2020年3月5日，廣州市應(yīng)急管理局公布了該起事故調(diào)查報告。

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，本次的事故直接原因是不良品戳罐（打報廢）作業(yè)產(chǎn)生的易燃?xì)怏w遇開啟過膜機(jī)預(yù)熱開關(guān)產(chǎn)生的電火花，導(dǎo)致閃燃，進(jìn)而引發(fā)周邊物品燃爆。

南炬公司主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未全面辨識安全風(fēng)險，違規(guī)設(shè)置戳罐作業(yè)場所和過膜作業(yè)場所，在戳罐作業(yè)附近爆炸危險區(qū)域違規(guī)使用非防爆電氣設(shè)備SR型熱收縮爐（即過膜機(jī)）交叉作業(yè)，未嚴(yán)格執(zhí)行戳罐作業(yè)操作規(guī)程，在戳罐作業(yè)現(xiàn)場未采取可靠的安全措施，未制定戳罐作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急處置方案及針對性開展演練，未對戳罐作業(yè)規(guī)程開展培訓(xùn)教育并督促執(zhí)行。南炬公司在存在上述問題的情況下，繼續(xù)組織人員開展戳罐作業(yè)是事故的主要原因，而B2#丙類倉庫四樓防火門未常閉間接導(dǎo)致過火面積增大、事故直接經(jīng)濟(jì)損失上升。

經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)增城區(qū)中新鎮(zhèn)黨委政府存在以會議落實會議、以文件落實文件的問題，對各級監(jiān)管部門部署的專項行動沒有制訂可行的工作方案，也沒有對專項行動的情況進(jìn)行總結(jié)和閉環(huán)，未能將上級的文件精神真正宣傳貫徹到轄內(nèi)企業(yè)，尤其是屢次發(fā)現(xiàn)安全隱患的企業(yè)。同時，對于轄區(qū)危險化學(xué)品專業(yè)監(jiān)管力量配備不足，未配備危險化學(xué)品專業(yè)的監(jiān)管人員，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《危險化學(xué)品安全綜合治理方案》第二十七條關(guān)于“專業(yè)監(jiān)管人員配比不低于在職人員75%”的工作部署要求。

2019年，增城區(qū)中新鎮(zhèn)安監(jiān)中隊作為屬地政府監(jiān)管隊伍，共對南炬公司開展執(zhí)法檢查44次，其中9月至12月開展了執(zhí)法檢查22次，未見相關(guān)行政處罰記錄。而對于南炬公司董事長劉子晴和法定代表人未履行企業(yè)負(fù)責(zé)人責(zé)任等問題，中新鎮(zhèn)安監(jiān)中隊的22次檢查均未發(fā)現(xiàn)；且從執(zhí)法文書顯示的檢查部位可見，檢查大多針對廠區(qū)A1＃甲類車間、B1＃甲類倉庫、E2＃瓶庫、匯流排間、液化氣泵房及壓縮機(jī)房、LPG儲罐區(qū)、污水處理場地，較少檢查丙類倉庫等一般性生產(chǎn)儲存場所。

調(diào)查報告全文如下：