防救援大隊接報漢鼎公
司發(fā)生事故,指揮中心立即調(diào)派 19 輛消防車、86 名消防員
趕赴現(xiàn)場處置。7 時 27 分到 8 時 02 分,陸家中隊、千燈中
隊、特勤四中隊、開發(fā)區(qū)中隊、花橋中隊、光電產(chǎn)業(yè)園中隊
先后到達(dá)現(xiàn)場,開展滅火救援。9 時 30 分,明火被撲滅,過
火面積約 670 平方米。
3 月 31 日 7 時 16 分,昆山市衛(wèi)健委調(diào)度室接報漢鼎公
司發(fā)生事故,7 時 17 分派出陸家分站救護(hù)車趕赴現(xiàn)場開展醫(yī)
- 11 -
療急救,在了解到事故現(xiàn)場有多人受傷的情況后,7 時 37 分
增派花橋分站、開發(fā)區(qū)分站救護(hù)車增援,并組織漢鼎公司自
行將 3 名傷員送至昆山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行救治,醫(yī)院先后
組織醫(yī)療、護(hù)理等部門 58 人次投入搶救。昆山市公安局、
應(yīng)急管理局和昆山開發(fā)區(qū)管委會等部門在接到事故報告后,
立即組織人員趕赴現(xiàn)場,全力展開滅火和救援,并做好現(xiàn)場
保護(hù)工作。
事故發(fā)生后,省、蘇州市、昆山市立即啟動了相應(yīng)的應(yīng)
急預(yù)案。省委常委、蘇州市委書記周乃翔,蘇州市委副書記、
市長李亞平第一時間趕到事故現(xiàn)場,指揮搶險救援,并對相
關(guān)工作進(jìn)行了部署。省應(yīng)急管理廳等省有關(guān)部門負(fù)責(zé)人也立
即趕赴事故現(xiàn)場,指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理工作。
在事故現(xiàn)場,蘇州市立即成立了事故處置救援現(xiàn)場指揮部,
下設(shè)現(xiàn)場救援組、綜合協(xié)調(diào)組、醫(yī)療救治組、環(huán)境監(jiān)測組、
事故善后組、新聞宣傳組、維穩(wěn)應(yīng)急組等 7 工作組,全力做
好傷員救治、秩序維護(hù)等各項工作。同時,蘇州市領(lǐng)導(dǎo)迅速
召集市衛(wèi)健、應(yīng)急、昆山市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對傷員救治及善后工作
進(jìn)行專門部署,要求不惜一切代價搶救傷員。昆山開發(fā)區(qū)管
委會立即成立 9 個善后工作小組、每組 3 人,由昆山開發(fā)區(qū)
管委會相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任各組組長,并從各單位抽調(diào)經(jīng)驗豐
富干部擔(dān)任各組組員,全力做好家屬安撫工作。
三、事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成 7 人死亡(其中 5 人為 CNC 加工車間品檢
員、1 人為 CNC 加工車間 3C 處操作員、1 人為 CNC 加工車
- 12 -
間汽車處操作員),1 人重傷(為 CNC 加工車間品檢員,全
身爆燃火焰燒傷 90%合并燒傷休克,目前生命體征平穩(wěn),正
在醫(yī)院接受治療),4 人輕傷(3 人為 CNC 加工車間品檢員,
1 人為 3C 處操作員),CNC 加工車間廠房及內(nèi)部機(jī)床部分
受損。
依 據(jù) 《 企 業(yè) 職 工 傷 亡 事 故 經(jīng) 濟(jì) 損 失 統(tǒng) 計 標(biāo) 準(zhǔn) 》
(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計,核定事故造成直接經(jīng)
濟(jì)損失 4186 萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因(摘自于事故技術(shù)報告)
CNC 加工過程中使用了用超量水稀釋的切削液,混有切
削液的鎂合金廢屑經(jīng)過濾分離,堆放在集裝箱內(nèi),鎂合金廢
屑與切削液中的水發(fā)生反應(yīng)生成氫氣,同時放出熱量,因堆
垛堆積緊密、散熱不良,熱積累形成高溫;高溫進(jìn)一步導(dǎo)致
氫氣、鎂合金廢屑等的爆發(fā)式噴射;受集裝箱空間所限,噴
射而出的氫氣無法及時散逸,在堆垛附近空間形成氫氣與空
氣的爆炸性混合物,遇高溫?zé)狳c(火源)發(fā)生爆燃,并在沖
擊波作用下,鎂合金廢屑在集裝箱外形成二次爆燃,爆燃的
沖擊波夾帶著燃燒的鎂合金碎屑沖入對面的CNC加工車間,
造成人員傷亡。
(二)間接原因
1.事故企業(yè)
漢鼎公司:未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,鎂合金廢屑
處置措施缺失,安全管理較為混亂。
- 13 -
(1)公司法定代表人未履行安全生產(chǎn)職責(zé)。漢鼎公司
主要負(fù)責(zé)人同時也是法定代表人,安全生產(chǎn)法律意識淡薄,
長期不在公司,對公司的安全生產(chǎn)工作基本不過問,沒有真
正履行法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)工作職責(zé)。
(2)對鎂合金廢屑安全管理嚴(yán)重缺失。企業(yè)管理人員
普遍對鎂合金廢屑的危險性認(rèn)識不足,在中介公司提交安
評、環(huán)評報告后,均未認(rèn)真閱讀相關(guān)報告,未采取科學(xué)的安
全管理措施;企業(yè)違規(guī)稀釋切削液提升水含量配比,使得鎂
合金廢屑含水量增大,同時未在存放鎂合金廢屑之前有效控
制廢屑含水量;公司定期清運(yùn)鎂合金廢屑的管理措施未得到
有效落實。
(3)鎂合金廢屑擅自堆放埋下嚴(yán)重安全隱患。企業(yè)未
辨識出鎂合金廢屑的廢物屬性,忽視了其危險性,對員工缺
乏針對性的安全教育;鎂合金廢屑長期違規(guī)堆放在集裝箱
中,在歷次更新并公開的隱患空間分布圖中未將集裝箱區(qū)域
辨識出;在公司組織的歷次安全檢查和隱患排查中均不同程
度的忽略了集裝箱區(qū)域的危險性,均未排查出存放鎂合金廢
屑的集裝箱存在著嚴(yán)重安全隱患。
(4)環(huán)保管理制度措施不落實。漢鼎公司 CNC 加工車
間實際設(shè)置的機(jī)床與環(huán)保部門批準(zhǔn)的數(shù)量嚴(yán)重不符,超過核
定批準(zhǔn) 144 臺。在政府相關(guān)文件(關(guān)于對昆山漢鼎精密金屬
有限公司建設(shè)主體變更項目專項論證報告的審批意見(昆環(huán)
建〔2017〕1165 號))明確指出要求企業(yè)對增加的設(shè)備另行
申報后,至今未向環(huán)保部門提出申報。在擅自變更固廢存儲
- 14 -
場所,設(shè)置鎂合金廢屑存放的集裝箱后,至事發(fā)時未報環(huán)保
部門批準(zhǔn),也未采取有效措施進(jìn)行管理。
(5)消防安全責(zé)任和制度不落實。漢鼎公司消防安全
責(zé)任人及管理人員法律意識淡薄,集裝箱區(qū)域的消防安全責(zé)
任人履行消防安全管理職責(zé)不到位,未設(shè)置消防報警系統(tǒng)也
未有針對性的貯存滅火物資。公司存在違規(guī)占用防火間距和
消防管理臺賬不齊全等消防安全隱患。
2.中介機(jī)構(gòu)
中介機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格開展環(huán)境評價、安全評價工作,未起到
為服務(wù)企業(yè)、提示和消除隱患的作用。
(1)江蘇久力環(huán)境科技股份有限公司:出具的環(huán)評報
告存在疏漏。對鎂合金廢屑的環(huán)境風(fēng)險認(rèn)識不足,將其列為
一般固廢,僅提出了通風(fēng)防潮等一般性要求,未將其環(huán)境風(fēng)
險納入評價范圍;未明確鎂合金廢屑存放場所,對歷年來漢
鼎公司在鎂合金廢屑的環(huán)境管理上具有導(dǎo)向性影響。
(2)江蘇安泰科技有限公司:出具的安全現(xiàn)狀評價報
告存在疏漏。未將漢鼎公司內(nèi)臨時設(shè)施納入安全評價范圍,
未對鎂合金廢屑的危險性進(jìn)行辨識,未對鎂合金廢屑的貯存
提出相關(guān)安全管理要求。
(3)江蘇泰康安全環(huán)境科技有限公司:出具的安全現(xiàn)
狀評價報告存在疏漏。未簽訂技術(shù)服務(wù)合同;不重視評價過
程中的現(xiàn)場勘查,未準(zhǔn)確的反應(yīng)出漢鼎公司 CNC 車間機(jī)臺
設(shè)置數(shù)量遠(yuǎn)超環(huán)保部門核準(zhǔn)的數(shù)量;未發(fā)現(xiàn) CNC 車間卷簾
門附近設(shè)置品檢區(qū),未對鎂合金廢屑的危險性進(jìn)行辨識,未
- 15 -
對鎂合金廢屑的貯存提出相關(guān)安全管理要求。
3.屬地及監(jiān)管部門——
當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門沒有牢固樹立“安全發(fā)展”理念,沒
有深刻汲取“8·2”特別重大爆炸事故教訓(xùn),監(jiān)管及檢查工作不
到位、有疏漏。
(1)昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)局
對鎂合金廢屑發(fā)生爆燃的危險性認(rèn)識不足,對鋁鎂制品
廢棄物安全工作重視程度不夠,貫徹落實原昆山市安監(jiān)局
《關(guān)于加強(qiáng)鋁鎂制品廢棄物安全管理的通知》要求不深入、
不扎實,對企業(yè)鎂合金廢屑貯存的不安全行為監(jiān)督檢查不到
位、督促整改不力;對漢鼎公司未按規(guī)定場所貯存鎂合金廢
屑,而是違規(guī)貯存于集裝箱的問題未予發(fā)現(xiàn)并制止;對企業(yè)
實際生產(chǎn)設(shè)備數(shù)量遠(yuǎn)超環(huán)評審批驗收數(shù)量等問題未發(fā)現(xiàn)并
制止,監(jiān)督檢查不到位。
(2)昆山市應(yīng)急管理局
對昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)局安全監(jiān)管工作指導(dǎo)、督促
不力;對鋁鎂制品廢棄物安全工作重視程度不夠,開展相關(guān)
排查整治工作措施、要求、督辦檢查不到位;未有效指導(dǎo)、
協(xié)調(diào)、督促有關(guān)管理部門對涉及鋁鎂加工廢棄物企業(yè)開展監(jiān)
督檢查。
(3)昆山市環(huán)保局
對企業(yè)環(huán)境影響評價事中事后監(jiān)管不到位,對企業(yè)實際
生產(chǎn)設(shè)備數(shù)量超出審核批準(zhǔn)的部分設(shè)備數(shù)量發(fā)現(xiàn)后未及時
查處;對企業(yè)項目未批先建、批建不符的情況監(jiān)管不力;對
- 16 -
昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局固廢現(xiàn)場管理檢查工作指導(dǎo)、督促不力。
(4)昆山市消防大隊
對列為二級消防安全重點單位的漢鼎公司消防監(jiān)督檢
查不細(xì)致,對企業(yè)消防安全重點部位的情況沒有及時跟進(jìn)督
促整改,工作未形成閉環(huán)。
(5)昆山市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會
對昆山市“8·2”特別重大爆炸事故,吸取教訓(xùn)、舉一反三
存在差距,工作針對性不強(qiáng);對開發(fā)區(qū)安環(huán)局安全監(jiān)管和環(huán)
境監(jiān)察未形成監(jiān)管合力的問題指導(dǎo)協(xié)調(diào)不到位,對安全環(huán)保
等問題隱患督促整改不到位。
(6)昆山市人民政府
對本地區(qū)汲取“8·2”特別重大爆炸事故教訓(xùn)、舉一反三排
查事故隱患的工作力度不夠,多方面督促企業(yè)全面加強(qiáng)安全
風(fēng)險尤其是金屬切削加工風(fēng)險的辨識、評估和管控工作重要
性認(rèn)識不夠,對安監(jiān)、環(huán)保等部門督促、指導(dǎo)、監(jiān)督不夠。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昆山漢鼎精密金屬有限公司“3·31”爆燃事
故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議
(一)建議司法機(jī)關(guān)處理的有關(guān)責(zé)任人(10 人)
(1)陳建賢,男,臺灣省桃園人,漢鼎公司董事長,
法定代表人,負(fù)責(zé)公司全面工作,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)
導(dǎo)責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事
責(zé)任。
- 17 -
(2)潘聰文,男,臺灣省桃園人,漢鼎公司總經(jīng)理,
負(fù)責(zé)公司日常管理,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追
究其刑事責(zé)任,現(xiàn)已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
(3)廖益鋒,男,江蘇省昆山人,漢鼎公司安環(huán)處經(jīng)
理,負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)及環(huán)保工作,涉嫌重大責(zé)任事故罪,
建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任,現(xiàn)已被批準(zhǔn)逮捕。
(4)向富光,男,臺灣省桃園人,漢鼎公司副總經(jīng)理,
負(fù)責(zé)公司生產(chǎn),涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其
刑事責(zé)任,現(xiàn)已被監(jiān)視居住。
(5)柯長志,男,臺灣省新北人,漢鼎公司制造中心
總監(jiān),負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)進(jìn)度管理,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議
司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任,現(xiàn)已被監(jiān)視居住。
(6)張媛,男,湖南省株洲市人,漢鼎公司制造中心
副經(jīng)理,負(fù)責(zé) CNC 加工車間的生產(chǎn)管理,涉嫌重大責(zé)任事
故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任,現(xiàn)已被監(jiān)視居住。
(7)李建池,男,江蘇省濱海縣人,漢鼎公司安環(huán)處
專員,負(fù)責(zé)全廠的安全生產(chǎn),涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司
法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任,現(xiàn)已被監(jiān)視居住。
(8)彭克銀,男,安徽省肥西縣人,漢鼎公司 CNC 加
工車間生產(chǎn)主任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究
其刑事責(zé)任,現(xiàn)已被監(jiān)視居住。
(9)劉闖,男,湖南省株洲市人,漢鼎公司 CNC 加工
車間領(lǐng)班兼任該車間的安全員,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議
司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任,現(xiàn)已被監(jiān)視居住。
- 18 -
(10)張俁,男,四川省綿陽市人,漢鼎公司 CNC 加
工車間專職安全員,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追
究其刑事責(zé)任,現(xiàn)已被監(jiān)視居住。
(二)建議給予黨紀(jì)、政務(wù)追責(zé)人員(10 人)
(1)馮彥,中共黨員,昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)局工
貿(mào)科科長。在擔(dān)任工貿(mào)科副科長、科長期間,未認(rèn)真落實《關(guān)
于加強(qiáng)鋁鎂制品廢棄物安全管理的通知》要求,工作浮于表
面;對漢鼎公司的鎂合金屑存放的不安全行為監(jiān)督檢查不到
位、督促整改不力。建議給予政務(wù)記大過處分。
(2)馮學(xué)暉,昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)局環(huán)境監(jiān)察與
監(jiān)測科副科長(主持工作)。對漢鼎公司未按劃定場所貯存
鎂合金屑的問題未發(fā)現(xiàn)并予制止,未發(fā)現(xiàn) CNC 加工車間設(shè)
備數(shù)量遠(yuǎn)多于環(huán)評審批數(shù)量的問題,日常執(zhí)法檢查工作不深
入、不細(xì)致。建議給予政務(wù)記大過處分。
(3)賈佳,中共黨員,昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)局副
局長。部署轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)隱患排查不細(xì)致,對分管的安全
部門未嚴(yán)格落實《關(guān)于加強(qiáng)鋁鎂制品廢棄物安全管理的通
知》要求問題失察,對分管部門的工作督促、指導(dǎo)不到位。
建議給予黨內(nèi)警告處分。
(4)范興榮,中共黨員,原昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)
局局長。在擔(dān)任昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)局局長期間,貫徹
落實上級工作部署要求不力,對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未
認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的問題失察。建議給予黨內(nèi)警告
處分。
- 19 -
(5)朱冬生,中共黨員,昆山市應(yīng)急局基礎(chǔ)科科長。
制發(fā)鋁鎂制品廢棄物安全管理工作方案不全面、措施不到
位,對相關(guān)排查治理工作跟蹤檢查不到位;未能有效督促指
導(dǎo)昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局排查發(fā)現(xiàn)漢鼎公司貯存鎂合金屑的安
全隱患;對開發(fā)區(qū)安環(huán)局開展鎂合金屑安全隱患排查工作督
促檢查不力。建議給予黨內(nèi)警告處分。
(6)陳亮,中共黨員,昆山市生態(tài)環(huán)境局環(huán)境影響評
價科科長。對漢鼎公司環(huán)境影響評價事中事后監(jiān)管不到位,
對 CNC 加工車間內(nèi)超出審核批準(zhǔn)的部分設(shè)備數(shù)量發(fā)現(xiàn)后未
及時移交執(zhí)法部門查處,對漢鼎公司項目未批先建、批建不
符的問題監(jiān)管不力。建議給予黨內(nèi)警告處分。
(7)郭士安,中共黨員,昆山市消防大隊副大隊長(蘇
州市消防支隊水上大隊教導(dǎo)員)。對列為二級消防安全重點
單位的漢鼎公司的消防監(jiān)督檢查不細(xì)致,對漢鼎公司消防安
全重點部位的情況沒有及時跟進(jìn)督促整改,責(zé)任履行不到
位。建議對其進(jìn)行誡勉談話。
(8)姚偉宏,中共黨員,昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委
委員、管委會副主任(副處職),分管安全生產(chǎn)、環(huán)保、消
防等工作。對分管的部門貫徹執(zhí)行上級部署的任務(wù)、法律法
規(guī)要求及相關(guān)文件要求不扎實、不到位的問題存在失察。建
議給予政務(wù)警告處分。
(9)沈一平,中共黨員,昆山市委常委、昆山經(jīng)濟(jì)技
術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委副書記、副主任(副處職、主持日常工作)。
貫徹落實上級安全生產(chǎn)決策部署和黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)的工
- 20 -
作要求不到位。建議對其進(jìn)行誡勉談話。
(10)金健宏,中共黨員,昆山市委常委、常務(wù)副市長
(副處職),分管昆山市安全生產(chǎn)、環(huán)保等工作。對分管的
部門貫徹執(zhí)行上級部署的任務(wù)、法律法規(guī)要求及相關(guān)文件要
求不扎實、不到位的問題存在失察。建議對其進(jìn)行誡勉談話。
(三)對事故單位和責(zé)任人員的處理建議
(1)昆山漢鼎精密金屬有限公司,對事故的發(fā)生負(fù)有
主要責(zé)任,建議蘇州市應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第
一百零九條第(二)項的規(guī)定給予 78 萬元罰款的處罰。
(2)公司董事長陳建賢,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建
議蘇州市應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第
(二)項有關(guān)規(guī)定給予上一年度收入 40%罰款的處罰。
(四)對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
(1)江蘇久力環(huán)境工程有限公司,未認(rèn)真開展環(huán)境評
價工作,出具的環(huán)境評價報告有疏漏,建議生態(tài)環(huán)境部門依
據(jù)《環(huán)境影響評價法》和建設(shè)項目環(huán)境影響評價資質(zhì)管理的
有關(guān)規(guī)定給予其行政處罰。
(2)江蘇安泰安全技術(shù)有限公司,未認(rèn)真開展安全評
價工作,出具的安全評價報告有疏漏,建議省應(yīng)急管理部門
依據(jù)《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十條的規(guī)定處
以 3 萬元罰款。
(3)江蘇泰康安全環(huán)境科技有限公司,未認(rèn)真開展安
全評價工作,出具的安全評價報告有疏漏,建議省應(yīng)急管理
部門依據(jù)《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十條的規(guī)
- 21 -
定處以 2 萬元罰款。
(4)責(zé)成昆山市委、市政府,昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨
工委、管委會向蘇州市委、市政府作出深刻書面檢查。
六、事故防范措施整改建議
(一)進(jìn)一步強(qiáng)化安全發(fā)展理念,增強(qiáng)安全紅線意識。
蘇州市要深入貫徹落實生態(tài)文明思想和習(xí)近平總書記關(guān)于
安全生產(chǎn)的重要論述,自覺提高政治站位,要堅守“發(fā)展決不
能以犧牲安全為代價”這條紅線,以對事業(yè)負(fù)責(zé)、對人民負(fù)責(zé)
的態(tài)度,堅決落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)
的決策部署。要嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”
的要求,真正將安全生產(chǎn)責(zé)任扛在肩上、抓在手上、落實在
行動上,以鐵的決心、鐵的措施、鐵的紀(jì)律把安全生產(chǎn)工作
抓嚴(yán)、抓細(xì)、抓實,堅決遏制事故的發(fā)生。
(二)深刻吸取昆山“8·2”特別重大事故教訓(xùn),進(jìn)一步深
化鎂合金廢棄物專項整治。昆山市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(開發(fā)區(qū))、各部
門、各單位要以昆山“8·2”特別重大爆炸事故和此次事故為
鑒,認(rèn)真開展鎂合金廢棄物專項整治工作,對轄區(qū)內(nèi)存在鎂
合金廢棄物的企業(yè)進(jìn)行全面排查,要與“安全生產(chǎn)大排查大整
治”專項行動緊密結(jié)合,摸清生產(chǎn)企業(yè)基本情況,摸清全市固
廢存儲、處理場所情況,建立基礎(chǔ)臺賬,借助專業(yè)力量,采
取“四不兩直”的方式深入相關(guān)企業(yè)檢查,確保專項治理取得
實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”
并向社會公開曝光,嚴(yán)格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處
罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個一律”執(zhí)法措施,集中處罰一批、停產(chǎn)
- 22 -
一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。
(三)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進(jìn)一步加強(qiáng)安全風(fēng)
險辨識管控工作。漢鼎公司要反思在日常工作中的不足,認(rèn)
真落實安全、環(huán)保、消防的主體責(zé)任,建立、健全企業(yè)內(nèi)部
安全生產(chǎn)責(zé)任制,落實到崗、落實到人;要針對本企業(yè)生產(chǎn)
工藝特點,制定完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理的相
關(guān)工作制度和工作方案,從源頭上系統(tǒng)上識別風(fēng)險、控制風(fēng)
險,并通過隱患排查,查找出風(fēng)險管控過程中可能出現(xiàn)的缺
失、漏洞及風(fēng)險控制失效環(huán)節(jié),將排查出的風(fēng)險分級管控;
尤其要提高鎂合金廢屑危險性的認(rèn)識,有針對性地采取有效
措施,妥善貯存、有效處置,切實消除事故隱患。
(四)加強(qiáng)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)管理,提高中介服務(wù)工作質(zhì)量。
各級監(jiān)管部門要會同有關(guān)部門采取明察暗訪、專項督查等方
式,組織對安全、環(huán)境評價中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項檢查,重點督
查出具的評價、檢測檢驗報告質(zhì)量和發(fā)現(xiàn)事故隱患的整改落
實情況,對檢查發(fā)現(xiàn)的問題要依法依規(guī)追究相關(guān)中介機(jī)構(gòu)和
從業(yè)人員的責(zé)任,并依法從重實施行政處罰。安全、環(huán)保等
中介服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提升專業(yè)服務(wù)的責(zé)任意識、法制意
識、自律意識,全面、客觀、如實反映所服務(wù)的事項,尤其
要注重原始材料和相關(guān)數(shù)據(jù)的收集采用以及風(fēng)險辨識工作,
杜絕重大疏漏和辨識錯誤,不斷提升技術(shù)服務(wù)水平和質(zhì)量,
更好地幫助指導(dǎo)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任、提高安全生產(chǎn)
管理水平,更有效地發(fā)揮中介服務(wù)機(jī)構(gòu)在企業(yè)風(fēng)險防控和隱
患排查治理工作中的專業(yè)技術(shù)支撐作用。
- 23 -
(五)嚴(yán)格落實部門監(jiān)管職責(zé),加強(qiáng)審批、執(zhí)法全過程監(jiān)
管。蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全,
管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,認(rèn)真履
行職責(zé),把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。各部門要結(jié)合自身監(jiān)管職責(zé),
主動靠前,加強(qiáng)與相關(guān)部門的銜接,加強(qiáng)自身監(jiān)管領(lǐng)域的安
全風(fēng)險形勢研判,提高隱患辨識能力,切實把影響本地區(qū)安
全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)找出來。各部門要針
對鋁鎂制品行業(yè)的隱患特點和產(chǎn)業(yè)特點,找出自己最不托
底、容易忽視的單位和場所,制定針對性檢查方案和整改措
施,要切實把隱患辨識出來、整改下去。
(六)強(qiáng)化黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,健全各行業(yè)安全生產(chǎn)
責(zé)任體系。昆山市要進(jìn)一步強(qiáng)化黨委、政府安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)
任,明確各級黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任,將領(lǐng)導(dǎo)干
部責(zé)任和擔(dān)當(dāng)落實到具體工作中,將地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部落實
安全生產(chǎn)責(zé)任情況納入干部考核中。昆山市要積極推動明確
各部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任清單,根據(jù)本地區(qū)出現(xiàn)的新情況及
時作出調(diào)整,嚴(yán)格督促各部門落實監(jiān)管責(zé)任,堅決消除各部
門安全監(jiān)管責(zé)任不清、協(xié)調(diào)不順、銜接不夠、監(jiān)管缺位等現(xiàn)
象,進(jìn)一步督促各部門主動擔(dān)當(dāng)作為、主動靠前監(jiān)管、主動
增強(qiáng)防范事故風(fēng)險的能力。
江蘇省昆山“3·31”事故省市聯(lián)合調(diào)查組
2019 年 6 月 13 日
- 24 -