山西壽陽段王煤礦集團(tuán)有限公司 “8·17”一般運輸事故調(diào)查報告

2019 年 8 月 17 日 1 時 37 分，山西壽陽段王煤礦集團(tuán)有限公 司（以下簡稱段王煤礦）090507 綜放工作面發(fā)生一起運輸事故， 造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 185.436 萬元。

一、事故單位基本情況 

（一）山西壽陽段王煤礦集團(tuán)有限公司（集團(tuán)）概況

山西壽陽段王煤礦集團(tuán)有限公司（與段王煤礦同名，以下簡 稱段王集團(tuán)）位于壽陽縣平舒鄉(xiāng)段王村，成立于 2010 年 1 月，由 原壽陽段王煤化有限責(zé)任公司兼并 6 座煤礦組建而成。

段王集團(tuán)股東持股情況為：

冀中能源股份公司持股 72%，

冀中能源內(nèi)蒙古有限公司持股 1.24%，

山西省煤炭運銷總公司晉中分公 司壽陽縣公司持股 3.1%，

山西省壽陽縣國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公 司持股 0.85%，

其他自然人持股比例 22.81%。

段王集團(tuán)擁有段王煤礦、山西壽陽段王集團(tuán)平安煤業(yè)有限公 司、山西壽陽段王集團(tuán)友眾煤業(yè)有限公司三個子公司，共有職工 4450 余人，注冊資金 1 億元，資產(chǎn)總額 34 億元，生產(chǎn)能力合計為 450 萬噸/年。 

段王集團(tuán)設(shè)有董事長、副董事長，總經(jīng)理兼黨委副書記、安 全生產(chǎn)副總經(jīng)理、機運副總經(jīng)理、總工程師，下設(shè)生產(chǎn)調(diào)度中心、 安全部、技術(shù)部、財務(wù)部等 22 個部室。

（二）段王煤礦概況 

1.基本情況

段王煤礦位于壽陽縣城以西 23km 處，原為壽陽縣段王煤礦， 始建于 1956 年。

2000 年 3 月經(jīng)資產(chǎn)重組、整體改制組建為段王煤 化有限責(zé)任公司。

2006 年 11 月，通過增資擴(kuò)股，與冀中股份重組。 

2009 年 9 月，經(jīng)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室 “晉煤重組辦發(fā)〔2009〕58 號”文件批準(zhǔn)，壽陽縣段王煤化有限 公司兼并重組壽陽縣天泰煤業(yè)有限公司、壽陽縣泰祥煤業(yè)有限公 司、壽陽縣北河坡煤礦有限公司成立段王煤礦。 

段王煤礦目前為證照齊全的生產(chǎn)礦井， 井田面積為 36.9767km2，生產(chǎn)能力為 300 萬噸/年，屬高瓦斯礦井，礦井水文 地質(zhì)類型為中等。

2.礦井證照

齊全有效

3.管理機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況

段王煤礦配有礦長、總工程師及安全、生產(chǎn)、機電、通風(fēng)等 副礦長，下設(shè)安監(jiān)科、調(diào)度室、技術(shù)科、地測科、通風(fēng)科、機運 科 6 個職能科室和綜采一區(qū)、綜采二區(qū)、掘進(jìn)一區(qū)、掘進(jìn)二區(qū)、 掘進(jìn)三區(qū)、準(zhǔn)備區(qū)、動力區(qū)、皮帶運輸區(qū)、軌道運輸區(qū)、通風(fēng)區(qū)、 抽放區(qū)共計 5 個生產(chǎn)區(qū)隊 6 個輔助區(qū)隊。

4.主要系統(tǒng)概況

（三）090507 綜放工作面基本情況

1.工作面位置

090507 綜放工作面位于+950m 水平，0905 采區(qū)東翼，工作面 標(biāo)高+780～+990m。工作面以東 33.3m 為井田邊界，與陽煤集團(tuán)開 元公司接壤，以南為未開拓區(qū)，以西為 0905 采區(qū)巷道，以北為采 空區(qū)。

2.工作面巷道布置

3.工作面開采技術(shù)參數(shù)

4.090507 綜放工作面上下端頭支護(hù)

5.090507 綜放工作面作業(yè)形式與班次安排

6.事故發(fā)生地點情況 

本次事故地點為 090507 綜放工作面轉(zhuǎn)載機處。090507 綜放工 作面安裝前、后刮板輸送機各一部，型號均為 SGZ764/630（中雙 鏈）。前、后刮板輸送機機頭搭接在橋式轉(zhuǎn)載機上，橋式轉(zhuǎn)載機型 號為 SZZ800/200，長度 50m。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 8 月 16 日 22 時許，段王煤礦綜采一區(qū)副區(qū)長梁二小 組織當(dāng)班 21 人召開了班前會，安排了當(dāng)班工作。支護(hù)工王永明（組 長）、楊金成當(dāng)班的工作任務(wù)是維護(hù)端頭支護(hù)。

23 時 30 分許，工人入井到達(dá) 090507 綜放工作面。

1 時 20 分 許，王永明、楊金成在轉(zhuǎn)載機機尾回撤第二排 7 #單體液壓支柱。

王永明泄液放柱后，楊金成用回柱器將 7 #單體液壓支柱拉出。

1 時 37 分許，二人開始抬運 7 #單體液壓支柱，王永明站在轉(zhuǎn)載機機 尾蓋板上扛著柱頭，楊金成站在巷道底板上，抓住柱體手柄往上 提。在此過程中，王永明身體失穩(wěn)，腿被護(hù)欄阻絆，后仰跌入正 在運行的轉(zhuǎn)載機槽內(nèi)，7 #單體液壓支柱也隨之跌入轉(zhuǎn)載機槽內(nèi)。

楊 金成立即呼叫刮板輸送機司機蘇愛貴停止轉(zhuǎn)載機，王永明已被轉(zhuǎn) 載機拉移 13.4m。 

（二）事故報告情況 

8 月 17 日 1 時 40 分，段王煤礦綜采一區(qū)副區(qū)長梁二小將事故 情況電話報告調(diào)度室，調(diào)度室向段王煤礦礦長戈素亮作了匯報。

4 時 58 分，段王煤礦向壽陽縣應(yīng)急管理局匯報事故情況。

5 時 4 分，壽陽縣應(yīng)急管理局向山西煤礦安全監(jiān)察局晉中監(jiān)察分局匯報事故 情況。

段王煤礦主要負(fù)責(zé)人未在規(guī)定的 1 小時內(nèi)向有關(guān)部門報告事 故，屬于遲報。

（三）事故當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)帶班情況

事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)為段王煤礦通風(fēng)副總工程師范衛(wèi)軍。

8 月 16 日 22 時 45 分，范衛(wèi)軍從進(jìn)風(fēng)行人斜井入井，途經(jīng)西 運人大巷、二水平集中供液站、0205 水倉、二水平集中膠帶巷。

8 月 17 日 2 時 3 分，范衛(wèi)軍接到事故通知。

事故之前，范衛(wèi)軍未到 事故地點。 

（四）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，楊金成立即呼叫刮板輸送機司機蘇愛貴停止轉(zhuǎn) 載機，蘇愛貴用語音通訊器通知跟班副區(qū)長梁二小。

梁二小到現(xiàn) 場后立即組織人員搶救。

2 時 45 分許，王永明被救護(hù)出井，送至 壽陽縣人民醫(yī)院搶救。

4 時 46 分，王永明經(jīng)搶救無效死亡。 

本次事故的應(yīng)急救援工作由段王煤礦自行組織，未發(fā)生次生 災(zāi)害事故，當(dāng)?shù)卣蛻?yīng)急救援隊伍均未參與救援工作。

三、事故原因分析 

（一）事故原因分析

2019 年 8 月 17 日，事故調(diào)查組到事故發(fā)生區(qū)域進(jìn)行現(xiàn)場勘查。經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家認(rèn)證，結(jié)合尸檢情況，分析事故 原因如下：

1.在回撤密集支柱時，組長王永明未通知轉(zhuǎn)載機司機停止轉(zhuǎn) 載機運行。

2.王永明、楊金成在抬運單體液壓柱時，配合失誤，王永明 身體失穩(wěn)，跌入轉(zhuǎn)載機機槽內(nèi)。 

3.王永明跌入轉(zhuǎn)載機后，被轉(zhuǎn)載機拉運，通過前刮板輸送機 11 機頭時被碰撞、擠壓。

 4.段王煤礦現(xiàn)場安全管理不到位，當(dāng)班安全管理人員未能發(fā) 現(xiàn)工人回撤支柱時的違章作業(yè)行為。

（二）事故類別 

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 

本次事故共造成 1 人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損 失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接 經(jīng)濟(jì)損失 185.436 萬元。

五、事故發(fā)生前安全管理情況

（一）段王煤礦安全管理情況

（二）段王集團(tuán)安全管理情況

六、事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況

七、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

王永明在抬運單體液壓支柱時，未通知轉(zhuǎn)載機司機停止轉(zhuǎn)載 機運行，因身體失衡不慎跌入轉(zhuǎn)載機內(nèi)，被轉(zhuǎn)載機拉運，受到前 刮板輸送機機頭的碰撞擠壓，造成事故發(fā)生。 

2.間接原因 

（1）王永明和楊金成在搬運單體液壓支柱時配合失誤。 

（2）作業(yè)規(guī)程落實不到位，現(xiàn)場作業(yè)工人在回撤單體液壓支 柱時，未嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程規(guī)定閉鎖轉(zhuǎn)載機。 

（3）現(xiàn)場管理不到位，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)及安全員等未能及時發(fā) 現(xiàn)并制止現(xiàn)場工人在轉(zhuǎn)載機開機情況下進(jìn)行單體液壓支柱回撤作 業(yè)的違章行為。

（4）安全培訓(xùn)工作不到位，職工安全意識淡薄，自保互保意 識差。

（5）段王集團(tuán)主體企業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)落實不到位，段王 集團(tuán)未能及時發(fā)現(xiàn)段王煤礦在安全管理、現(xiàn)場管理、安全培訓(xùn)等 方面存在的問題，對段王煤礦現(xiàn)場日常檢查不到位。 

（6）壽陽縣煤礦安監(jiān)巡查隊（五人小組）和駐礦特派員對段 王煤礦安全生產(chǎn)檢查指導(dǎo)不力。 

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、責(zé)任劃分與處理建議

（一）不再追究責(zé)任人員。

1.王永明，男，1974 年 6 月出生，群眾，中專學(xué)歷，段王煤 礦綜采一區(qū)支護(hù)工，回撤單體液壓支柱時，未通知轉(zhuǎn)載機司機停 止轉(zhuǎn)載機運行，因身體失衡不慎跌入轉(zhuǎn)載機內(nèi)，對事故發(fā)生負(fù)有 直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理的責(zé)任人 員。

2.楊金成，男，1965 年 11 月出生，中專學(xué)歷，段王煤礦綜采 一區(qū)支護(hù)工，違章在未停止轉(zhuǎn)載機的情況下回撤單體液壓支柱， 與王永明配合失誤，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予開除處分。

3.霍代福，男，1964 年 3 月出生，群眾，中專學(xué)歷，段王煤 礦事故當(dāng)班安全員，負(fù)責(zé)當(dāng)班工作面的安全檢查工作，未能及時 發(fā)現(xiàn)當(dāng)班工人的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條 的規(guī)定，撤銷其煤礦特種作業(yè)操作證（證號：14242719640326091 8）。

4.邢福龍，男，1974 年 7 月出生，中共黨員，中專學(xué)歷，段 王煤礦綜采一區(qū)班長，負(fù)責(zé)本班的安全生產(chǎn)工作，未能及時發(fā)現(xiàn) 當(dāng)班工人的違章作業(yè)行為，現(xiàn)場管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要 責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予撤職處分。

5.梁二小，男，1974 年 3 月出生，群眾，中專學(xué)歷，段王煤 礦綜采一區(qū)事故當(dāng)班跟班副區(qū)長，負(fù)責(zé)當(dāng)班的安全生產(chǎn)工作，未 能及時發(fā)現(xiàn)當(dāng)班工人的違章作業(yè)行為，現(xiàn)場管理不到位，對事故 發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予撤職處分。

6.馬俊青，男，1976 年 2 月出生，群眾，大專學(xué)歷，段王煤 礦綜采一區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)綜采一區(qū)安全生產(chǎn)工作，對綜采一區(qū)現(xiàn)場 安全管理、作業(yè)規(guī)程落實和安全培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù) 有主要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予撤職處分。

7.李海林，男，1973 年 12 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，段 王煤礦綜采一區(qū)黨支部書記，負(fù)責(zé)本區(qū)隊的支部建設(shè)、廉政建設(shè)， 協(xié)助區(qū)長搞好井下安全生產(chǎn)工作，貫徹落實“黨政同責(zé)、一崗雙 責(zé)”要求不力，對綜采一區(qū)現(xiàn)場安全管理、作業(yè)規(guī)程落實和安全 培訓(xùn)工作督促不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的 規(guī)定，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

8.薛書香，男，1963 年 8 月出生，中共黨員，中專學(xué)歷，段 王煤礦調(diào)度室副主任，負(fù)責(zé)回采生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化檢查 等工作，對綜采一區(qū)現(xiàn)場安全管理、作業(yè)規(guī)程落實情況檢查不到 位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予警告處分，并處罰款人民幣 3000 元。

9.范衛(wèi)軍，男，1971 年 12 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，段 王煤礦通風(fēng)副總工程師，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)全面掌握當(dāng) 班井下安全生產(chǎn)狀況，未能及時發(fā)現(xiàn)本班作業(yè)人員的違章行為， 對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予警告處分，并處罰款人民幣 3000 元。

10.趙志軍，男，1975 年 2 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，段 王煤礦安全副總工程師兼安監(jiān)科科長，負(fù)責(zé)安監(jiān)科的全面管理工 作，對安全員的監(jiān)督管理不到位，對作業(yè)規(guī)程的落實情況檢查不 到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予警告處分，并處罰款人民幣 3000 元。

11.張川牛，男，1969 年 12 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷， 段王煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)全礦井生產(chǎn)調(diào)度工作，對綜采一區(qū)生 產(chǎn)作業(yè)管理不到位，對作業(yè)規(guī)程落實情況檢查不到位，對事故發(fā) 生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予記大過處分，并處罰款人民幣 10000 元。

12.潘明星，男，1964 年 11 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷， 段王煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全管理工作，對安全員的管理 培訓(xùn)不到位，對作業(yè)規(guī)程的落實情況檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù) 有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予記大過處分，并處罰款人民幣 10000 元。

13.戈素亮，男，1965 年 11 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷， 段王煤礦礦長、黨總支書記，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對段王煤礦 的安全管理、安全培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。事故發(fā)生后未在規(guī)定時間內(nèi)向有關(guān)部門報告，對事故遲報負(fù)直接 責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核計分辦法》第十一條第 七項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條的規(guī)定， 給予記過處分、記 6 分，并處上年度收入 60%的罰款，計人民幣 72528 元。

14.孫波，男，1971 年 4 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，段王 集團(tuán)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)段王集團(tuán)安全、生產(chǎn)工作，對段王煤礦的安 全管理、安全培訓(xùn)工作、作業(yè)規(guī)程落實情況檢查、督促不力，對 事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定， 給予警告處分，并處罰款人民幣 8000 元。

15.白蘭永，男，1965 年 10 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷， 段王集團(tuán)總經(jīng)理黨委副書記，負(fù)責(zé)集團(tuán)全面工作，對段王煤礦的 安全管理工作督促、指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第（一） 款、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，由其 所在黨組織對其誡勉談話，并處罰款人民幣 10000 元。

16.張學(xué)叢，男，1959 年 12 月出生，中共黨員，高中學(xué)歷， 壽陽縣應(yīng)急管理局駐礦特派員，承擔(dān)對段王煤礦的日常安全檢查  和重點檢查，對段王煤礦安全生產(chǎn)檢查指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù) 有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條的規(guī)定，給予警告處分。

17.蘇皓軒，男，1994 年 4 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，壽 陽縣煤礦安全監(jiān)管巡查隊成員，承擔(dān)對段王煤礦的安全監(jiān)管和檢 查執(zhí)法，對段王煤礦安全生產(chǎn)檢查指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有重 要責(zé)任。建議：依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第（一） 款的規(guī)定，由壽陽縣應(yīng)急管理局黨總支對其誡勉談話。

（三）有關(guān)單位行政處罰建議。

1.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強化煤礦安 全生產(chǎn)工作的通知》（晉政辦發(fā)[2012]34 號）第四條第（二）項的 規(guī)定，責(zé)令段王煤礦實行整頓恢復(fù)機制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)產(chǎn) 驗收程序，驗收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一 款的規(guī)定，暫扣段王煤礦的《安全生產(chǎn)許可證》。

3.段王煤礦發(fā)生一起一般事故，造成 1 人死亡，依據(jù)《生產(chǎn) 安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款的規(guī)定，對段王 煤礦處罰款人民幣 50 萬元。

4.段王煤礦在事故發(fā)生后，未在規(guī)定時間內(nèi)上報，依據(jù)《煤 礦安全監(jiān)察條例》第四十六條的規(guī)定，對段王煤礦處罰款人民幣 15 萬元。

九、防范和整改措施及建議 

（一）段王煤礦要深刻汲取事故教訓(xùn)，強化安全管理和技術(shù) 管理，切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）段王集團(tuán)要提升安全管理水平，切實落實主體企業(yè)安 全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（三）壽陽縣應(yīng)急管理局要加強煤礦日常安全監(jiān)管工作 壽陽縣應(yīng)急管理局要進(jìn)一步強化責(zé)任感和使命感，提高工作 人員履職能力，加大監(jiān)管力度，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)。要充分 發(fā)揮煤礦安監(jiān)巡查隊和駐礦特派員的作用，加強煤礦日常安全檢 查。