2020年3月31日15時30分，河北某發(fā)電公司#1機組脫硫吸收塔除霧器發(fā)生火災(zāi)事故。本次事故未造成人員傷亡，經(jīng)市消防救援大隊認定直接經(jīng)濟損失124557元（具體附后）。

一、#1機組除脫系統(tǒng)深度減排改造項目基本情況

河北某發(fā)電公司#1機組煙氣脫硫系統(tǒng)深度減排改造工程，包括#1機組煙氣脫硫系統(tǒng)深度減排改造的設(shè)計、制造、安裝、調(diào)試、培訓(xùn)、試驗、試運行。項目為EPC總承包，總承包方為福建某環(huán)保公司，甘肅某公司為其分包單位；監(jiān)理單位為河北某監(jiān)理公司?？偘鼏挝?、分包單位和監(jiān)理單位安全生產(chǎn)資質(zhì)均符合要求。2020年1月11日， #1機組煙氣脫硫系統(tǒng)深度減排改造工程開工，3月16日全面復(fù)工。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及上報情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

    2020年3月30日，河北某發(fā)電公司鍋爐分場除脫班分別辦理兩張一級動火工作票。一張動火編號為“2020-36”，動火工作內(nèi)容為“#1濕式電除塵器頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”，動火地點及設(shè)備名稱為“#1濕式電除塵器”，申請動火時間為“2020年3月30日17時至2020年3月31日17時”，動火工作負責(zé)人為除脫班路某某，動火執(zhí)行人為甘肅某公司焊工平某；另一張動火編號為“2020-37”，動火工作內(nèi)容為“#1吸收塔圍板和氧化風(fēng)管固定焊接”，動火地點及設(shè)備名稱為“#1吸收塔”，申請動火時間為“2020年3月30日17時至2020年3月31日17時”，動火工作負責(zé)人為除脫班田某某。3月30日17時，甘肅某公司現(xiàn)場施工負責(zé)人袁某安排安全監(jiān)護人白某某到#1吸收塔出口煙道內(nèi)部布置防火措施。白某某到#1吸收塔煙道內(nèi)下部鋪設(shè)了一塊防火布，并用巖棉壓在防火布邊緣。3月31日14時左右，動火編號為2020-37的作業(yè)進行前期噴淋管道吊裝，尚未動火，路某某替代田某某在#1吸收塔底部監(jiān)護吊裝作業(yè)。甘肅某公司焊工葉某、陳某，安全監(jiān)護人白某某、鉗工張某某4名作業(yè)人員執(zhí)行動火編號為2020-36的動火作業(yè)（作業(yè)面距地面約50米），應(yīng)進行此項作業(yè)的動火執(zhí)行人平某在噴淋母管處進行其他作業(yè)，田某某替代路某某進行監(jiān)護。河北某發(fā)電公司鍋爐分場副主任李某某在現(xiàn)場巡視。作業(yè)前，白某某對防火布再次檢查，發(fā)現(xiàn)防火布被風(fēng)吹開一側(cè)，又重新用巖棉進行壓實鋪平，防火布上部放置用鐵皮加工的簡易接火盆。作業(yè)人員在現(xiàn)場放置4具干粉滅火器，將膠皮水管與距地面31.6米濕除平臺上的消防水帶連接后，拉至吸收塔出口煙道內(nèi)部（距動火地點下方約3米處），開始作業(yè)。15時左右，福建某環(huán)保公司安全員柳某在動火作業(yè)現(xiàn)場檢查后離開。15時30分左右，焊接人員在#1脫硫吸收塔凈煙道上部進行壁板加固工字鋼焊接作業(yè)，由于鋼板銹蝕變薄，焊接時將吸收塔頂部鋼板電弧擊穿，導(dǎo)致融化的鐵水落入吸收塔內(nèi)，引燃除霧器。在濕電煙道上部監(jiān)護的白某某發(fā)現(xiàn)吸收塔凈煙道冒煙，立即使用干粉滅火器進行滅火，4具滅火器噴完后火勢未得到控制，白某某通知吸收塔凈煙道上部工作人員張某某、葉某、陳某撤離凈煙道，并取用消防水管進行滅火，但因消防水無法噴到著火點，火勢依然不斷擴大,造成火災(zāi)事故。

（二）事故救援情況

15時40分，在#1吸收塔底部監(jiān)護其他作業(yè)的路某某發(fā)現(xiàn)火情后立即報告同在現(xiàn)場的李某某，同時電話通知除脫運行值班員范某某后，組織疏散#1吸收塔距地面7.2米處施工人員及#13循環(huán)泵改造人員，并將吸收塔檢修電源斷電；15時43分，在其他作業(yè)面進行檢查的田某某發(fā)現(xiàn)火情后立即電話通知范某某，并和隨后趕來的除脫班班長張某某一起滅火，15時50分左右斷開現(xiàn)場施工電源（濕除平臺電源箱），通知袁某斷開吸收塔零米總電源。事發(fā)后，正在其他作業(yè)面進行檢查的柳某參加滅火，在火勢無法控制后組織人員撤離。15時43分，除脫運行巡檢人員也發(fā)現(xiàn)火情，立即向當值值長匯報，值長隨即向公司各級管理人員匯報，除脫運行人員啟動除霧器沖洗水泵和濕式電除塵沖洗泵協(xié)同控制，防止火勢擴大，河北某發(fā)電公司出動廠內(nèi)消防車進行滅火。15時47分，后勤事務(wù)部郭某某拔打火警119電話。15時57分市消防救援大隊趕到失火現(xiàn)場開始滅火，16時30分左右將明火撲滅。18時12分，救援工作全部結(jié)束。

（三）事故上報情況

16時20分，河北某發(fā)電公司安健環(huán)部主任張某某電話向市應(yīng)急管理局報告。河北某發(fā)電公司總經(jīng)理接到報告后立即向能源公司報告。能源公司隨后立即向集團公司報告。4月1日14時54分，河北某發(fā)電公司向國家能源局華北監(jiān)管局河北業(yè)務(wù)辦進行了報告。

    三、事故原因

（一）直接原因

1.焊接人員違規(guī)作業(yè)，非動火執(zhí)行人在動火工作范圍以外的吸收塔上部焊接作業(yè)時，將吸收塔頂部鋼板電弧擊穿，融化的鐵水落入吸收塔內(nèi)，由于吸收塔內(nèi)防火布隔離不嚴，鐵水引燃吸收塔內(nèi)除霧器導(dǎo)致火災(zāi)。

    （二）間接原因

1. 福建某環(huán)保股份有限公司

1）違反河北某發(fā)電公司《安全管理標準》6.9.1.8條款“針對項目存在的危險因素進行分析，制定預(yù)控措施，組織全體施工人員學(xué)習(xí)、并簽字”要求，編制的《吸收塔消防防火技術(shù)安全措施》未組織現(xiàn)場作業(yè)人員學(xué)習(xí)并簽字。

2）違反河北某發(fā)電公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“e)動火執(zhí)行人員負責(zé)：1）熟知動火作業(yè)的任務(wù)和要求，并在規(guī)定范圍、時間內(nèi)執(zhí)行動火作業(yè)”要求，非動火執(zhí)行人在動火票規(guī)定范圍以外焊接作業(yè)。

3）違反河北某發(fā)電公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“e)動火執(zhí)行人員負責(zé)：2）了解動火現(xiàn)場易燃、易爆物品的性質(zhì)、數(shù)量、危害方式等；3）對安全措施、作業(yè)內(nèi)容、施工工藝有疑問或作業(yè)中發(fā)生異常情況時，應(yīng)立即停止工作，及時報告工作負責(zé)人或采取補救措施；”要求，作業(yè)人員不了解動火現(xiàn)場易燃易爆品的性質(zhì)、數(shù)量，作業(yè)中發(fā)生電弧擊穿后，未立即停止工作并采取補救措施。

4）違反福建某環(huán)保公司《施工現(xiàn)場專項作業(yè)標準》3.11條款“動火作業(yè)前，動火工作負責(zé)人應(yīng)對動火區(qū)域進行檢查，及時清理動火點下方、四周火星可能濺到區(qū)域的易燃物，動火下方有易燃及重要設(shè)備且不能轉(zhuǎn)移的，應(yīng)在落實好防火星濺落措施的同時，派專人監(jiān)護”要求，未有效落實動火點下方的防火措施，現(xiàn)場安全監(jiān)護人檢查和監(jiān)護不到位，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場防火措施不到位。

5）違反河北某發(fā)電公司《安全管理標準》6.9.1.9條款“涉及到施工安全、質(zhì)量的技術(shù)、安全、管理等重要人員不得隨意更換，如果更換必須經(jīng)過發(fā)包方書面同意”和6.8.13條款“外委項目的工作人員一經(jīng)確定，在施工過程中不得隨意調(diào)換，因特殊情況需要更換或增加時必須征得發(fā)包方同意，外委項目對新增和調(diào)換人員進行安全培訓(xùn)，并經(jīng)培訓(xùn)合格”要求，未經(jīng)河北某發(fā)電公司同意，擅自更換動火執(zhí)行人和專職安全管理人員，部分施工人員無安全培訓(xùn)記錄。

2.河北某監(jiān)理有限公司

違反河北某發(fā)電公司《安全管理標準》6.9.2.9條款“對危險性較大的分部分項工程必須進行檢查、見證；對重要施工工序、特殊作業(yè)、危險項目必須進行旁站”要求，在一級動火現(xiàn)場未履行旁站職責(zé)，檢查中未發(fā)現(xiàn)動火作業(yè)現(xiàn)場的消防安全隱患。

3.河北某發(fā)電公司

1）違反國家能源局《電力設(shè)備典型消防規(guī)程》（DL5027-2015）5.3.8條款“1.一級動火時，消防監(jiān)護人、工作負責(zé)人、動火部門（車間）安監(jiān)人員必須始終在現(xiàn)場監(jiān)護”要求，在#1吸收塔動火工作區(qū)域內(nèi)，消防監(jiān)護人、工作負責(zé)人和除脫班安監(jiān)人員未始終在現(xiàn)場監(jiān)護。

2）違反國家能源局《電力設(shè)備典型消防規(guī)程》（DL5027-2015）5.3.8條款“3.一級動火在首次動火前，各級審批人和動火工作票簽發(fā)人均應(yīng)到現(xiàn)場檢查防火、滅火措施正確、完備”要求，部分動火票審批人和簽發(fā)人未到現(xiàn)場檢查確認防火、滅火措施正確、完善。

3）違反國家能源局《電力設(shè)備典型消防規(guī)程》（DL5027-2015）7.3.6條款“脫硫系統(tǒng)動火應(yīng)符合下列要求：3動火作業(yè)只能單點作業(yè)，禁止多個動火點同時開工”要求，同時在#1脫硫系統(tǒng)兩個動火點開工。

4）違反《電力安全工作規(guī)程第一部分：熱力和機械》（GB26164.1-2010）4.4.10條款“工作負責(zé)人變更，應(yīng)經(jīng)工作票簽發(fā)人同意并通知工作許可人，在工作票上辦理變更手續(xù)。工作負責(zé)人的變更情況應(yīng)記入運行值班日志”要求，動火工作負責(zé)人變更未經(jīng)工作票簽發(fā)人同意。

5）違反公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“b)動火工作負責(zé)人負責(zé)：1)正確安全地組織動火作業(yè)”要求，未正確安全地組織動火作業(yè)，未阻止作業(yè)人員超動火票工作范圍作業(yè)。

6）違反公司《消防安全管理標準》7.4.6條款“d)消防監(jiān)護人負責(zé)：3）始終監(jiān)視動火現(xiàn)場的狀態(tài)，防止火警發(fā)生，一旦失火應(yīng)及時撲救”要求，未始終監(jiān)視動火現(xiàn)場的狀態(tài)，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場防火措施不到位。

7）違反公司《安全管理標準》6.8.12條款“在危險性較大的電力生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，施工方應(yīng)制定專項施工方案、專項組織措施、專項安全措施、專項技術(shù)措施、專項應(yīng)急措施，經(jīng)發(fā)包方審查合格后，組織全體施工人員學(xué)習(xí)，并在施工中認真落實”要求，未對總包方制定的《吸收塔消防防火技術(shù)安全措施》進行審批。

    四、事故性質(zhì)

    這是一起因人員違章，安全生產(chǎn)監(jiān)督、管理不到位造成的生產(chǎn)安全一般責(zé)任事故。

五、責(zé)任認定

（一）福建某環(huán)保公司

1.落實安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，違反與河北某發(fā)電公司簽定的《外委項目安全管理協(xié)議書》，以及河北某發(fā)電公司和福建某環(huán)保公司《安全管理標準》有關(guān)要求，作業(yè)人員安全意識淡漠、安全知識不足，未有效評估作業(yè)現(xiàn)場的消防安全風(fēng)險，防火措施落實不到位，現(xiàn)場監(jiān)護人員監(jiān)護不到位，作業(yè)人員應(yīng)急處置不力，對本次事故負主要責(zé)任。

2.責(zé)任人員

1）葉某，甘肅某公司焊工。作業(yè)安全意識淡薄，安全知識不足，不熟知動火作業(yè)的任務(wù)和要求，在超動火票工作范圍以外作業(yè)，在作業(yè)中發(fā)生異常情況時，未立即停止工作，對事故負直接責(zé)任。

2）陳某，甘肅某公司焊工。作業(yè)安全意識淡薄，安全知識不足，不熟知動火作業(yè)的任務(wù)和要求，在超動火票工作范圍以外作業(yè)，在作業(yè)中發(fā)生異常情況時，未立即停止工作，對事故負直接責(zé)任。

3）平某，甘肅某公司焊工。作業(yè)安全意識淡薄，未履行動火執(zhí)行人職責(zé)，擅自變更作業(yè)地點，對事故負有主要責(zé)任。

4）白某某，甘肅某公司安全監(jiān)護人。動火現(xiàn)場防火措施落實和檢查不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位，對事故負有主要責(zé)任。

5）袁某，甘肅某公司施工現(xiàn)場負責(zé)人。未正確安全地組織動火作業(yè)，未確保安全措施全面、正確執(zhí)行，作業(yè)前安全交底不到位，對事故負有重要責(zé)任。

6）柳某，福建某環(huán)保公司專職安全員。對動火現(xiàn)場防火措施檢查不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位，對事故負有重要責(zé)任。

（二）河北某監(jiān)理公司

1.落實監(jiān)理責(zé)任不到位，違反與河北某發(fā)電公司簽定的《外委項目安全管理協(xié)議書》和河北某發(fā)電公司《安全管理標準》有關(guān)要求，未履行特殊作業(yè)和危險項目的旁站職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場的消防安全隱患，對本次事故負有次要責(zé)任。

2.責(zé)任人員

1）宋某某，安全員。對動火現(xiàn)場檢查和監(jiān)護不到位，未履行特殊作業(yè)和危險項目的旁站職責(zé)，對事故負有主要責(zé)任。

2）馬某某，焊接專工。按照公司安排，在事發(fā)當時負責(zé)施工安全防護措施檢查工作，對動火現(xiàn)場安全檢查不到位，對事故負有重要責(zé)任。

（三）河北某發(fā)電公司

1.對外委項目安全監(jiān)督管理不到位，未對承包方和監(jiān)理方開展有效的監(jiān)督管理；落實企業(yè)主體責(zé)任不到位，未有效落實本公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制》和安全管理有關(guān)規(guī)章制度，對本次事故負有次要責(zé)任。

2.責(zé)任人員

1）路某某，鍋爐分場除脫班檢修工，“#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”動火工作負責(zé)人。未經(jīng)同意變更動火工作負責(zé)范圍，事發(fā)時未在本人負責(zé)的動火場所進行全程現(xiàn)場監(jiān)護，對動火現(xiàn)場檢查不到位，對事故負有主要責(zé)任。

2）田某某，鍋爐分場除脫班技術(shù)員，“#1吸收塔圍板和氧化風(fēng)管固定焊接”動火工作負責(zé)人。未正確安全地組織動火作業(yè)，未阻止施工方超動火票工作范圍作業(yè)，未經(jīng)同意變更動火工作負責(zé)范圍，事發(fā)時未在本人負責(zé)的動火場所進行全程現(xiàn)場監(jiān)護，對動火現(xiàn)場檢查不到位，對事故負有主要責(zé)任。

3）武某某，鍋爐分場安全專工，“#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”動火工作消防監(jiān)護人。未嚴格履行消防監(jiān)護職責(zé)，未始終監(jiān)視動火現(xiàn)場的狀態(tài)防止火警發(fā)生，對事故負有主要責(zé)任。

4）范某某，運行發(fā)電部值長，“#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割”動火工作許可人。未組織確認動火現(xiàn)場安全措施是否正確、完備、符合現(xiàn)場條件，對事故負有重要責(zé)任。

5）李某某，鍋爐分場副主任，《#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割》動火票簽發(fā)人。未到現(xiàn)場檢查防火、滅火措施正確、完備，對事故負有重要責(zé)任。

6）張某某，安健環(huán)部主任，《#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割》動火票審核人。未到現(xiàn)場檢查防火、滅火措施正確、完備，未組織部門對動火作業(yè)現(xiàn)場開展有效的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對事故負有重要責(zé)任。

7）總工程師，《#1濕除頂部入口煙道提升準備工作焊接及切割》動火票審批人。未對總包方制定的《吸收塔消防防火技術(shù)安全措施》進行審批，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

六、處理意見

（一）依據(jù)河北某發(fā)電公司《外委項目安全管理協(xié)議書》第五項第18條規(guī)定，福建某環(huán)保公司賠付事故所有損失外，考核合同款62000元，并更換項目經(jīng)理。建議福建某環(huán)保公司對以下事故責(zé)任人員進行考核：

1.考核事故直接責(zé)任人葉某、陳某各5000元；

2.考核事故主要責(zé)任人平某、白某某各3000元；

3.考核事故重要責(zé)任人袁某、柳某各2000元。

（二）依據(jù)河北某發(fā)電公司 《#1、#2機組煙氣脫硫系統(tǒng)深度減排改造工程監(jiān)理合同》第4.1條規(guī)定，考核河北某監(jiān)理公司37000元，并更換總監(jiān)。建議河北某監(jiān)理公司對以下事故責(zé)任人員進行考核：

   1.考核事故主要責(zé)任人宋某某3000元；

   2.考核事故重要責(zé)任人馬某某2000元。

（三）依據(jù)河北某發(fā)電公司《2020年對標目標及考核標準》第三項第11條規(guī)定，考核外委隊伍管理的主要責(zé)任部門鍋爐分場20000元。

依據(jù)河北某發(fā)電公司《2020年對標目標及考核標準》第二項第二款第一部分第11條、第12條規(guī)定，對以下事故責(zé)任人員進行考核：

   1.考核事故主要責(zé)任人路某某、田某某、武某某各5000元；

   2.考核事故重要責(zé)任人范某某、李某某、張某某各3000元；

   3.考核事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人公司總工程師2000元。

（四）能源公司依據(jù)《安全生產(chǎn)獎懲制度》，對河北某發(fā)電公司2020年度安全生產(chǎn)績效進行考核。

（五）集團公司依據(jù)《安全生產(chǎn)考評制度》，對能源公司2020年度安全生產(chǎn)績效進行考核。

七、防范措施及整改建議

（一）河北某發(fā)電公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，以本次事故調(diào)查為切入點，以防范和杜絕事故發(fā)生為目標，進一步查擺自身安全生產(chǎn)管理存在的漏洞，并徹底整改。

（二）嚴格落實動火管理標準，凡是填用《動火工作票》，動火工作負責(zé)人、動火執(zhí)行人、消防監(jiān)護人、各級審核人員、工作許可人和動火票批準人要認真落實各項動火措施的檢查、監(jiān)護和審批責(zé)任。

（三）嚴格審核施工方編制的施工方案和安全技術(shù)措施，并嚴格開展安全交底，并保留完整的審批記錄和安全技術(shù)交底記錄。

（四）對外包施工隊伍人員進行一次全面摸底，對所有施工人員全部進行注冊登記，不得出現(xiàn)隨意更換和冒名頂替情況。對所有施工人員開展安全培訓(xùn)，考核合格后方能上崗。對資質(zhì)、年齡、身體不符合條件的人員一律清退。

（五）進一步完善工程項目控制程序，嚴格落實項目合同、《外委項目安全管理協(xié)議書》和公司《安全管理標準》的有關(guān)要求，加強對外包項目的管控和現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

（六）對全廠消防設(shè)施進行一次徹底排查，對消防水壓力不足、消防水帶和滅火器不符合標準要求的，及時進行維修和更換。

（七）完善本單位《安全管理標準》和《消防安全管理標準》，對不符合國家、地方法規(guī)法規(guī)和行業(yè)標準的內(nèi)容要及時修訂，增強制度的合規(guī)性、適用性和可操作性。

（八）繼續(xù)加強“雙控”機制建設(shè)，全面辨識和評估設(shè)備設(shè)施、場所和作業(yè)活動的風(fēng)險，制定并落實責(zé)任明確的管控措施。

（九）能源公司要對河北某發(fā)電公司的整改和防范措施落實情況進行督辦，并組織所屬企業(yè)開展外委、外包、外雇項目安全管理情況自查自糾。要舉一反三，在所屬企業(yè)開展電力生產(chǎn)安全事故案例學(xué)習(xí)，對照查找和堵塞自身安全管理漏洞，杜絕發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

八、附件：

    1.具體損失情況