張家港市新綸紡織有限公司“4·13”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)布時(shí)間：2019-10-21 16:39       來源：張家港市

2019年4月13日13時(shí)00分左右，張家港市新綸紡織有限公司（以下簡稱“新綸紡織公司”）發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報(bào)告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會(huì)等部門立即組成新綸紡織公司“4·13”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施。2019年4月14日，蘇州市安委會(huì)對(duì)該事故進(jìn)行了掛牌督辦。9月4日，蘇州市安委會(huì)辦公室對(duì)該事故調(diào)查報(bào)告審核后復(fù)函（詳見蘇安辦〔2019〕119號(hào)）現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1.新綸紡織公司，成立于2002年9月25日，住所楊舍鎮(zhèn)閘上村，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人陳洪才，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320582743110016T，經(jīng)營范圍為滌綸紗、氨綸紗、滌綸、丙綸纖維、錦綸纖維制造、加工、銷售，化纖原料購銷。

　　2.事故地點(diǎn)：新綸紡織公司后整理車間東錦綸短纖后紡線蒸汽加熱箱處。

　　3.事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：

　　事故現(xiàn)場(chǎng)位于新綸紡織公司后整理車間東錦綸短纖后紡線蒸汽加熱箱處。蒸汽加熱箱箱體長3.5米、寬1米，厚度50厘米（分為上蓋和下蓋，其中上蓋26厘米、下蓋24厘米），箱體安裝在離地高0.86米的底座上。蒸汽加熱箱上蓋呈開啟狀態(tài)，上蓋與下蓋的之間的縫隙約30厘米，上蓋中間安裝有一只溫度表，表盤溫度顯示為25℃。在離下蓋南端0.6米的金屬網(wǎng)邊緣有少量血跡，此處垂直往下34厘米是一塊金屬板，板上安裝有上下2個(gè)氣動(dòng)手撥閥，其閥柄長約7厘米，手撥閥南邊的金屬板及緊靠的底座上有噴濺型血跡，其北側(cè)安裝有一個(gè)調(diào)壓閥，調(diào)壓閥壓力表顯示為0.52MPa。在與調(diào)壓閥垂直的地面上有一把小鏟刀，小鏟刀南邊20厘米處是一團(tuán)血跡。蒸汽加熱箱西側(cè)23厘米有一鋼制操作平臺(tái)，鋼制操作平臺(tái)高度為0.5米。

　　4.錦綸短纖后紡線基本情況：錦綸短纖后紡線設(shè)備生產(chǎn)廠家為張家港市騰翔機(jī)械制造有限公司，屬于非標(biāo)設(shè)備，該設(shè)備于2017年出售給新綸紡織公司并安裝、使用，出廠時(shí)未附產(chǎn)品說明書。蒸汽加熱箱為該錦綸短纖后紡線中的一個(gè)設(shè)備，該蒸汽加熱箱主要通過兩個(gè)氣動(dòng)手撥閥來進(jìn)行操作，其中一個(gè)手撥閥控制上蓋的打開和關(guān)閉，另一個(gè)手撥閥控制上蓋的鎖定和解鎖。上蓋打開后，與下蓋的間距約30厘米，上蓋關(guān)閉的速度根據(jù)氣缸調(diào)速閥調(diào)節(jié)的氣壓來決定，一般在每分鐘2~3米。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2019年4月13日12時(shí)30分左右，新綸紡織公司普工秦某某在后整理車間清理東錦綸短纖后紡線的設(shè)備。

　　13時(shí)左右，秦某某對(duì)蒸汽加熱箱清理，并將頭部伸進(jìn)蒸汽加熱箱上下蓋的縫隙時(shí)，不慎碰到蒸汽加熱箱南側(cè)下部氣動(dòng)手撥閥，導(dǎo)致上蓋下壓，壓到其頭部。

　　14時(shí)左右，設(shè)備主任王尚清在巡查時(shí)，發(fā)現(xiàn)秦某某頭部被壓在蒸汽加熱箱上下蓋之間，立即撥打120急救電話，后等120到場(chǎng)時(shí)確認(rèn)秦某某已經(jīng)死亡。

　　三、屬地監(jiān)管部門履職情況

　　2018年5月16日，區(qū)鎮(zhèn)安監(jiān)中隊(duì)對(duì)張家港市新綸紡織有限公司進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)出《責(zé)令限期整改指令書》一份，提出整改意見2條。2018年5月24日，安監(jiān)中隊(duì)對(duì)該公司的整改情況進(jìn)行復(fù)查，企業(yè)均按要求整改到位，并填寫《整改復(fù)查意見書》。

　　2019年1月21日，閘上村村民委員會(huì)與該公司簽訂了2019年度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書，3月2日，閘上村向該公司發(fā)放《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作告知書》，并簽訂《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作承諾書》。

　　按2019年度安全檢查計(jì)劃，2019年3月25日，泗港辦事處會(huì)同閘上村對(duì)張家港市新綸紡織有限公司開展了安全生產(chǎn)檢查，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查情況提出7點(diǎn)檢查意見并開具了書面的《安全檢查記錄》，4月18日，市新綸紡織有限公司上交了安全隱患整改回執(zhí)，對(duì)照隱患清單全部整改完畢。

　　“4·13”事故發(fā)生后，區(qū)鎮(zhèn)立即采取措施實(shí)施整改：一是召開現(xiàn)場(chǎng)專題會(huì)議。4月14日上午，召開了泗港片區(qū)化纖企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)專題會(huì)議，通報(bào)事故經(jīng)過，分析了事故的直接原因和間接原因，提出預(yù)防措施，嚴(yán)格做好自查自糾和深度檢查，清醒看到自己企業(yè)存在的安全隱患。二是下發(fā)警示通知。4月15日，區(qū)鎮(zhèn)安委會(huì)下發(fā)了《預(yù)警通知》（張經(jīng)安預(yù)警〔2019〕4號(hào)），要求所有企業(yè)認(rèn)真檢查氣動(dòng)、電動(dòng)等啟動(dòng)按鈕的安全防護(hù)設(shè)置狀況，如有同類隱患，立即整改。

　　四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失：100萬元。

　　死者：秦某某，男，1960年3月出生，本市樂余鎮(zhèn)紅閘村人，普工。

　　五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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　　秦某某在清理蒸汽加熱箱時(shí)，將頭部伸入箱體上下蓋的縫隙之間，身體碰到氣動(dòng)手撥閥，致使其被上蓋壓到頭部，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　新綸紡織公司制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；制定的欠伸、卷曲安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善，未有蒸汽加熱箱操作的相關(guān)內(nèi)容；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，員工安全意識(shí)淡薄；未在有較大危險(xiǎn)因素的蒸汽加熱箱處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，新綸紡織公司“4·13”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　1.普工秦某某，安全意識(shí)淡薄，在清理蒸汽加熱箱時(shí)，將頭部伸入箱體上下蓋的縫隙之間，身體碰到氣動(dòng)手撥閥，致使其被上蓋壓到頭部，導(dǎo)致事故的發(fā)生。秦某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

　　2.新綸紡織公司，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不到位；未在有較大危險(xiǎn)因素的蒸汽加熱箱處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；事故隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)新綸紡織公司實(shí)施行政處罰。

　　3.新綸紡織公司主要負(fù)責(zé)人陳洪才，組織制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，欠伸、卷曲安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善；未嚴(yán)格組織實(shí)施本單位制定的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；對(duì)單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患。陳洪才對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。

　　4.經(jīng)開區(qū)（楊舍鎮(zhèn)）泗港辦事處和閘上村，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，督促落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。建議市紀(jì)委市監(jiān)委依照規(guī)定對(duì)經(jīng)開區(qū)（楊舍鎮(zhèn)）泗港辦事處安環(huán)辦主任唐建東、閘上村黨委副書記謝國興進(jìn)行處理。

　　5.新綸紡織公司車間主任李龍，未將欠伸、卷曲安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善的相關(guān)情況進(jìn)行上報(bào)；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理工作開展不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除未在有較大危險(xiǎn)因素的蒸汽加熱箱處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和員工在清理蒸汽加熱箱作業(yè)過程中存在的事故隱患。李龍對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議新綸紡織公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

　　6.新綸紡織公司設(shè)備科長兼安全員王尚清，制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，欠伸、卷曲安全操作規(guī)程不完善；組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位；未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。王尚清對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議新綸紡織公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　針對(duì)事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

　　1.新綸紡織公司必須深刻吸取“4·13”事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，嚴(yán)格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

　　2.新綸紡織公司要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)員工的安全意識(shí)，提高安全防范能力。

　　3、新綸紡織公司要加大安全生產(chǎn)投入，增加設(shè)備、設(shè)施的安全防護(hù)裝置，在有較大危險(xiǎn)因素的作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置相應(yīng)安全警示標(biāo)志，提升安全管理水平，扎實(shí)開展事故隱患排查治理工作，全面對(duì)企業(yè)存在安全隱患風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，并落實(shí)相應(yīng)的事故防范措施，確保廠區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)。

“4·13”事故調(diào)查組

2019年10月14日