銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16” 灼燙事故調(diào)查報告 

【字體：大 中 小】2017-11-01 10:19

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙事故調(diào)查報告

2017年9月16日8時左右，銅陵市富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠發(fā)生一起灼燙事故，致該公司燒結(jié)廠燒結(jié)車間一名職工死亡。 

事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號) 和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號）規(guī)定，郊區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)經(jīng)促局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)工會等部門組成的事故調(diào)查組，依法對事故進行調(diào)查，并邀請區(qū)檢察院派員參加。 

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過實地勘察、調(diào)查取證、查閱資料和調(diào)取監(jiān)控視頻、詢問有關(guān)人員、現(xiàn)場模擬，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，對事故責任者提出了處理意見，并針對該公司在安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，提出了防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 

一、事故發(fā)生單位概況 

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司是2005年11月15日在整體收購銅陵市金港鋼鐵有限責任公司及銅陵市鋼鐵股份有限公司改制的基礎(chǔ)上成立的，為民營鋼鐵冶煉企業(yè)，注冊資本10000萬元，公司座落在銅陵市郊區(qū)橋南辦事處周沖村，屬銅陵市橫港循環(huán)經(jīng)濟工業(yè)示范園區(qū)，占地面積62.5公頃。該公司經(jīng)過十多年不斷的技術(shù)改造，現(xiàn)主要生產(chǎn)設(shè)施有：550m³高爐兩座（各配有一套3MW TRT發(fā)電）；126m²燒結(jié)機兩臺配一套280 m²環(huán)冷機和脫硫系統(tǒng)；900噸混鐵爐一座；120噸轉(zhuǎn)爐一座（配有轉(zhuǎn)爐煤氣回收5萬立方米氣柜一座）；八機八流連鑄生產(chǎn)線一條；軋鋼生產(chǎn)線兩條；110kv變電站一座；9MW富裕煤氣發(fā)電和3MW飽和蒸汽發(fā)電各一套； 10000m³/h制氧系統(tǒng)兩套。形成年生產(chǎn)能力為：120萬噸鐵、126萬噸鋼和150萬噸材的中型鋼鐵企業(yè)。目前全公司員工近2200人，其中有各類技術(shù)人員近180人。公司下設(shè)燒結(jié)廠、煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠、煤管中心、制氧廠、機修廠、車隊、水處理中心、安監(jiān)部、質(zhì)檢部、采購部、銷售部、工程部、環(huán)保部、能源管理控制中心、辦公室。安監(jiān)部下設(shè)生產(chǎn)系統(tǒng)安全督查科、煤氣系統(tǒng)安全督查科，公司各生產(chǎn)主體單位（燒結(jié)廠、煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠）設(shè)安全科，其他生產(chǎn)輔助單位設(shè)安全管理組或配備專職安全員。 

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2017年9月16日7時58分38秒，該公司燒結(jié)廠燒結(jié)車間丙班2期機尾渡車工陳高志打開2期推渣礦槽防塵門，對推渣礦槽邊緣散落礦料進行清理，清理結(jié)束后，7時58分52秒關(guān)上防塵門，走向臺車轉(zhuǎn)運車軌道下方，從廢渣料倉人孔（寬80cm×高90cm）進入廢渣料倉內(nèi)，背對轉(zhuǎn)運軌道車，在靠近礦槽凹型缺口處，站在廢渣料倉篩子篦上，用鋼釬對2期推渣礦槽格子篦上礦料進行清理，被身后運行來的轉(zhuǎn)運軌道車的起升機構(gòu)（液壓缸及油管）帶入2期推渣礦槽，右腿卡在礦槽格子篦間。8時左右，機尾操作工付忠在機尾操作室聽到有人呼救，發(fā)現(xiàn)陳高志坐在2期推渣礦槽靠近廢渣料倉邊格子篦上，付忠立即啟動燒結(jié)2期緊急停止開關(guān)，停止了燒結(jié)2期系統(tǒng)，并用對講機向燒結(jié)車間中控室報告，接報后，燒結(jié)區(qū)域工長歐陽勇、付忠和燒結(jié)車間安全員張杰保、混料區(qū)域工長尹杰及甲班員工林新元等進入礦槽內(nèi)進行施救，8時10分左右，將陳高志救出，由公司自備救護車于8時40分送到銅陵市第一人民醫(yī)院急救中心搶救。陳高志因全身多處皮膚燒灼脫落導(dǎo)致嚴重復(fù)合傷，呼吸循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無效于10時死亡。 

接到事故報告后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)和市、區(qū)安監(jiān)、區(qū)公安等部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，要求企業(yè)全力做好傷亡員工家屬的安撫和善后工作，深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步加強隱患排查治理和安全管理，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。區(qū)政府要立即依法成立事故調(diào)查組，在查明事故經(jīng)過、原因的基礎(chǔ)上，分清責任，嚴肅追責。

三、傷亡人員情況和直接經(jīng)濟損失 

本次事故致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約140萬元人民幣。 

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因 

違章作業(yè)：機尾渡車工陳高志違反《機尾渡車工安全操作規(guī)程》中“進入單輥機檢查或處理故障，應(yīng)切斷事故開關(guān)，并掛上警示牌，以防傷人，同時確認燒結(jié)機停機掛牌”的規(guī)定，在未切斷開關(guān)，燒結(jié)機未停機狀態(tài)下，擅自進入單輥機對推渣礦槽格子篦上礦料進行清理，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。 

間接原因 

安全教育培訓不到位：富鑫鋼鐵有限公司對新進公司員工開展三級安全教育存在內(nèi)容不全，課時不足問題，內(nèi)容也缺乏針對性和現(xiàn)實教育意義，致使員工安全意識淡薄，自覺遵守安全管理規(guī)定意識不強。 

安全管理規(guī)定和制度落實不到位：富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠制定了《機尾渡車工安全操作規(guī)程》，規(guī)程對進入單輥機檢查或處理故障有明確規(guī)定，但由于落實不到位，使致員工“三違”現(xiàn)象時有發(fā)生。 

企業(yè)安全風險辨識不清，安全防護設(shè)施設(shè)置不全：進入單輥機作業(yè)是燒結(jié)廠燒結(jié)車間的一個安全風險點，雖然燒結(jié)廠在進入單輥機的人孔設(shè)置了“進入需許可”的警示牌，但未在人孔處設(shè)置必要的防范人員進入的措施，致使員工可隨意進入。 

（三）事故性質(zhì) 

經(jīng)調(diào)查認定：這是一起作業(yè)人員違章作業(yè)，企業(yè)安全管理不到位而造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議 

(一)陳高志，富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠燒結(jié)車間機尾渡車工。違反燒結(jié)廠《機尾渡車工安全操作規(guī)程》第5條“進入單輥機檢查或處理故障，應(yīng)切斷事故開關(guān)，并掛上警示牌，以防傷人，同時確認燒結(jié)機停機掛牌”規(guī)定，違章作業(yè)，對本起事故負主要責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。 

(二)周高明，富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠燒結(jié)車間帶班副主任。負責所代班次安全管理工作，對現(xiàn)場安全管理工作不仔細，對本起事故負有現(xiàn)場管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第一款之規(guī)定，建議對其給予警告并處1000元罰款。

（三）富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠安全科科長。負責燒結(jié)廠日常安全管理工作，對員工日常安全教育培訓不到位、不深入，對本起事故負有安全監(jiān)管責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第一款之規(guī)定，建議對其給予警告并處1000元罰款。 

（四）富鑫鋼鐵有限公司燒結(jié)廠廠長。作為繞結(jié)廠安全生產(chǎn)第一責任人，未能對燒結(jié)廠安全風險組織全面辨識及設(shè)置必要的安全防護設(shè)施，對本起事故負有主要管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第一款之規(guī)定，建議對其給予警告并處3000元罰款。 

（五）王立成，富鑫鋼鐵有限公司安監(jiān)部部長。作為公司安監(jiān)部負責人，對員工安全教育培訓工作監(jiān)督管理不到位，對本起事故負有安全監(jiān)管責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條第一款之規(guī)定，建議對其給予警告并處2000元罰款。 

（六）富鑫鋼鐵有限公司副總經(jīng)理（主持公司日常工作，負責生產(chǎn)、安全、環(huán)保工作）。對公司安全生產(chǎn)工作管理和監(jiān)督不力，未能有效履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，對本起事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。 

(七)銅陵市富鑫鋼鐵有限公司落實職工安全教育培訓不到位，安全管理不到位，企業(yè)主體責任履行不到位，對本起事故發(fā)生負有責任。鑒于本起事故在全國安全生產(chǎn)大檢查期間發(fā)生，根據(jù)7月20日全國安全生產(chǎn)電視電話會議精神，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定，建議對其處49萬元罰款。 

六、事故防范和整改措施建議 

(一)加大職工培訓教育力度提高全員安全生產(chǎn)意識。銅陵市富鑫鋼鐵有限公司要切實汲取本起及近幾年來公司發(fā)生的事故教訓，針對公司從業(yè)人員數(shù)量多、流動性大、文化水平低、安全意識薄弱的特點，要嚴格落實《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第3號）所要求的崗前培訓和“三級”安全教育制度，完善細化已建立的班組安全生產(chǎn)聯(lián)?；ケＶ贫群蛶煾祹降苤贫龋寙T工熟練掌握崗位安全操作規(guī)程和熟知作業(yè)場所存在的危險因素，真正認識到違章作業(yè)的危害性和嚴重性，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。 

（二）加強風險管理雙重預(yù)防機制建設(shè)。嚴格按《銅陵市郊區(qū)人民政府辦公室關(guān)于構(gòu)建“六項機制”強化安全生產(chǎn)風險管控的實施意見》（郊政辦〔2017〕36號）要求，發(fā)動全體員工學習并依據(jù)省安監(jiān)局印發(fā)的《工貿(mào)行業(yè)（冶金）安全風險點查找指南》，對所有部位、崗位進行風險點查找，分析易發(fā)生事故的類型，落實防范措施，建立完善風險點查找、研判、預(yù)警、防范、處置、責任等“六項機制”,提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。 

（三）全面進行安全隱患排查，增設(shè)必要的安全防護設(shè)施。認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，要加強對重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查、巡查頻次，及時發(fā)現(xiàn)和處置安全隱患，及時配備、增設(shè)必要的安全防護設(shè)施，及時制止職工“三違”行為，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項管理制度，落實全員、全方位、全過程的精細化管理，做到人人有安全責任，人人落實安全責任。 

附件：銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙事故調(diào)查組成員簽名 

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙事故調(diào)查組 

2017年10月24日 

銅陵市富鑫鋼鐵有限公司“9.16”灼燙 

事故調(diào)查組成員簽名 

組 長： 

成 員： 

邀請參加單位人員：