衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機(jī) 轎廂墜落重大事故調(diào)查報(bào)告 

       2019 年 4 月 25 日上午 7 時(shí) 20 分左右，河北衡水市翡翠華庭 項(xiàng)目 1#樓建筑工地，發(fā)生一起施工升降機(jī)轎廂（吊籠）墜落的重 大事故，造成 11 人死亡、2 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 1800 萬元。 事故發(fā)生后，中共中央政治局委員、副總理劉鶴，國務(wù)委員 王勇分別作出重要批示，要求全力做好傷員救治和善后處理等工 作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅處理問責(zé)，排除安全隱患，堅(jiān)決防 止類似事故再次發(fā)生。河北省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委書 記王東峰批示，要全力救治受傷人員，查明事故原因，依法依規(guī) 妥善處理善后。省長許勤批示，要求全力搶救被困人員，全力救 治受傷人員，扎實(shí)做好家屬安撫、事故調(diào)查等工作，并舉一反三， 迅速在全省部署開展建筑工地安全大檢查，堅(jiān)決避免類似事故再 次發(fā)生。省委副書記趙一德、常務(wù)副省長袁桐利、宣傳部長焦彥 龍，副省長張古江、徐建培、劉凱、夏延軍等省領(lǐng)導(dǎo)也相繼作出 批示，提出工作要求。副省長張古江帶領(lǐng)省應(yīng)急管理廳、省住建 廳、省公安廳、省衛(wèi)健委和省市場監(jiān)管局等部門負(fù)責(zé)同志迅速趕 赴現(xiàn)場，到醫(yī)院探望受傷人員，連夜召開事故處置調(diào)度會(huì)，傳達(dá) 國家和省領(lǐng)導(dǎo)批示精神，全面部署傷員救治、善后處置、事故調(diào) — 1 —查、專項(xiàng)整治等工作。應(yīng)急管理部和住建部分別派出工作組趕赴 現(xiàn)場，督促指導(dǎo)應(yīng)急處置和事故調(diào)查工作。 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和 調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第 493 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，4 月 26 日，河北省人民政府成立了衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機(jī)轎 廂（吊籠）墜落重大事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）， 由省應(yīng)急管理廳牽頭，省住建廳、省公安廳、省總工會(huì)和衡水市 人民政府派員參加，聘請(qǐng)國內(nèi)建筑行業(yè) 6 名專家組成專家組，對(duì) 事故展開全面調(diào)查。同時(shí)，河北省紀(jì)委監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法對(duì)有關(guān) 責(zé)任單位和責(zé)任人同步開展調(diào)查。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí) 事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取 證、綜合分析和專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人 員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了 對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，以及事故防范措施建議。 一、基本情況 （一）翡翠華庭工程項(xiàng)目概況。 1.工程項(xiàng)目及手續(xù)辦理情況。 翡翠華庭 1#、2#住宅樓、3#商業(yè)、換熱站及地下車庫工程位 于衡水市桃城區(qū)大慶路以北、問津街以東，建筑面積 59103.09 平 方米。2017 年 11 月 30 日，取得衡水市城鄉(xiāng)規(guī)劃局頒發(fā)的建設(shè)用 地規(guī)劃許可證（地字第 1311012017YD062 號(hào)）。2017 年 12 月 4 — 2 —日取得衡水市國土資源局頒發(fā)的不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證書（冀﹝2017﹞衡水 市不動(dòng)產(chǎn)權(quán)第 0154040 號(hào)）。2017 年 12 月 13 日，取得衡水市城 鄉(xiāng)規(guī)劃局頒發(fā)的建設(shè)工程規(guī)劃許可證（建字第 1311012017JS064 號(hào)）。2018 年 1 月 15 日在衡水市建設(shè)工程安全監(jiān)督站辦理河北省 房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督備案；2018 年 3 月 9 日在衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局辦理建筑工程施工許可證（編號(hào) 131100201803090101）。2018 年 3 月 15 日正式開工建設(shè)。 2.翡翠華庭 1#住宅樓概況。 1#住宅樓結(jié)構(gòu)形式為框架-剪力墻結(jié)構(gòu)；地上 31 層，地下 2 層，地下 2 層層高 3.05 米，地下 1 層層高 2.9 米，1 層商業(yè)層高 3.9 米，1 層倉儲(chǔ)用房和 2 至 30 層住宅層高 2.9 米，頂層層高 2.79 米，建筑高度 91.69 米；建筑面積 45822.70 平方米。 事故發(fā)生時(shí)，1#住宅樓工程形象進(jìn)度施工至 16 層。 （二）事故相關(guān)單位概況。 1.建設(shè)單位概況。 衡水友和房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱“友和地產(chǎn)公司”） 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 911311026946588507，類型為有限責(zé)任公司， 位于衡水市永興路廣廈家園 2 幢 401 室，法定代表人孫熠，注冊 資本捌佰萬元整，成立于 2009 年 8 月 20 日，營業(yè)期限自 2009 年 8 月 20 日至 2019 年 8 月 19 日，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營。房 地產(chǎn)開發(fā)資質(zhì)等級(jí)為叁級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)為：冀建房開衡字第 214 — 3 —— 4 — 號(hào)。公司現(xiàn)有員工 35 人，其中專業(yè)技術(shù)人員 8 人。下設(shè)行政部、 財(cái)務(wù)部、工程部、銷售部、策劃部等部門。 2.施工總承包單位概況。 衡水廣廈建筑工程有限公司（以下簡稱“廣廈建筑公司”） 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 91131102109794326J，類型為有限責(zé)任公司， 位于衡水市桃城區(qū)和平西路 789 號(hào)，法定代表人車振峰，注冊資 本伍仟壹佰萬元整，成立于 2000 年 4 月 6 日，營業(yè)期限自 2000 年 4 月 6 日至 2020 年 4 月 6 日，經(jīng)營范圍：土木工程建筑；建筑 裝飾工程；建筑設(shè)備租賃；地基與基礎(chǔ)工程施工；市政公用工程； 建筑勞務(wù)分包；水利水電工程；機(jī)電設(shè)備安裝工程；鋼結(jié)構(gòu)工程。 建筑施工總承包壹級(jí)資質(zhì)，編號(hào) D113090813，有效期至 2021 年 6 月 17 日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（冀）JZ 安許證字〔2005〕001437-1/2， 有效期為 2017 年 5 月 5 日至 2020 年 5 月 5 日。公司現(xiàn)有員工 282 人，其中各類專業(yè)技術(shù)人員 166 人。下設(shè)安全科（負(fù)責(zé)設(shè)備及安 全管理）、施工技術(shù)管理科、辦公室、質(zhì)檢科、預(yù)算科等科室， 以及 9 個(gè)分公司（未經(jīng)依法登記注冊）。 翡翠華庭項(xiàng)目為二分公司項(xiàng)目，項(xiàng)目經(jīng)理為于桂森，現(xiàn)場實(shí) 際負(fù)責(zé)人為劉軍。 3.監(jiān)理單位概況。 衡水恒遠(yuǎn)工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱“恒遠(yuǎn)管理公司”） 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 91131102601290744J，類型為有限責(zé)任公司，位于衡水市中心街 116 號(hào)，法定代表人王向陽，注冊資本叁佰萬 元整，成立于 2000 年 11 月 24 日，營業(yè)期限自 2000 年 11 月 24 日至 2020 年 11 月 23 日，經(jīng)營范圍：工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理、建 設(shè)工程項(xiàng)目管理、建設(shè)工程監(jiān)理及相關(guān)技術(shù)咨詢服務(wù)；政府采購 招標(biāo)代理。房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，編號(hào) E113004655-4/1， 有效期至 2020 年 6 月 23 日。公司現(xiàn)有員工 85 人，其中專業(yè)技術(shù) 人員 78 人。下設(shè)辦公室、財(cái)務(wù)部、總工辦、經(jīng)營部 4 個(gè)職能部門。 該公司翡翠華庭項(xiàng)目總監(jiān)于建華，其國家注冊監(jiān)理工程師資 格證書（注冊號(hào) 13006245）于 2019 年 1 月 29 日注銷注冊。 4.事故施工升降機(jī)安裝單位概況。 衡水老程塔機(jī)拆裝有限公司（以下簡稱“老程塔機(jī)公司”） 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 911311020748643464，類型為有限責(zé)任公司， 位于衡水市桃城區(qū)新華東路 19 號(hào)，法定代表人程義，注冊資本伍 佰萬元整，成立于 2013 年 7 月 29 日，營業(yè)期限自 2013 年 7 月 29 日至 2023 年 7 月 28 日，經(jīng)營范圍：起重機(jī)械安裝、拆卸；腳手 架安裝、拆卸；建筑機(jī)械設(shè)備租賃。起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包 貳級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào) D213132563，有效期至 2023 年 12 月 2 日。 安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（冀）JZ 安許證字〔2008〕003679-2/2，有 效期 2018 年 4 月 2 日至 2021 年 4 月 2 日。公司現(xiàn)有員工 27 人， 其中專業(yè)技術(shù)人員 4 人，下設(shè)機(jī)械管理部、生產(chǎn)部、財(cái)務(wù)部、庫 房管理維修部等部門。 — 5 —（三）合同簽訂情況。 2017 年 11 月 21 日，友和地產(chǎn)公司與恒遠(yuǎn)管理公司簽訂建設(shè) 工程監(jiān)理合同。2017 年 12 月 12 日，友和地產(chǎn)公司與廣廈建筑公 司簽訂翡翠華庭 1#、2#住宅樓、3#商業(yè)、換熱站及地下車庫工程 建設(shè)工程施工合同。2018 年 12 月 25 日，廣廈建筑公司與老程塔 機(jī)公司簽訂施工升降機(jī)安裝合同。 （四）事故施工升降機(jī)情況。 1.基本情況。 事故施工升降機(jī)型號(hào)為 SC200/200，有左右對(duì)稱 2 個(gè)轎廂（吊 籠），額定載重量 2000×2000kg，額定乘員數(shù) 10 人，生產(chǎn)單位為 河北潤豐機(jī)械有限公司，制造許可證編號(hào) TS2413007-2013，產(chǎn)品 合格證編號(hào) 1203076，出廠日期 2012 年 7 月 17 日。制造監(jiān)督檢驗(yàn) 證書編號(hào) QZ-1311-2012-0203，監(jiān)檢機(jī)構(gòu)河北省特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn) 院，監(jiān)檢機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號(hào) TS7110289-2015。 2012 年 8 月 27 日，廣廈建筑公司將該施工升降機(jī)在衡水市建 設(shè)材料裝備管理辦公室（以下簡稱“衡水市建材辦”）初次備案， 備案編號(hào) TA-S00230。由于備案證書丟失，2018 年 12 月 4 日補(bǔ)證， 現(xiàn)備案編號(hào) TA-S02465。 2.入場安裝情況。 2018 年 12 月 11 日，廣廈建筑公司與老程塔機(jī)公司簽訂《施 工升降機(jī)安全管理協(xié)議》，2018 年 12 月 25 日簽訂《施工升降機(jī) — 6 —安裝合同》。2018 年 12 月 26 日，老程塔機(jī)公司向衡水市建材辦 報(bào)送了《施工升降機(jī)拆裝告知單》。 2018 年 12 月 29 日，老程塔機(jī)公司程治、王延?xùn)|和胡士倉 3 人，在翡翠華庭 1#樓工地首次安裝事故施工升降機(jī)，安裝后狀態(tài) 為 9 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（1.508 米/節(jié)×9 節(jié)=13.572 米，第 9 節(jié)無齒條）、1 道附墻架。2018 年 12 月 30 日，廣廈建筑公司組織老程塔機(jī)公司、 恒遠(yuǎn)管理公司進(jìn)行了驗(yàn)收。2019 年 3 月 14 日，河北永昌建筑機(jī)械 材料檢驗(yàn)有限責(zé)任公司進(jìn)行現(xiàn)場檢驗(yàn)，并于 2019 年 4 月 19 日出 具結(jié)論為“合格”的檢驗(yàn)報(bào)告。 2019 年 4 月 17 日，老程塔機(jī)公司程治、王延?xùn)|和胡士倉 3 人，對(duì)事故施工升降機(jī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)節(jié)加節(jié)、附墻架安裝作業(yè)，安裝 后狀態(tài)為 22 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（1.508 米/節(jié)×22 節(jié)=33.176 米，第 22 節(jié)無 齒條）、3 道附墻架。安裝后，老程塔機(jī)公司未按規(guī)定進(jìn)行自檢， 廣廈建筑公司未組織驗(yàn)收即投入使用。經(jīng)調(diào)查，至事故發(fā)生前， 事故施工升降機(jī)東側(cè)吊籠未到達(dá)過 16 標(biāo)準(zhǔn)節(jié)以上高度（1#樓九層， 24 米高度）。 經(jīng)查，老程塔機(jī)公司程治、王延?xùn)|和胡士倉 3 人持有河北省住 房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳（以下簡稱“省住建廳”）頒發(fā)的建筑施工特種作 業(yè)人員操作資格證（建筑起重機(jī)械安裝拆卸工），均在有效期內(nèi)。 （五）天氣情況。 2019 年 4 月 24 日 21 時(shí)至 25 日 1 時(shí)有降水，降水量為 15 毫 米，2 時(shí)降水停止；25 日平均風(fēng)速為 0.6 到 4 米/秒（1 到 3 級(jí)）， — 7 —氣溫 7.4 到 13.4℃，相對(duì)濕度 59%到 99%。 二、事故經(jīng)過及救援過程 （一）事故經(jīng)過。 根據(jù)監(jiān)控錄像顯示（已校準(zhǔn)為北京時(shí)間），2019 年 4 月 25 日 6 時(shí) 36 分，廣廈建筑公司施工人員陸續(xù)到達(dá)翡翠華庭項(xiàng)目工地， 做上班前的準(zhǔn)備工作。步建民等 11 人陸續(xù)進(jìn)入施工升降機(jī)東側(cè)轎 廂（吊籠），準(zhǔn)備到 1#樓 16 層搭設(shè)腳手架。6 時(shí) 59 分，施工升 降機(jī)操作人員解俊玉啟動(dòng)轎廂，升至 2 層時(shí)添載 1 名施工人員后 繼續(xù)上升。7 時(shí) 06 分，轎廂（吊籠）上升到 9 層卸料平臺(tái)（高度 24 米）時(shí)，施工升降機(jī)導(dǎo)軌架第 16、17 標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接處斷裂、第 3 道附墻架斷裂，轎廂（吊籠）連同頂部第 17 至第 22 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)墜 落在施工升降機(jī)地面圍欄東北側(cè)地下室頂板（地面）碼放的砌塊 上，造成 11 人死亡、2 人受傷。 經(jīng)查，事故發(fā)生時(shí)，施工升降機(jī)墜落的東側(cè)轎廂（吊籠）操 作人員為解俊玉。解俊玉未取得建筑施工特種作業(yè)資格證（施工 升降機(jī)司機(jī)），為無證上崗作業(yè)。 （二）事故報(bào)告和救援處置情況。 事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員先后撥打 120、119 和 110 電話，救援 人員先后趕到事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置。7 時(shí) 34 分，廣廈建筑公司 二分公司經(jīng)理劉為向總經(jīng)理車振峰電話報(bào)告發(fā)生了事故。8 時(shí) 24 分，車振峰趕到衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局報(bào)告事故信息。衡水市 — 8 —住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等單位相繼接報(bào)后，立即按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。 衡水市委、市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成立了由吳曉華市長 任指揮長的事故應(yīng)急救援指揮部，下設(shè)現(xiàn)場處置、醫(yī)療救助、善 后處理、補(bǔ)償安撫、輿情引導(dǎo)、社會(huì)穩(wěn)控六個(gè)工作組，迅速開展 工作。組織醫(yī)療救護(hù)人員、救援隊(duì)伍和警力趕赴現(xiàn)場救援處置， 至 10 時(shí) 37 分左右，共搜救出 10 名遇難人員、3 名受傷人員（其 中 1 人經(jīng)搶救無效死亡），現(xiàn)場處置基本結(jié)束。全力以赴救治傷 員，成立由省級(jí)專家任組長的聯(lián)合專家組，組建兩個(gè)“一對(duì)一” 救治小組，2 名受傷人員得到有效救治，生命體征平穩(wěn)。迅速開展 善后處置工作，成立工作組“一對(duì)一”全程負(fù)責(zé)，至 5 月 2 日， 11 名遇難人員全部得到妥善處置。事故應(yīng)急救援處置過程指揮有 力、組織嚴(yán)密，響應(yīng)迅速、處置得當(dāng)，救治及時(shí)、保障到位，未 發(fā)生次生、衍生事故，社會(huì)秩序穩(wěn)定。 河北省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于在全省迅速開展建筑施工和其 他領(lǐng)域安全生產(chǎn)集中排查整治的緊急通知》（冀政辦傳﹝2019﹞ 11 號(hào)），在全省范圍內(nèi)迅速開展建筑施工和其他領(lǐng)域安全生產(chǎn)集 中排查整治工作。4 月 27 日下午，省安委會(huì)辦公室和省住建廳組 織召開全省建筑施工和其他領(lǐng)域安全生產(chǎn)集中排查整治動(dòng)員視頻 會(huì)議，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)當(dāng)前安全生產(chǎn)工作進(jìn)行 再動(dòng)員、再部署，在全面深入開展隱患排查治理工作的基礎(chǔ)上， 突出建筑行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查、大整治、大執(zhí)法，堅(jiān)決遏制重大 事故發(fā)生。 — 9 —三、事故現(xiàn)場勘查及直接原因分析 （一）現(xiàn)場勘查。 施工升降機(jī)事故前安裝狀態(tài)為 22 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（1.508 米/節(jié)×22 節(jié)=33.176 米，第 22 節(jié)無齒條），共安裝有 3 道附墻架，其中第 一道連接第 6 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)下框上和建筑主體 3 層地面、第二道連接 第 12 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上框下和建筑主體 6 層地面、第三道連接第 17 節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)節(jié)中框上和建筑主體 9 層地面（圖 1）。事故發(fā)生后，現(xiàn)場情 況如下：

1.事故現(xiàn)場總體情況。 （1）事故現(xiàn)場地面情況。 東側(cè)吊籠連同頂部 6 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（第 17 至 22 節(jié)）墜落在施工 升降機(jī)地面圍欄東北側(cè)地下室頂板（地面）碼放的砌塊上，吊籠 — 10 —與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)未解體分離，第 17 節(jié)下端向北，第 22 節(jié)上端向南，吊 籠位于標(biāo)準(zhǔn)節(jié)東側(cè)。司機(jī)室與轎廂（吊籠）分離，墜落在轎廂（吊 籠）東南側(cè)，轎廂（吊籠）入口門與轎廂（吊籠）分離，墜落在 轎廂（吊籠）東南側(cè)（圖 2）。

（2）1#住宅樓建筑主體情況。 建筑主體第 2 層至第 8 層施工升降機(jī)?？繉诱景惭b有層門（進(jìn) 入樓道的防護(hù)門），其中第 4 層?xùn)|側(cè)層門變形，第 8 層西側(cè)層門打 開，第 9 層未安裝層門。第 4 層和第 7 層腳手架東側(cè)有明顯的撞擊 變形痕跡，東側(cè)的安全防護(hù)平網(wǎng)及挑架墜落在地下室頂板（地面）。 西側(cè)轎廂（吊籠）停留在建筑主體 5 層位置，未見明顯異常。 2.保持完好狀態(tài)的部位情況。 （1）轎廂（吊籠）處于第 17 至 19 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)位置，轎廂（吊 籠）內(nèi)的上、下限位和極限限位裝置完好，防墜安全器完好。傳 — 11 —動(dòng)機(jī)構(gòu)與轎廂（吊籠）未分離；傳動(dòng)板上的電機(jī)、減速器基本完 整（圖 3）。傳動(dòng)機(jī)構(gòu)輸出端的三個(gè)齒輪、防墜安全器齒輪與齒條 均處于嚙合狀態(tài)（圖 4）。

（2）第 18 節(jié)至 22 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)之間連接的螺栓頭部及螺母無裝 拆痕跡；上限位、上極限限位碰塊安裝在第 19 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上框至 20 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)中框之間，安裝螺栓未見裝拆痕跡（圖 5、圖 6）。

3.受損部位情況。 （1）第 16 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上框螺栓連接位置勘查。 ①東南角殘留有標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓，螺栓上有一個(gè)螺母和平墊 圈，螺桿尾部有陳舊性雙螺母安裝痕跡，螺桿未見明顯的變形， 桿部有擦痕，螺栓頭部刮沾有紅色油漆（圖 7、圖 8）；

②東北角上框端部與主弦桿焊縫撕裂，框角呈東側(cè)扭曲變形 （見圖 9、圖 10）； ③西南角（圖 11）、西北角（圖 12）標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓安裝位 置未見結(jié)構(gòu)變形，且螺栓安裝位置均未見新安裝螺栓緊固導(dǎo)致的 受壓痕跡，孔內(nèi)無刮痕。

（2）第 17 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)下框螺栓連接位置勘查情況。 ①東南角螺栓孔呈向下（地面）方向擴(kuò)孔破壞（圖 13）； ②東北角殘留有彎曲變形的連接螺栓，螺栓上有一個(gè)螺母和 平墊圈，螺桿尾部有陳舊性雙螺母安裝痕跡（圖 14）；

③西南角、西北角螺栓安裝位置未見結(jié)構(gòu)變形（圖 15）；且 螺栓安裝位置均未見新安裝螺栓緊固導(dǎo)致的受壓痕跡（圖 16）， 孔內(nèi)無刮痕（圖 17）。

（3）經(jīng)調(diào)查組人員在施工升降機(jī)工作區(qū)域和轎廂（吊籠）墜 落區(qū)域搜尋，未找到施工升降機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓。 （4）第 17 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)中框連接有第三道附墻架斷裂的部分支 架，斷口未發(fā)現(xiàn)有陳舊性裂紋（圖 18）；該附墻架其余部分殘留 在建筑主體第 9 層的樓層地面位置，附墻架呈向東側(cè)扭轉(zhuǎn)變形（圖 19），下部的建筑外挑板有明顯的開裂痕跡（圖 20、圖 21）。

（5）導(dǎo)軌架從第 16 節(jié)與第 17 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接位置分離（1#樓 8 層頂部位置），第 16 節(jié)及以下標(biāo)準(zhǔn)節(jié)仍殘留于原安裝位置，第 16 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)明顯向東側(cè)傾彎（圖 22、圖 23）。

（6）轎廂（吊籠）與驅(qū)動(dòng)架背面的防脫安全鉤共 2 對(duì)（4 個(gè)）， 轎廂（吊籠）背面的 1 對(duì)塑性變形，驅(qū)動(dòng)架背面的 1 對(duì)完好。 （二）痕跡比對(duì)。 現(xiàn)場拆解未破壞的第 14 節(jié)、第 15 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接螺栓，可見 其新安裝螺栓壓痕（圖 24）。

（三）原因分析。 綜上分析，因事故施工升降機(jī)第 16 節(jié)、第 17 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接 處西側(cè) 2 條連接螺栓未安裝形成重大安全隱患，且未按規(guī)定進(jìn)行 自檢和驗(yàn)收，使該隱患未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除即違規(guī)使用，導(dǎo)致第 17 節(jié)以上的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)不具有抵抗向東側(cè)傾翻的能力，當(dāng)東側(cè)轎廂（吊 籠）的驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)運(yùn)行至第 17 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上時(shí)，向東側(cè)的傾翻力矩只 能轉(zhuǎn)移到安裝在第 17 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)中框處的第三道附墻架上，隨著轎 廂（吊籠）繼續(xù)上行，在超出附墻架抵抗極限后附墻架損壞，轎 廂（吊籠）帶同第 17 節(jié)及以上標(biāo)準(zhǔn)節(jié)向東側(cè)傾翻；在第 16、17 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)東側(cè)兩條連接螺栓的作用下，第 16 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)向東側(cè)彎曲； 連接螺栓從第 16、17 節(jié)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接孔中拉脫，轎廂（吊籠） 帶同第 17 節(jié)及以上標(biāo)準(zhǔn)節(jié)整體墜落，在墜落過程中碰撞了腳手架 和安全平網(wǎng)。 四、事故原因 （一）直接原因。 調(diào)查認(rèn)定，事故施工升降機(jī)第 16、17 節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接位置西側(cè) 的兩條螺栓未安裝、加節(jié)與附著后未按規(guī)定進(jìn)行自檢、未進(jìn)行驗(yàn) 收即違規(guī)使用，是造成事故的直接原因。 （二）間接原因。 1.老程塔機(jī)公司。 （1）對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，安全生產(chǎn)管理混亂。違反《安 — 20 —全生產(chǎn)法》第四條①規(guī)定。 （2）編制的事故施工升降機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案內(nèi)容不完整且 與事故施工升降機(jī)機(jī)型不符，不能指導(dǎo)安裝作業(yè)，方案審批程序 不符合相關(guān)規(guī)定。公司技術(shù)負(fù)責(zé)人長期空缺（自 2018 年 10 月至 事發(fā)當(dāng)天），專項(xiàng)施工方案未經(jīng)技術(shù)負(fù)責(zé)人審批。違反了《建筑 起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十二條第一項(xiàng)②、《危險(xiǎn)性較大的 分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十一條第二款③、《建筑施工升降 機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》④第 3.0.8 條和 3.0.9 條規(guī)定。 （3）事故施工升降機(jī)安裝前，未按規(guī)定進(jìn)行方案交底和安全 技術(shù)交底。事故施工升降機(jī)首次安裝的人員與安裝告知中的“拆 裝作業(yè)人員”不一致。違反了《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》 第十二條⑤第三項(xiàng)和第五項(xiàng)、《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管 理規(guī)定》第十五條⑥規(guī)定。 ① 《安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理， 建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水 平，確保安全生產(chǎn)。 ② 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第 166 號(hào)）第十二條第一項(xiàng) 按照安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及建筑起重 機(jī)械性能要求，編制建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案，并由本單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字。 ③ 《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》（住建部令第 37 號(hào)）第十一條第二款 危大工程實(shí)行分包并 由分包單位編制專項(xiàng)施工方案的，專項(xiàng)施工方案應(yīng)當(dāng)由總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人及分包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人共同審核簽字 并加蓋單位公章。 ④ 《建筑施工升降機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》(JGJ215-2010) 第 3.0.8 條“施工升降機(jī)安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案應(yīng)根據(jù)使用說明書的要求、作業(yè)場地及周邊環(huán)境的實(shí)際 情況、施工升降機(jī)使用要求等編制?！?第 3.0.9 條“ 施工升降機(jī)安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案應(yīng)包括下列主要內(nèi)容：1 工程概況；2 編制依據(jù)；3 作業(yè) 人員組織和職責(zé)；4 施工升降機(jī)安裝位置平面、立面圖和安裝作業(yè)范圍平面圖；5 施工升降機(jī)技術(shù)參數(shù)、主要零部件 外形尺寸和重量；6 輔助起重設(shè)備的種類、型號(hào)、性能及位置安排；7 吊索具的配置、安裝與拆卸工具及儀器；8 安 裝、拆卸步驟與方法；9 安全技術(shù)措施；10 安全應(yīng)急預(yù)案。” ⑤ 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十二條 安裝單位應(yīng)當(dāng)履行下列安全職責(zé)：（三）組織安全施工技術(shù) 交底并簽字確認(rèn)；（五）將建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案，安裝、拆卸人員名單，安裝、拆卸時(shí)間等 材料報(bào)施工總承包單位和監(jiān)理單位審核后，告知工程所在地縣級(jí)以上地方人民政府建設(shè)主管部門。 ⑥ 《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十五條 專項(xiàng)施工方案實(shí)施前，編制人員或者項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé) 人應(yīng)當(dāng)向施工現(xiàn)場管理人員進(jìn)行方案交底。 施工現(xiàn)場管理人員應(yīng)當(dāng)向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并由雙方和項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員共同簽字確認(rèn)。 — 21 —（4）事故施工升降機(jī)安裝過程中，未安排專職安全生產(chǎn)管理 人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。違反了《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》 第十三條第二款①規(guī)定。 （5）事故升降機(jī)安裝完畢后，由于現(xiàn)場技術(shù)及安全管理人員 缺失，造成未按規(guī)定進(jìn)行自檢、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)，未按要求出具自 檢驗(yàn)收合格證明。違反了《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第 十四條②規(guī)定。 （6）未建立事故施工升降機(jī)安裝工程檔案。違反了《建筑起 重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十五條第一款③規(guī)定。 （7）員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未建立員工安全教育培 訓(xùn)檔案，未定期組織對(duì)員工培訓(xùn)。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十 五條第一款和第四款④、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十六 條第二款⑤規(guī)定。 上述問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。 2.廣廈建筑公司。 （1）該公司對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視。未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主 ① 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十三條第二款 安裝單位的專業(yè)技術(shù)人員、專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng) 當(dāng)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期巡查。 ② 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十四條 建筑起重機(jī)械安裝完畢后，安裝單位應(yīng)當(dāng)按照安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 及安裝使用說明書的有關(guān)要求對(duì)建筑起重機(jī)械進(jìn)行自檢、調(diào)試和試運(yùn)轉(zhuǎn)。自檢合格的，應(yīng)當(dāng)出具自檢合格證明，并 向使用單位進(jìn)行安全使用說明。 ③ 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十五條第一款 安裝單位應(yīng)當(dāng)建立建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程檔案。 ④ 《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員 具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故 應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 第四款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人 員以及考核結(jié)果等情況。 ⑤ 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十六條第二款 施工單位應(yīng)當(dāng)對(duì)管理人員和作業(yè)人員每年至少進(jìn)行一次 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，其教育培訓(xùn)情況記入個(gè)人工作檔案。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核不合格的人員，不得上崗。 — 22 —體責(zé)任，對(duì)二分公司疏于管理，對(duì)翡翠華庭項(xiàng)目安全檢查缺失。 違反了《安全生產(chǎn)法》第四條①、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》 第二十三條第二款②規(guī)定。 （2）未按規(guī)定配足專職安全管理人員。違反了《建設(shè)工程安 全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條第一款③、《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn) 管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》（建質(zhì)〔2008〕 91 號(hào)）第十三條第一項(xiàng)第三目④規(guī)定。 （3）事故施工升降機(jī)的加節(jié)、附著作業(yè)完成后，重生產(chǎn)輕安 全，未組織驗(yàn)收即投入使用。收到停止違規(guī)使用的監(jiān)理通知后， 仍繼續(xù)使用。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十五條 第一款⑤、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十條第一款⑥、 《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十條第一款⑦規(guī)定。 （4）項(xiàng)目經(jīng)理未履行職責(zé)。項(xiàng)目經(jīng)理于桂森在廣廈建筑公司 “掛證”，實(shí)際未履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)。違反了《建設(shè)工程安全生 ① 《安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理， 建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水 平，確保安全生產(chǎn)。 ② 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)對(duì)安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn) 安全事故隱患，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告；對(duì)違章指揮、違章操作的，應(yīng)當(dāng)立即制止。 ③ 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條第一款 施工單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生 產(chǎn)管理人員。 ④ 《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》第十三條第一項(xiàng)第三目 總承包 單位配備項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：（一）建筑工程、裝修工程按照建筑面積配備：3、5 萬平 方米及以上的工程不少于 3 人，且按專業(yè)配備專職安全生產(chǎn)管理人員。 ⑤ 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十五條第一款 施工單位在使用施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式 架設(shè)設(shè)施前，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)單位進(jìn)行驗(yàn)收，也可以委托具有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)收；使用承租的機(jī)械設(shè)備和施工 機(jī)具及配件的，由施工總承包單位、分包單位、出租單位和安裝單位共同進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收合格的方可使用。 ⑥ 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十條第一款 建筑起重機(jī)械在使用過程中需要附著的，使用單位應(yīng) 當(dāng)委托原安裝單位或者具有相應(yīng)資質(zhì)的安裝單位按照專項(xiàng)施工方案實(shí)施，并按照本規(guī)定第十六條規(guī)定組織驗(yàn)收。驗(yàn) 收合格后方可投入使用。 ⑦ 《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素和事故隱患及時(shí)管控、整改。隱患 整改應(yīng)當(dāng)制定方案，落實(shí)責(zé)任、措施、資金、時(shí)限和預(yù)案；對(duì)因限于物質(zhì)、技術(shù)等條件不能及時(shí)整改的事故隱患， 應(yīng)當(dāng)采取必要的安全防范措施。 — 23 —產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款①規(guī)定。 （5）對(duì)事故施工升降機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案的審查不符合相關(guān) 規(guī)定要求，公司技術(shù)負(fù)責(zé)人未簽字蓋章。違反了《建設(shè)工程安全 生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十六條第一款②、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管 理規(guī)定》第二十一條第四項(xiàng)③和《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全 管理規(guī)定》第十一條第二款④規(guī)定。 （6）在事故施工升降機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案實(shí)施前，未按規(guī)定 進(jìn)行方案交底和安全技術(shù)交底。違反了《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng) 工程安全管理規(guī)定》第十五條⑤規(guī)定。 （7）在事故施工升降機(jī)安裝時(shí)，未指定項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管 理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。違反了《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》 第二十一條第六項(xiàng)⑥規(guī)定。 （8）事故施工升降機(jī)操作人員解俊玉無證上崗作業(yè)。違反了 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十五條第一款⑦、《建設(shè) ① 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款 施工單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員 擔(dān)任，對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi) 用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。 ② 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十六條第一款 施工單位應(yīng)當(dāng)在施工組織設(shè)計(jì)中編制安全技術(shù)措施和施 工現(xiàn)場臨時(shí)用電方案，對(duì)下列達(dá)到一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程編制專項(xiàng)施工方案，并附具安全驗(yàn)算結(jié)果， 經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師簽字后實(shí)施，由專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。 ③ 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十一條第四項(xiàng) 施工總承包單位應(yīng)當(dāng)履行下列安全職責(zé)：（四）審 核安裝單位制定的建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。 ④ 《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十一條第二款危大工程實(shí)行分包并由分包單位編制專項(xiàng)施工 方案的，專項(xiàng)施工方案應(yīng)當(dāng)由總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人及分包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人共同審核簽字并加蓋單位公章。 ⑤ 《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十五條 專項(xiàng)施工方案實(shí)施前，編制人員或者項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé) 人應(yīng)當(dāng)向施工現(xiàn)場管理人員進(jìn)行方案交底。 施工現(xiàn)場管理人員應(yīng)當(dāng)向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并由雙方和項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員共同簽字確認(rèn)。 ⑥ 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十一條第六項(xiàng) 施工總承包單位應(yīng)當(dāng)履行下列安全職責(zé)：（六）指 定專職安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)督檢查建筑起重機(jī)械安裝、拆卸、使用情況。 ⑦ 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十五條第一款 建筑起重機(jī)械安裝拆卸工、起重信號(hào)工、起重司機(jī)、 司索工等特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格，并取得特種作業(yè)操作資格證書后，方可上崗作業(yè)。 — 24 —工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十五條①規(guī)定。 （9）未建立事故施工升降機(jī)安全技術(shù)檔案。違反了《建筑起 重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第九條第一款②規(guī)定。 上述問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。 3.恒遠(yuǎn)管理公司。 （1）安全監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位，未按規(guī)定設(shè)置項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 人員。于建華是該項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，其實(shí)際工作單位是衡水市 住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局節(jié)能辦，屬于違規(guī)兼職；其注冊監(jiān)理工程師證 于 2019 年 1 月 29 日被注銷后，公司未調(diào)整該項(xiàng)目總監(jiān)理工程師； 現(xiàn)場監(jiān)理人員與備案人員不符；未明確起重設(shè)備的安全監(jiān)理人員。 違反了《建筑法》第十二條第二項(xiàng)③、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l 例》第十四條第三款④和《河北省關(guān)于進(jìn)一步做好建設(shè)工程監(jiān)理工 作的通知》（冀建工〔2017〕62 號(hào)）中關(guān)于“項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)設(shè)置 要求”規(guī)定。 （2）對(duì)事故施工升降機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案的審查流于形式， 總監(jiān)理工程師未加蓋職業(yè)印章。違反了《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng) 工程安全管理規(guī)定》第十一條第一款⑤、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督 ① 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十五條 垂直運(yùn)輸機(jī)械作業(yè)人員、安裝拆卸工、爆破作業(yè)人員、起重信 號(hào)工、登高架設(shè)作業(yè)人員等特種作業(yè)人員，必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)過專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，并取得特種作業(yè)操作 資格證書后，方可上崗作業(yè)。 ② 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第九條第一款 出租單位、自購建筑起重機(jī)械的使用單位，應(yīng)當(dāng)建立建 筑起重機(jī)械安全技術(shù)檔案。 ③ 《建筑法》第十二條第二項(xiàng)從事建筑活動(dòng)的建筑施工企業(yè)、勘察單位、設(shè)計(jì)單位和工程監(jiān)理單位，應(yīng)當(dāng)具備 下列條件：（二）與其從事的建筑活動(dòng)相適應(yīng)的具有法定執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)技術(shù)人員。 ④ 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款 工程監(jiān)理單位和監(jiān)理工程師應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建 設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，并對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任。 ⑤ 《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十一條第一款 專項(xiàng)施工方案應(yīng)當(dāng)由施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審 核簽字、加蓋單位公章，并由總監(jiān)理工程師審查簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章后方可實(shí)施。 — 25 —管理規(guī)定》第二十二條第三項(xiàng)①規(guī)定。 （3）未對(duì)事故施工升降機(jī)安裝過程進(jìn)行專項(xiàng)巡視檢查。違反 了《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十八條規(guī)定②。 （4）未對(duì)事故施工升降機(jī)操作人員的操作資格證書進(jìn)行審 查。違反了《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十二條第二 項(xiàng)③規(guī)定。 （5）現(xiàn)場安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位。針對(duì)施工單位違規(guī) 使用事故施工升降機(jī)的問題，雖然在監(jiān)理例會(huì)上提出了停止使用 要求，也下發(fā)了停止使用的監(jiān)理通知，但是未能有效制止施工單 位違規(guī)使用，未按規(guī)定向主管部門報(bào)告。違反了《建設(shè)工程安全 生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款④規(guī)定。 上述問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。 4.友和地產(chǎn)公司。 （1）未對(duì)廣廈建筑公司、恒遠(yuǎn)管理公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行 統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未定期進(jìn)行安全檢查，未對(duì)兩個(gè)公司存在的問題 進(jìn)行及時(shí)糾正。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款⑤規(guī)定。 ① 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十二條第三項(xiàng) 監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)履行下列安全職責(zé)：（三）審核建筑 起重機(jī)械安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案。 ② 《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十八條 監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)結(jié)合危大工程專項(xiàng)施工方案編制監(jiān)理 實(shí)施細(xì)則，并對(duì)危大工程施工實(shí)施專項(xiàng)巡視檢查。 ③ 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十二條 監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)履行下列安全職責(zé)：（二）審核建筑起重機(jī) 械安裝單位、使用單位的資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書。 ④ 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款 工程監(jiān)理單位在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患 的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改；情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時(shí)停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。施工單位拒不 整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。 ⑤ 《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款 生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與 承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)； 生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng) 及時(shí)督促整改。 — 26 —（2）收到停止違規(guī)使用事故施工升降機(jī)的監(jiān)理通知后，未責(zé) 令施工單位立即停止使用。違反了《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理 規(guī)定》第二十三條第二款①規(guī)定。 上述問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。 5.衡水市建材辦。 負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)建筑起重機(jī)械設(shè)備日常監(jiān)督管理工作。對(duì)區(qū)域內(nèi) 建筑起重機(jī)械設(shè)備監(jiān)督組織領(lǐng)導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查執(zhí)行不力，未發(fā) 現(xiàn)廣廈建筑公司翡翠華庭項(xiàng)目升降機(jī)安裝申報(bào)資料不符合相關(guān)規(guī) 定；未發(fā)現(xiàn)升降機(jī)安裝時(shí)，安裝單位、施工單位、監(jiān)理單位的有 關(guān)人員沒有在現(xiàn)場監(jiān)督；未發(fā)現(xiàn)安裝單位安裝人員與安裝告知人 員不符，安裝后未按有關(guān)要求自檢并出具自檢報(bào)告；未發(fā)現(xiàn)施工 升降機(jī)未經(jīng)驗(yàn)收投入使用，升降機(jī)操作人員未取得特種作業(yè)操作 資格證；未發(fā)現(xiàn)安裝單位、施工單位施工升降機(jī)檔案資料管理混 亂；貫徹落實(shí)上級(jí)組織開展的安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治工作 不到位，致使事故施工升降機(jī)安裝、使用存在的重大安全隱患未 及時(shí)得到排查整改。上述問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。 6.衡水市建設(shè)工程安全監(jiān)督站。 負(fù)責(zé)全市建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。對(duì)區(qū)域內(nèi)建筑工程安 全生產(chǎn)監(jiān)督不到位，未發(fā)現(xiàn)廣廈建筑公司對(duì)翡翠華庭項(xiàng)目工地管 理不到位，職工安全生產(chǎn)培訓(xùn)不符合規(guī)定，項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗， 項(xiàng)目專職安全員不符合要求、未能履行職責(zé)，監(jiān)理人員違規(guī)掛證、 ① 《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十三條第二款 安裝單位、使用單位拒不整改生產(chǎn)安全事故隱患的， 建設(shè)單位接到監(jiān)理單位報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)責(zé)令安裝單位、使用單位立即停工整改。 — 27 —監(jiān)理不到位等問題，對(duì)翡翠華庭項(xiàng)目工地安全生產(chǎn)管理混亂監(jiān)管 不力。上述問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。 7.衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。 作為全市建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理行業(yè)主管部門，對(duì)全市 建筑工程安全隱患排查、安全生產(chǎn)檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，監(jiān)督 檢查不到位；對(duì)衡水市建材辦未認(rèn)真履行建筑安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)、 未認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)安全生產(chǎn)工作等問題管理不力；對(duì)涉事企業(yè) 安全生產(chǎn)管理混亂、隱患排查不徹底等問題監(jiān)督管理不到位。上 述問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。 8.衡水市委、市政府。 對(duì)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，汲取以往事故教訓(xùn) 不深刻，貫徹落實(shí)省委、省政府建筑安全生產(chǎn)工作安排部署不到位。 五、事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機(jī)轎廂（吊籠） 墜落事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 六、對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員處理建議 （一）免予追責(zé)人員。 解俊玉，女，廣廈建筑公司翡翠華庭項(xiàng)目工地事故施工升降 機(jī)操作人員，無證操作事故施工升降機(jī)。鑒于在該起事故中遇難， 免予追究其法律責(zé)任。 — 28 —（二）已移送司法機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施人員（13 人）。 1.廣廈建筑公司（6 人）。 （1）趙學(xué)軍，男，群眾，安全科長，涉嫌重大責(zé)任事故罪， 已于 2019 年 5 月 17 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 31 日被 檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （2）劉為，男，群眾，二分公司經(jīng)理，主持公司全面工作， 涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于 2019 年 5 月 17 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘 留，2019 年 5 月 31 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （3）劉軍，男，群眾，二分公司副經(jīng)理、現(xiàn)場實(shí)際負(fù)責(zé)人， 涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留， 2019 年 5 月 14 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （4）于桂森，男，群眾，翡翠華庭項(xiàng)目經(jīng)理，涉嫌重大責(zé)任 事故罪，已于 2019 年 5 月 12 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （5）劉文義，男，群眾，翡翠華庭項(xiàng)目工長，協(xié)助劉軍負(fù)責(zé) 現(xiàn)場管理，涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于 2019 年 5 月 12 日被公安 機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （6）張松，男，群眾，翡翠華庭項(xiàng)目安全員，涉嫌重大責(zé)任 事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 2.恒遠(yuǎn)管理公司（1 人）。 （7）姜云，男，群眾，翡翠華庭項(xiàng)目現(xiàn)場監(jiān)理員，涉嫌重大 — 29 —責(zé)任事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 3.老程塔機(jī)公司（5 人）。 （8）程義，男，群眾，法定代表人、總經(jīng)理，涉嫌重大責(zé)任 事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （9）程學(xué)明，男，群眾，生產(chǎn)經(jīng)理，涉嫌重大責(zé)任事故罪， 已于 2019 年 5 月 17 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 31 日被 檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （10）程治，男，群眾，安全員、安拆工，涉嫌重大責(zé)任事 故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （11）王延?xùn)|，男，群眾，安拆工，涉嫌重大責(zé)任事故罪， 已于 2019 年 5 月 12 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被 檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （12）胡士倉，男，群眾，安拆工，涉嫌重大責(zé)任事故罪， 已于 2019 年 5 月 12 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被 檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 4.衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局節(jié)能辦（1 人）。 （13）于建華，男，中共黨員，衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局節(jié) 能辦職工。違規(guī)在恒遠(yuǎn)管理公司兼職，擔(dān)任翡翠華庭項(xiàng)目總監(jiān)， 涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于 2019 年 5 月 17 日被公安機(jī)關(guān)刑事拘 — 30 —留，2019 年 5 月 31 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 （三）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員（2 人）。 1.許建國，男，群眾，友和地產(chǎn)公司工程部經(jīng)理、翡翠華庭項(xiàng) 目負(fù)責(zé)人。 2.姬恒彬，男，中共黨員，恒遠(yuǎn)管理公司副總經(jīng)理（技術(shù)負(fù)責(zé) 人）。（四）建議給予地方政府及相關(guān)監(jiān)管部門黨政紀(jì)處分人員（9 人）。1.王世昆，中共黨員，衡水市人民政府副市長。 2.王建勇，中共黨員，衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組書記、局 長。3.梁長江，中共黨員，衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副 局長。4.李桂平，中共黨員，衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)工程管理 科科長。5.吳燕明，中共黨員，衡水市建材辦主任。 6.李治華，中共黨員，衡水市建材辦副主任。 7.張紅兵，中共黨員，衡水市建材辦監(jiān)督科科長。 8.王茂章，中共黨員，衡水市建設(shè)工程安全監(jiān)督站站長。 9.于建華，衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局節(jié)能辦職工。— 31 —（五）建議對(duì)事故單位及責(zé)任人員的行政處罰。 1.對(duì)事故相關(guān)企業(yè)的行政處罰。 （1）廣廈建筑公司。 該公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)消除生產(chǎn)安 全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《建筑法》第七十 一條第一款①和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十五條第二 項(xiàng)②規(guī)定，建議由省住建廳報(bào)請(qǐng)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部給予降低資質(zhì)等 級(jí)的行政處罰；依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證動(dòng)態(tài)監(jiān)管暫 行辦法》第十四條第二款第三項(xiàng)③規(guī)定，建議由省住建廳給予暫扣 安全生產(chǎn)許可證 120 日的行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百 零九條第三項(xiàng)④規(guī)定，建議由衡水市應(yīng)急管理局給予其 150 萬元罰 款的行政處罰。 （2）老程塔機(jī)公司。 該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。 依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十一條第一款⑤規(guī)定，建 ① 《建筑法》第七十一條第一款 建筑施工企業(yè)違反本法規(guī)定，對(duì)建筑安全事故隱患不采取措施予以消除的， 責(zé)令改正，可以處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級(jí)或者吊銷資質(zhì)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究 刑事責(zé)任。 ② 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》 第六十五條第二項(xiàng) 違反本條例的規(guī)定，施工單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改 正；逾期未改正的，責(zé)令停業(yè)整頓，并處10 萬元以上30 萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，降低資質(zhì)等級(jí)，直至吊銷資質(zhì)證書； 造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：(二) 使用未經(jīng)驗(yàn)收或者驗(yàn)收不合格的施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施的。 ③ 《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證動(dòng)態(tài)監(jiān)管暫行辦法》第十四條第二款第三項(xiàng) 暫扣安全生產(chǎn)許可證處罰視事 故發(fā)生級(jí)別和安全生產(chǎn)條件降低情況，按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：（三）發(fā)生重大事故的，暫扣安全生產(chǎn)許可證 90 至 120 日。 ④ 《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相 應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬元以上五百 萬元以下的罰款。 ⑤ 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十一條第一款 違反本條例的規(guī)定，施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、 模板等自升式架設(shè)設(shè)施安裝、拆卸單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，處 5 萬元以上 10 萬元以下的罰款；情節(jié) 嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級(jí)，直至吊銷資質(zhì)證書；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：(一)未編制拆裝方 案、制定安全施工措施的；(二)未由專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場監(jiān)督的；(三)未出具自檢合格證明或者出具虛假證明的；(四) — 32 —議由省住建廳給予吊銷資質(zhì)的行政處罰；依據(jù)《建筑施工企業(yè)安 全生產(chǎn)許可證動(dòng)態(tài)監(jiān)管暫行辦法》第十四條第一款①規(guī)定，建議由 省住建廳給予吊銷其安全生產(chǎn)許可證的行政處罰；依據(jù)《安全生 產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)規(guī)定，建議由衡水市應(yīng)急管理局給予 其 150 萬元罰款的行政處罰。 （3）恒遠(yuǎn)管理公司。 該公司未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《建 設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第三項(xiàng)②規(guī)定，建議由省住 建廳報(bào)請(qǐng)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部給予降低資質(zhì)等級(jí)的行政處罰；依據(jù) 《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)規(guī)定，建議由衡水市應(yīng)急管 理局給予其 110 萬元罰款的行政處罰。 （4）友和地產(chǎn)公司。 該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)③規(guī)定，建議由衡水市應(yīng) 急管理局給予其 110 萬元罰款的行政處罰。 2.對(duì)事故企業(yè)相關(guān)責(zé)任人行政處罰。 （1）車振峰，群眾，廣廈建筑公司法定代表人、總經(jīng)理。未有 未向施工單位進(jìn)行安全使用說明，辦理移交手續(xù)的。 ① 《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證動(dòng)態(tài)監(jiān)管暫行辦法》第十四條第一款 對(duì)企業(yè)降低安全生產(chǎn)條件的，頒發(fā)管 理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予企業(yè)暫扣安全生產(chǎn)許可證的處罰；屬情節(jié)特別嚴(yán)重的或者發(fā)生特別重大事故的，依法吊銷安全 生產(chǎn)許可證。 ② 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第三項(xiàng) 違反本條例的規(guī)定，工程監(jiān)理單位有下列行為之一的， 責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停業(yè)整頓，并處 10 萬元以上 30 萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，降低資質(zhì)等級(jí)， 直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任；造成損 失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：(三)施工單位拒不整改或者不停止施工，未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告的。 ③ 《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng) 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相 應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬元以上五百 萬元以下的罰款。 — 33 —效履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù) 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款①規(guī)定，建議 由省住建廳吊銷其安全生產(chǎn)考核合格證書；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 九十二條第三項(xiàng)②規(guī)定，建議由衡水市應(yīng)急管理局對(duì)其處以 2018 年 年收入（109280 元）百分之六十的罰款，計(jì)人民幣 65568 元。 （2）張來旺，中共黨員，廣廈建筑公司副總經(jīng)理。對(duì)公司安 全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不力，未組織對(duì)下屬公司在建施工項(xiàng)目進(jìn)行 安全檢查，未按規(guī)定每月召開公司安全生產(chǎn)例會(huì)，對(duì)施工現(xiàn)場安 全管理人員缺失的情況失查，對(duì)事故升降機(jī)司機(jī)解俊玉無證上崗 作業(yè)情況失查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其留黨察 看一年的黨紀(jì)處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》 第四十條第一款③規(guī)定，建議由省住建廳吊銷其安全生產(chǎn)考核合格 證書；由廣廈建筑公司按照內(nèi)部規(guī)定給予其撤職處理，并報(bào)衡水 市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局備案。 （3）趙學(xué)軍，群眾，廣廈建筑公司安全科長。對(duì)公司安全生 產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不力，未對(duì)下屬公司在建施工項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查， 對(duì)施工現(xiàn)場安全管理人員缺失的情況失查，對(duì)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn) ① 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款 事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，由有關(guān)部門 依法暫扣或者吊銷其有關(guān)證照；對(duì)事故發(fā)生單位負(fù)有事故責(zé)任的有關(guān)人員，依法暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的 執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起， 5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。 ② 《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng) 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致 發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入 百分之六十的罰款。 ③ 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款 事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，由有關(guān)部門 依法暫扣或者吊銷其有關(guān)證照；對(duì)事故發(fā)生單位負(fù)有事故責(zé)任的有關(guān)人員，依法暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的 執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起， 5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。 — 34 —指導(dǎo)不力，對(duì)施工現(xiàn)場違規(guī)使用事故施工升降機(jī)的情況失查，對(duì) 事故施工升降機(jī)司機(jī)解俊玉無證上崗作業(yè)情況失查。依據(jù)《生產(chǎn) 安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議由省 住建廳吊銷其安全生產(chǎn)考核合格證書。 （4）于桂森，群眾，廣廈建筑公司翡翠華庭項(xiàng)目經(jīng)理。在衡 水廣廈建筑公司“掛證”，實(shí)際未履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)，對(duì)事故發(fā) 生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條①， 建議由省住建廳報(bào)請(qǐng)住建部吊銷其執(zhí)業(yè)資格證書、終身不予注冊； 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定， 建議由省住建廳吊銷其安全生產(chǎn)考核合格證書。 （5）張松，群眾，廣廈建筑公司翡翠華庭項(xiàng)目專職安全生產(chǎn) 管理人員。在事故施工升降機(jī)安裝過程中未進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，對(duì)事 故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第 四十條第一款②，建議由省住建廳吊銷其安全生產(chǎn)考核合格證書。 （6）程義，群眾，老程塔機(jī)公司法定代表人、總經(jīng)理。未認(rèn) 真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款，建 議由省住建廳吊銷其安全生產(chǎn)考核合格證書。 ① 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條 注冊執(zhí)業(yè)人員未執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的，責(zé) 令停止執(zhí)業(yè) 3 個(gè)月以上 1 年以下；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷執(zhí)業(yè)資格證書，5 年內(nèi)不予注冊；造成重大安全事故的，終身不 予注冊；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。 ② 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款 事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，由有關(guān)部門 依法暫扣或者吊銷其有關(guān)證照；對(duì)事故發(fā)生單位負(fù)有事故責(zé)任的有關(guān)人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的 執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起， 5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。 — 35 —（7）程治，群眾，老程塔機(jī)公司安全員、安拆工。事故施工 升降機(jī)安裝現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未按照事故施工升降機(jī)使用說明書、操 作規(guī)程對(duì)事故施工升降機(jī)進(jìn)行安裝和緊固螺栓。安裝作業(yè)完成后， 未按照施工升降機(jī)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、安裝使用說明書要求進(jìn)行自檢、 調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)，未能發(fā)現(xiàn)事故升降機(jī)導(dǎo)軌架第 16、第 17 標(biāo)準(zhǔn)節(jié)西 側(cè)兩條連接螺栓漏裝的重大安全隱患，未按規(guī)定出具自檢合格證 明。在 2019 年 4 月 17 日事故施工升降機(jī)加節(jié)安裝過程中，違規(guī) 進(jìn)行了非安裝程序的物料運(yùn)輸。未按規(guī)定向使用單位進(jìn)行交接。 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款，建 議由省住建廳吊銷其安全生產(chǎn)考核合格證書；依據(jù)《特種設(shè)備安 全法》第九十二條①規(guī)定，建議由省住建廳吊銷其特種作業(yè)人員操 作資格證書。 （8）王延?xùn)|，群眾，老程塔機(jī)公司安拆工。未按照專項(xiàng)施工 方案、施工升降機(jī)使用說明書、操作規(guī)程進(jìn)行安裝和緊固螺栓。 安裝完成后，未按規(guī)定進(jìn)行自檢、調(diào)試、試運(yùn)轉(zhuǎn)，未能發(fā)現(xiàn)事故 升降機(jī)導(dǎo)軌架第 16、第 17 標(biāo)準(zhǔn)節(jié)西側(cè)兩條連接螺栓漏裝的重大安 全隱患。依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十二條規(guī)定，建議由省住 建廳吊銷其特種作業(yè)人員操作資格證書。 （9）胡士倉，群眾，老程塔機(jī)公司安拆工。未按照專項(xiàng)施工 方案、施工升降機(jī)使用說明書、操作規(guī)程進(jìn)行安裝和緊固螺栓， ① 《特種設(shè)備安全法》第九十二條 違反本法規(guī)定，特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員不履行崗位 職責(zé)，違反操作規(guī)程和有關(guān)安全規(guī)章制度，造成事故的，吊銷相關(guān)人員的資格。 — 36 —僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行安裝作業(yè)，未能發(fā)現(xiàn)事故升降機(jī)導(dǎo)軌架第 16、第 17 標(biāo)準(zhǔn)節(jié)西側(cè)兩條連接螺栓漏裝的重大安全隱患。依據(jù)《特種設(shè)備 安全法》第九十二條規(guī)定，建議由省住建廳吊銷其特種作業(yè)人員 操作資格證書。 （10）王向陽，中共黨員，恒遠(yuǎn)管理公司法定代表人、總經(jīng) 理。未有效履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有 責(zé)任。建議給予其留黨察看一年的黨紀(jì)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》 第九十二條第三項(xiàng)①規(guī)定，由衡水市應(yīng)急管理局對(duì)其處以 2018 年 年收入（49791.56 元）百分之六十的罰款，計(jì)人民幣 29875 元。 （11）孫熠，群眾，衡水友和地產(chǎn)公司法定代表人、董事長、 總經(jīng)理。未有效履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生 負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)規(guī)定，建議由 衡水市應(yīng)急管理局對(duì)其處以 2018 年年收入（296318.81 元）百分 之六十的罰款，計(jì)人民幣 177791 元。 （六）對(duì)當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)監(jiān)管部門的處理建議。 1.建議衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向衡水市委、市政府作出深刻 書面檢查。 2.建議衡水市委、市政府向河北省委、省政府作出深刻書面檢查。 ① 《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng) 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致 發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入 百分之六十的罰款。 — 37 —七、防范措施建議 （一）進(jìn)一步筑牢安全發(fā)展理念。 黨中央、國務(wù)院始終高度重視安全生產(chǎn)工作，習(xí)近平總書記 多次就安全生產(chǎn)工作作出重要指示批示。各地各部門要認(rèn)真學(xué)習(xí) 貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)和 底線思維。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn) 屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體 責(zé)任，深入開展隱患排查治理，有效防范化解重大安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)， 堅(jiān)決防止發(fā)生重特大事故，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)穩(wěn)定。 （二）深入開展建筑領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。 各級(jí)建筑行業(yè)主管部門要嚴(yán)格落實(shí)《河北省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安 全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》，切實(shí)做好建筑行業(yè)三年專項(xiàng)整治工作。 一要突出起重吊裝及安裝拆卸工程安全管理，緊抓建筑起重機(jī)械 產(chǎn)權(quán)備案、安裝（拆卸）告知、安全檔案建立、檢驗(yàn)檢測、安裝 驗(yàn)收、使用登記、定期檢查維護(hù)保養(yǎng)等制度的落實(shí)，嚴(yán)格機(jī)械類 專職安全生產(chǎn)管理人員配備以及相應(yīng)資質(zhì)和安全許可證管理，嚴(yán) 查起重機(jī)械安裝拆卸人員、司機(jī)、信號(hào)司索工等特種作業(yè)人員持 證上崗情況。二要嚴(yán)格過程監(jiān)管，督促施工單按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范 要求，在工程開工前、單項(xiàng)工程或?qū)ｍ?xiàng)施工方案施工前、交叉作 業(yè)時(shí)以及施工過程中作業(yè)環(huán)境或施工條件發(fā)生變化時(shí)等，認(rèn)真組 織相關(guān)管理人員及施工作業(yè)人員做好安全技術(shù)交底工作，嚴(yán)查書 面安全技術(shù)交底、交底內(nèi)容針對(duì)性及操作性等方面存在的問題。 — 38 —三要強(qiáng)化執(zhí)法監(jiān)察，保持建筑行業(yè)領(lǐng)域打非治違高壓態(tài)勢，對(duì)非 法違法行為嚴(yán)厲處罰，推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。 （三）嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)單位安全責(zé)任。 建設(shè)單位要加強(qiáng)對(duì)施工單位、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)管理。與 施工單位、監(jiān)理單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在合同 中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。嚴(yán)格督促檢查施工單位現(xiàn)場負(fù) 責(zé)人、專職安全管理人員和監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)理工程師、專業(yè)監(jiān) 理工程師等有關(guān)專業(yè)人員資格情況，確保具備有資格條件的人員 進(jìn)場施工。認(rèn)真開展監(jiān)理單位履約情況考核與評(píng)價(jià)，對(duì)監(jiān)理公司 監(jiān)理人員不到位等問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正。切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全 管理，對(duì)施工單位、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)工作要統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理， 定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)存在安全問題的要及時(shí)督促整改，確保 安全施工。 （四）嚴(yán)格落實(shí)總承包單位施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)總責(zé)。 按要求配備相應(yīng)的施工現(xiàn)場安全管理人員，將安全生產(chǎn)責(zé)任 層層落實(shí)到具體崗位、具體人員；與安裝等相關(guān)分包單位簽訂的 合同中明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格按要求對(duì)安裝單位編制的 建筑起重機(jī)械等專項(xiàng)施工方案的有效性、適用性進(jìn)行審核；專項(xiàng) 施工方案實(shí)施前，按要求和安裝單位配合完成方案交底和安全技 術(shù)交底工作；施工升降機(jī)首次安裝、后續(xù)加節(jié)附著作業(yè)及拆卸實(shí) 施中，施工總承包單位項(xiàng)目部應(yīng)當(dāng)對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行審核登記， 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在施工現(xiàn)場履職，項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng) — 39 —當(dāng)對(duì)專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督；建筑起重機(jī)械首次安 裝自檢合格后，必須經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢驗(yàn)合格； 建筑起重機(jī)械投入使用前（包括后續(xù)頂升或加節(jié)、附著作業(yè)）， 應(yīng)當(dāng)組織出租、安裝、監(jiān)理等有關(guān)單位進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方 可使用；使用單位應(yīng)當(dāng)自建筑起重機(jī)械安裝驗(yàn)收合格之日起 30 日 內(nèi)，將建筑起重機(jī)械安裝管理制度、特種作業(yè)人員名單，向工程 所在地建設(shè)主管部門辦理使用登記，登記標(biāo)志置于或附著于該設(shè) 備的顯著位置；強(qiáng)化施工升降機(jī)使用管理，建筑起重機(jī)械司機(jī)必 須具有特種作業(yè)操作資格證書，作業(yè)前應(yīng)對(duì)司機(jī)進(jìn)行安全技術(shù)交 底后方可上崗；建筑起重機(jī)械在使用過程中，嚴(yán)格監(jiān)督檢查產(chǎn)權(quán) 單位對(duì)建筑起重機(jī)械進(jìn)行的檢查和維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備安全使用。 （五）切實(shí)落實(shí)監(jiān)理單位安全監(jiān)理責(zé)任。 監(jiān)理單位要完善相關(guān)監(jiān)理制度，強(qiáng)化對(duì)監(jiān)理人員管理考核。 一要嚴(yán)格按要求對(duì)建筑起重機(jī)械安裝單位編制的專項(xiàng)施工方案的 有效性、適用性進(jìn)行審查，簽署審核意見，加蓋總監(jiān)理工程師執(zhí) 業(yè)印章。二要嚴(yán)格審查安裝單位資質(zhì)證書、人員操作證等；專項(xiàng) 施工方案實(shí)施前，按要求監(jiān)督施工總承包單位和安裝單位進(jìn)行方 案交底和安全技術(shù)交底工作；專項(xiàng)施工方案實(shí)施中，應(yīng)當(dāng)對(duì)作業(yè) 進(jìn)行有效的專項(xiàng)巡視檢查。三要參加起重機(jī)械設(shè)備的驗(yàn)收，并簽 署驗(yàn)收意見；發(fā)現(xiàn)施工單位有違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)給予制止，并向建設(shè) 單位報(bào)告；施工單位拒不整改的應(yīng)當(dāng)向建設(shè)行政主管部門報(bào)告。 — 40 —（六）切實(shí)加強(qiáng)建筑起重機(jī)械安全管控。 建筑起重機(jī)械安裝單位要按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，編制安拆專項(xiàng)施工 方案，由本單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，保證專項(xiàng)施工方案內(nèi)容的完整 性、針對(duì)性；專項(xiàng)施工方案實(shí)施前，按要求組織方案交底和安全 技術(shù)交底工作；專項(xiàng)施工方案實(shí)施中，拆裝人員必須取得相應(yīng)特 種作業(yè)操作資格證書并持證上崗，專業(yè)技術(shù)人員、專職安全生產(chǎn) 管理人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督；安裝完畢后（包括后續(xù)頂升或加節(jié)、 附著作業(yè)），嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行自檢、調(diào)試和試運(yùn)轉(zhuǎn)，經(jīng)檢測驗(yàn)收 合格后方可投入使用。 （七）切實(shí)抓好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。 要加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，科學(xué)制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，有效保 障安全教育培訓(xùn)資金，依法設(shè)置培訓(xùn)課時(shí)，切實(shí)保證培訓(xùn)效果， 不斷提高員工的安全意識(shí)和防范能力，有效防止“三違”現(xiàn)象， 確保建筑施工安全。 （八）夯實(shí)政府及部門監(jiān)管責(zé)任。 各地黨政領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真執(zhí)行《河北省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé) 任制實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé) 任制。地方政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促相關(guān)行業(yè)部門及 有關(guān)企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，要將安全生產(chǎn)工作同其他工作 同部署、同檢查、同考核，構(gòu)建齊抓共管的工作格局。建設(shè)行業(yè) 主管部門要按照“三個(gè)必須”的要求，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。 衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)建筑起重機(jī)械等危大工 — 41 —程的安全監(jiān)管，完善建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理制度，改進(jìn)當(dāng)前 管理體制，切實(shí)提高全市建筑起重機(jī)械管理水平，堅(jiān)決防范類似 事故再次發(fā)生。 

省政府衡水市翡翠華庭“4·25”施工 升降機(jī)轎廂墜落重大事故調(diào)查組