2019年2月28日中午12時左右，玉山縣巖瑞鎮(zhèn)江西三清水泥有限公司原料車間破碎機房員工嚴陽發(fā)、李庭水從事原料破碎作業(yè)時，因操作不當?shù)袈淞隙分?，受破碎機及原料擠壓致死。

一、事故發(fā)生單位概況

      事故發(fā)生在江西三清水泥有限公司，該公司成立于2004年，位于江西省上饒市玉山縣巖瑞鎮(zhèn)巖州村，主要經(jīng)營范圍為水泥熟料及水泥生產(chǎn)與銷售，注冊資本為8000萬元，法人代表為姜貞國，生產(chǎn)許可證有效期至2020年12月30日，現(xiàn)有設備主要有錘式破碎機、反擊式破碎機、立式原料磨、回轉窯等，企業(yè)現(xiàn)有員工200余人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

      事故發(fā)生經(jīng)過：2019年2月28日上午，江西省三清水泥有限公司安全巡視員祝明康在廠里進行安全巡查，一直到11時左右，情況正常，隨后，祝明康回廠里食堂吃中飯，吃完飯后繼續(xù)到廠區(qū)巡查，12時左右看到原料車間員工李庭水被卡在破碎機料斗上，上半身趴在料斗口，背部壓著一塊石頭，下半身在料斗里，另一名員工嚴陽發(fā)已經(jīng)不見了，從料斗到料庫的傳送皮帶上有血跡，傳送帶下方有部分破碎的衣物及碎肉，而此時破碎機還在運轉。祝明康于12時09分向廠里相關領導進行了報告，負責安全生產(chǎn)的副總周悌松及生產(chǎn)部主任占龍翼到場后，立即通知電工斷電停止破碎機運轉，并撥打了120急救電話，同時組織人員用鋼絲繩將壓在李庭水背上的石塊吊出，將李庭水抬出料斗，120急救車趕到后，醫(yī)護人員確認李庭水已經(jīng)沒有生命體征。隨后，江西三清水泥有限公司通知了死者家屬并于12時30分左右電話報告龍琴村村支書（其中死者李庭水為龍琴村村民）、巖瑞鎮(zhèn)派出所所長、巖瑞鎮(zhèn)黨委書記，巖瑞鎮(zhèn)派出所于13時左右到現(xiàn)場進行前期處置（以影像資料為據(jù)），經(jīng)調查取證，死者為嚴陽發(fā)和李庭水，兩人因為生產(chǎn)時不小心掉進破碎機內導致意外死亡。3月1日上午，應急管理局派人趕到現(xiàn)場進行核查，初步認為該起事故為生產(chǎn)安全事故。

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      事故救援及善后處理過程：縣應急管理局于2月28日20時33分接到巖瑞鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)領導的電話及短信報告，告知28日中午12時左右?guī)r瑞鎮(zhèn)江西三清水泥有限公司原料車間發(fā)生一起死亡兩人事故，縣應急管理局局長要求巖瑞鎮(zhèn)立即向縣委辦、縣政府辦報告有關事項，并及時向縣委、縣政府分管領導作出了匯報，縣政府分管副縣長接報后批示：“要依法依規(guī)抓緊處理，舉一反三，分析原因，認真排查，確保不再發(fā)生類似事件”。縣應急管理局按照縣委、縣政府及分管領導指示，及時將事故情況通報有關企業(yè)，督促各企業(yè)舉一反三，全面進行安全排查，確保生產(chǎn)安全。

      巖瑞鎮(zhèn)接到企業(yè)報告后，成立了以鎮(zhèn)黨委書記樂訓滿為組長的“228”事故處理小組，事故處理小組于2月28日13時左右趕到現(xiàn)場，穩(wěn)控現(xiàn)場情況，劃定事故現(xiàn)場安全區(qū)，并組織人員對死者李庭水的遺體進行安置，搜尋死者嚴陽發(fā)的遺體，同時安排人員對死者家屬進行安撫。在隨后賠償協(xié)商中，縣、鎮(zhèn)、村三級按照有關法規(guī)要求，在事故賠償處理上積極參與，主動協(xié)調三清水泥有限公司和兩名死者家屬之間的關系。死者李庭水家屬于2019年3月6日與江西三清水泥有限公司簽訂了賠償協(xié)議，死者嚴陽發(fā)家屬于2019年3月8日與江西三清水泥有限公司簽訂了賠償協(xié)議。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

      該事故直接導致2人死亡，造成直接經(jīng)濟損失220萬左右。死者嚴陽發(fā)，居民身份證號碼362323195703213617，性別男，漢族，1957年3月21日出生，家住江西省玉山縣巖瑞鎮(zhèn)白石村白石弄37號。死者李庭水，居民身份證號碼362323196105015914，性別男，漢族，1961年5月1日出生，家住江西省玉山縣巖瑞鎮(zhèn)龍琴村王留圩14號。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

      經(jīng)調查組調查取證，認定該事故為安全生產(chǎn)責任事故，造成事故的原因主要有以下3點：

1.企業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程不健全。江西三清水泥有限公司疏于安全管理，員工安全培訓制度落實不到位，因死者李庭水到公司工作時間不長，沒有及時對其進行崗前培訓，對兩名死者違反破碎機安全操作規(guī)程的行為未有效進行監(jiān)管，在破碎機進料口處未懸掛警示標志及設備操作規(guī)程，存在嚴重的“三違”現(xiàn)象，導致事故的發(fā)生。這是“2.28”機械傷害致2人死亡事故發(fā)生的主要原因。

2.兩名死安全意識淡薄違章作業(yè)。死者李庭水、嚴陽發(fā)不遵守破碎機操作規(guī)程，在未對破碎機實施斷電停止運轉的情況下，進行排除障礙作業(yè)，被機器及石塊擠壓致死。這是“2.28”機械傷害致2人死亡事故發(fā)生的直接原因。

3.企業(yè)對原料車間現(xiàn)場監(jiān)管不到位。江西三清水泥有限公司安全生產(chǎn)相關負責人、原料車間負責人對原料車間日常生產(chǎn)監(jiān)管不到位，疏于車間管理，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對車間生產(chǎn)未能做到經(jīng)常性檢查，對員工違反操作規(guī)程的現(xiàn)象不能做到有效制止，未負到應有的安全監(jiān)管責任。這是“2.28”機械傷害致2人死亡事故發(fā)生的間接原因。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

1.江西三清水泥有限公司安全管理制度和操作規(guī)程不健全。未及時對員工進行安全培訓，對違反安全操作規(guī)程的行為未有效進行監(jiān)管，在破碎機進料口處未懸掛警示標志及設備操作規(guī)程，導致事故的發(fā)生。對“2.28”機械傷害事故負有主要責任。

2.死者李庭水、嚴陽發(fā)安全意識淡薄、違章操作，在未對破碎機實施斷電停止運轉的情況下，在破碎機進料口處進行作業(yè)，導致事故發(fā)生。對“2.28”機械傷害事故負有直接責任。鑒于李庭水、嚴陽發(fā)在事故中已死亡，建議不予以追究。

3. 江西三清水泥有限公司安全生產(chǎn)相關負責人、原料車間負責人對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對車間生產(chǎn)未能做到經(jīng)常性檢查，對員工違反操作規(guī)程的現(xiàn)象不能做到有效制止，未負到應有的安全監(jiān)管責任， 對“2.28”機械傷害事故負有一定責任。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）有關規(guī)定，建議對江西三清水泥有限公司“2.28”機械傷害事故相關責任單位和責任人給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.要強化安全意識。要加強對員工的安全培訓，大力整治“三違”現(xiàn)象，壓實企業(yè)各部門的安全責任，對出現(xiàn)的“三違”，要按照企業(yè)有關規(guī)定進行處罰，徹底杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

2.要建立健全安全管理制度。要按照隱患分級分類治理的要求，在各危險點設立風險標識牌，在主要設備機械邊上懸掛安全操作規(guī)程，確保各項安全制度有效落實。

3.要加強車間安全管理。要落實“一崗雙責”制度，確實做到管生產(chǎn)必須管安全，車間負責人作為本車間安全生產(chǎn)的直接負責人，要做到時時想安全、事事想安全，本著安全無小事的態(tài)度，做到對公司負責，對員工的生命負責。

4.要開展安全隱患大排查。要對企業(yè)各部位安全設施設備進行全面檢查檢修，落實安全防范措施，特別是對容易發(fā)生危險的重點部位要落實專人定期巡查，確保安全生產(chǎn)。