中牟縣“11·4”較大淹溺事故

調(diào)查報告

2017年11月4日15時50分左右，中牟縣水利施工總隊在賈魯河水上作業(yè)過程中發(fā)生一起淹溺事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失245萬元。

事故發(fā)生后，由于1名死亡人員韓平是在救人時死亡，根據(jù)《河南省維護社會治安見義勇為人員保護獎勵辦法》，中牟縣確認(rèn)韓平的行為屬見義勇為，未將其納入生產(chǎn)安全事故死亡人數(shù)統(tǒng)計，按一般生產(chǎn)安全事故進(jìn)行調(diào)查并已處理完畢。國家安監(jiān)總局認(rèn)為見義勇為死亡人員不納入生產(chǎn)安全事故死亡人數(shù)統(tǒng)計無法律依據(jù)，仍應(yīng)按3人統(tǒng)計，為較大事故，調(diào)查權(quán)限為鄭州市政府。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）等法律、法規(guī)，鄭州市政府決定重啟調(diào)查，于3月27日成立由市安監(jiān)局、市公安局、市水務(wù)局、市總工會及中牟縣政府組成的中牟縣“11·4”較大淹溺事故調(diào)查組，并邀請市監(jiān)察委派員參加。調(diào)查組在中牟縣調(diào)查處理基礎(chǔ)上，又重新進(jìn)行了補充調(diào)查，形成了事故調(diào)查報告。

一、中牟縣事故調(diào)查組調(diào)查處理情況

（一）事故發(fā)生單位概況

中牟縣水利施工總隊，單位地址：河南省鄭州市中牟縣北環(huán)路南153號，統(tǒng)一社會信用代碼：12410122742548163P，業(yè)務(wù)范圍：水利工程建筑政策法規(guī)擬定、水利工程管理、水利工程設(shè)施注冊登記管理、水利工程造價管理、水利工程專業(yè)人員培訓(xùn)，法定代表人：李文峰，開辦資金：8萬元。舉辦單位：中牟縣水務(wù)局。中牟縣水利施工總隊隸屬中牟縣水務(wù)局二級機構(gòu)，事業(yè)單位。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2017年11月4日下午，中牟縣水利施工總隊職工胡宸瑜、劉濤，按照單位領(lǐng)導(dǎo)安排，駕駛沖鋒舟從下游來到中牟縣賈魯河一號閘附近進(jìn)行水上作業(yè)。因11月4日上游放水較大，一號閘兩側(cè)出現(xiàn)1.5米高的落差，在閘的上下游各50米范圍內(nèi)形成了危險區(qū)域。胡、劉二人駕駛沖鋒舟從下游進(jìn)入危險區(qū)域并接近一號閘過程中，劉濤還將閘前境況錄制后發(fā)到微信中，時長約10秒。當(dāng)抵進(jìn)閘下時，因落差大、旋渦多，沖鋒舟傾覆，二人落入水中。

發(fā)現(xiàn)二人落水后，沿岸群眾立即撥打了110、120急救，并招呼岸上其他人員實施營救，在岸上作業(yè)的總隊職工張沛沛發(fā)現(xiàn)二人落水后，立即向負(fù)責(zé)河面作業(yè)的副站長樊川打電話進(jìn)行了報告。樊川接到電話后，立即給在河堤工作的職工鄭書喜打電話，讓其馬上去事故現(xiàn)場，鄭書喜和同事王思平即刻趕到了事發(fā)地點。此時，職工韓平也聞訊趕到事發(fā)地點，并同樊川、王思平駕駛一艘沖鋒舟下水進(jìn)行救援。

在救援過程中，王思平在沖鋒舟一側(cè)拉拽溺水的劉濤，但未能拉起，韓平見狀也過來幫忙一起拉拽，因用力過猛，且2人同在沖鋒舟的一側(cè)，導(dǎo)致沖鋒舟發(fā)生側(cè)翻，3人落入水中。張沛沛看到前去救援人員落水，就立即到一號閘控制室同群眾一起將一艘橡皮船抬下河，同聞訊到達(dá)的副隊長李軍峰一起劃船對落水人員進(jìn)行救援。先后將樊川、王思平救出，其余3人未能及時救出。落水人員劉濤、韓平、胡宸瑜后經(jīng)專業(yè)打撈隊撈出，經(jīng)現(xiàn)場120醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)3人均已死亡。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及時電話上報，并撥打120急救電話，中牟縣水務(wù)局上報縣政府。接到事故報告后，中牟縣委縣政府迅速采取應(yīng)急措施，縣委書記潘開名、代縣長楚惠東現(xiàn)場指揮，要求“動員一切力量，全力搜救”，縣長、分管副縣長到現(xiàn)場參與搜救。

（三）事故原因

（1）直接原因：作業(yè)人員作業(yè)過程中違章操作，未執(zhí)行安全作業(yè)規(guī)程要求，違規(guī)、擅自冒險進(jìn)入危險區(qū)域進(jìn)行作業(yè)，被激流、旋渦裹挾，導(dǎo)致沖鋒舟傾覆。

（2）間接原因：

1.危險區(qū)域未設(shè)置明顯警示標(biāo)志。在水上危險作業(yè)區(qū)域，未設(shè)置明顯的警示標(biāo)志，未設(shè)置危險區(qū)域警戒線，導(dǎo)致作業(yè)人員不能準(zhǔn)確識別危險區(qū)域作業(yè)風(fēng)險。

2.作業(yè)船太小。該作業(yè)船為玻璃鋼型沖鋒舟，規(guī)格約為2300×1300mm，抵御水流、暗流、旋渦的能力較小，穩(wěn)定性不好，容易因受力不均勻而發(fā)生搖擺、傾翻。

3.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。水利施工總隊安全管理制度不完善，操作規(guī)程不健全。組織作業(yè)中對水上作業(yè)人員的監(jiān)管不認(rèn)真。

（四）事故性質(zhì)：此次事故是因為從業(yè)人員安全意識淡薄，中牟縣水利施工總隊安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，而造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（五）處理建議

（1）胡宸瑜、劉濤，中牟縣水利施工總隊職工，鑒于二人已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（2）樊川，中牟縣水利施工總隊水系管護站副站長，建議中牟縣水務(wù)局給予其記大過處分。

（3）李文峰，中牟縣水利施工總隊主要負(fù)責(zé)人，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，建議由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入30%罰款的行政處罰，并由中牟縣水務(wù)局給予其記過處分。

（4）張書領(lǐng)，中牟縣水務(wù)局副局長（正科級），分管水利施工總隊。建議由中牟縣紀(jì)委對其進(jìn)行誡勉談話。

（5）中牟縣水利施工總隊，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，建議由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以35萬元罰款的行政處罰。

（6）中牟縣水務(wù)局，建議責(zé)成其向縣人民政府作出書面深刻檢查。

以上處理建議已由中牟縣有關(guān)部門處理完畢。

（六）事故防范和整改措施

（1）中牟縣水利施工總隊要全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真排查生產(chǎn)安全事故隱患，加強對水上作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行作業(yè)，制定水上作業(yè)安全操作規(guī)程，識別風(fēng)險，并采取有效預(yù)防和控制措施，為作業(yè)人員配備必要的個體防護裝備，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

（2）中牟縣水務(wù)局要從此次事故中吸取教訓(xùn)、舉一反三，加大對中牟縣水利施工總隊的監(jiān)管力度，切實履行職責(zé)，指導(dǎo)、幫助水利施工總隊認(rèn)真搞好安全生產(chǎn)工作，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

二、責(zé)任人及責(zé)任單位處理補充建議

（1）樊川，中牟縣水利施工總隊水系管護站副站長，中牟縣調(diào)查報告建議給予其記大過處分，因其為事業(yè)單位工作人員，執(zhí)行時已按記過處分落實。

（2）李文峰，中牟縣水利施工總隊主要負(fù)責(zé)人，已由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入30%罰款的行政處罰。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規(guī)定，應(yīng)對其處上一年年收入40%罰款的行政處罰，建議由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其追加上一年年收入10%的罰款。

（3）中牟縣水利施工總隊，已由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以35萬元罰款的行政處罰。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定，應(yīng)對其處50萬元以上100萬元以下罰款，建議由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其追加15萬元罰款。

2018年5月8日