8月16日9時31分，#1機(jī)#2高加有泄漏現(xiàn)象，經(jīng)點檢人員確認(rèn)后，通知維護(hù)單位XX公司維護(hù)項目部。
　　13時30分，XX公司工作負(fù)責(zé)人李X辦理工作票手續(xù)。運行人員根據(jù)工作票安全措施要求填寫操作票。14時40分，“#1機(jī)#2高加隔離措施”操作票執(zhí)行完畢。由于水側(cè)壓力高，放空氣門處噴水大，放水管震動大，應(yīng)該開啟的放空氣門與放水門實際上均只是部分開啟。
　　17時10分，接班后的運行三值#1機(jī)機(jī)組長徐X與主值班員羅X（從事本崗位工作1個月）就地核實工作票安全措施，發(fā)現(xiàn)#2高加水側(cè)放水門有汽排出，認(rèn)為#2高加水側(cè)放水門有汽排出是汽側(cè)蒸汽由泄漏管子漏入水側(cè)造成，在此之前，8月13日在＃3高加檢修時有類似現(xiàn)象。
　　17時15分，設(shè)備部點檢員楊X（從事本崗位工作1個月）也到現(xiàn)場核實安全措施，判斷高加水側(cè)水放盡，具備開工條件。17時20分，機(jī)組長徐X辦理了工作票許可手續(xù)。
　　18時30分，原工作負(fù)責(zé)人辦理《工作班成員變更確認(rèn)單》，將檢修工作臨時委托給**另一工作負(fù)責(zé)人馮X（從事本崗位工作18個月，取得工作負(fù)責(zé)人資格1個月），交代拆開人孔門進(jìn)行高加降溫。
　　20時59分，工作負(fù)責(zé)人和工作班另兩名成員進(jìn)入現(xiàn)場上架子進(jìn)行作業(yè)，在拆除人孔門過程中，人孔門克鐵取出，取人孔門芯時，人孔芯頂出，噴出熱水，將檢修作業(yè)的三人燙傷，現(xiàn)正在救治之中。

經(jīng)過初步分析，安全措施不到位，運行人員憑主管經(jīng)驗，誤判斷，盲目辦理工作許可是事故發(fā)生的直接原因。由于高加水側(cè)放空氣門與放水門部分開啟，高加水側(cè)水仍未放凈，運行人員未認(rèn)真核實安措，在#2高加水側(cè)放水到地溝處冒汽的情況下，沒有根據(jù)現(xiàn)場高加水、汽側(cè)壓力及溫度變化趨勢認(rèn)真進(jìn)行綜合分析判斷，更沒有進(jìn)行揭開溝蓋板進(jìn)行直觀檢查確認(rèn)，而是依據(jù)“8月13日在＃3高加檢修時有類似現(xiàn)象”的經(jīng)驗，主觀認(rèn)為汽側(cè)剩余蒸汽漏入高加水側(cè)所導(dǎo)致，沒有準(zhǔn)確判斷出高加水側(cè)的水仍未放凈，盲目辦理工作票許可手續(xù)。工作負(fù)責(zé)人對作業(yè)所需安措是否正確完備以及所作安措是否符合現(xiàn)場實際情況不清，沒有認(rèn)真核實#2高加溫度壓力、金屬壁溫許可情況下，盲目開始檢修工作，也是事故發(fā)生的原因之一。

1、對安全生產(chǎn)中暴露出的問題沒有采取針對性的措施。某電廠近一段時期的安全生產(chǎn)形勢不穩(wěn)定，其中一個比較突出的問題是人員工作經(jīng)驗欠缺，現(xiàn)場技能水平較低，對這一情況，該電廠沒有在生產(chǎn)組織和生產(chǎn)指揮時采取必要的針對性措施，沒有強(qiáng)化并采取針對性的培訓(xùn)，導(dǎo)致一些年輕的運行與點檢人員不能完全勝任本職工作。在本起事故中，#1機(jī)組主值班員、點檢員、變更后工作負(fù)責(zé)人均在本崗工作一個多月時間，在實際工作過程中事先缺少必要的提醒，過程中缺少必要的指導(dǎo)，直接導(dǎo)致判斷失誤，釀成事故，教訓(xùn)深刻。

　　2、兩票管理存在標(biāo)準(zhǔn)低、執(zhí)行隨意的問題。表面上看，本次事故過程中兩票執(zhí)行相對比較規(guī)范，但通過分析仍存在很大漏洞：

　　工作票執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)低，工作負(fù)責(zé)人變更手續(xù)不規(guī)范，執(zhí)行本廠“工作班成員變更確認(rèn)單”，沒有在票面上履行變更簽字手續(xù)；操作票填寫不符合按照集團(tuán)公司兩票規(guī)定，缺少重要操作的必要檢查確認(rèn)項目，對已退出系統(tǒng)設(shè)備，應(yīng)檢查其內(nèi)部情況和表計指示，證實與其相連的熱源確已隔斷；操作票操作順序不正確，“關(guān)閉高加自身正常疏水及事故疏水→解列汽側(cè)→關(guān)閉上一級高加正常疏水→解列水側(cè)→高加放水….”的停運解備作安措順序不符合相關(guān)運行規(guī)程操作規(guī)定；操作票存在漏項，沒有“開啟水側(cè)放空氣門”基本操作項；操作票與工作票中部分對應(yīng)閥門名稱不一致，如“#1機(jī)給水管道#2高加入口放水門”與“#1機(jī)#3高加至#2高加給水管道放水門”等；危險點分析及預(yù)控工作的針對性及實效性有待提高，本次作業(yè)未辦理動火工作票，但在危險點控制措施票中出現(xiàn)“火災(zāi)”及“必須辦理動火票”等措施，工作負(fù)責(zé)人在打開高加人孔降溫作業(yè)前沒有認(rèn)真核實系統(tǒng)參數(shù)、金屬壁溫許可情況下實施作業(yè)，作業(yè)過程中缺少必要交代提醒。反映出該廠的兩票管理與集團(tuán)公司關(guān)于“兩票三個100%”規(guī)定要求相差甚遠(yuǎn)，需要從基礎(chǔ)進(jìn)行逐步規(guī)范和不斷深化，要在可操作、可執(zhí)行方面下大功夫，讓兩票切實發(fā)揮作用。

　　3、運行、點檢人員及工作負(fù)責(zé)人技術(shù)水平、安全意識與責(zé)任心均需要進(jìn)一步增強(qiáng)。技術(shù)水平差表現(xiàn)在沒有通過全面客觀分析判斷高加水側(cè)是否放凈；安全意識差表現(xiàn)在對于安全措施的重要性認(rèn)識不到位，導(dǎo)致在工作中草率從事；責(zé)任心差表現(xiàn)在在技術(shù)水平較差的情況下沒有采取打開地溝蓋板等簡單有效的辦法進(jìn)行核實，而且放水門在水側(cè)壓力降低的情況下始終沒有全部開啟，工作不夠細(xì)致努力。