1月4日，蕪湖市應(yīng)急管理局發(fā)布事故調(diào)查報(bào)告。

2020年8月29日17時(shí)28分許，位于蕪湖市鳩江區(qū)境內(nèi)的蕪湖融匯化工有限公司（以下簡稱“融匯化工”）液氯工段在對(duì)液氯槽車充裝液氯過程中，發(fā)生氯氣泄漏，造成相鄰企業(yè)19人受傷住院、直接經(jīng)濟(jì)損失48萬元。

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、安徽省委、省政府、蕪湖市委、市政府高度重視，應(yīng)急管理部黨組書記黃明、省委書記李錦斌、省長李國英、常務(wù)副省長鄧向陽、市委書記潘朝暉、市長單向前和常務(wù)副市長寧波等領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示，要求全力救治受傷者，加強(qiáng)現(xiàn)場管控，徹底進(jìn)行安全處置，舉一反三，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生。市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，指揮搶險(xiǎn)和傷員救治工作。省應(yīng)急管理廳接報(bào)后，立即派員到現(xiàn)場核查事故情況，要求不惜一切代價(jià)救治傷員。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，市政府于9月3日批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)信局、市市場監(jiān)管局、市生態(tài)環(huán)境局和鳩江區(qū)人民政府等成員單位組成的鳩江區(qū)“2020.8.29”液氯泄漏事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。同時(shí)，調(diào)查組聘請(qǐng)化工行業(yè)技術(shù)專家組成技術(shù)專家組參與事故調(diào)查工作，并委托合肥通用機(jī)械研究院特種設(shè)備檢驗(yàn)站有限公司對(duì)造成氯氣泄漏充裝萬向節(jié)（鶴管）進(jìn)行了失效分析。事故調(diào)查組結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行了分工，下設(shè)技術(shù)組、應(yīng)急評(píng)估組、管理組和綜合保障組四個(gè)組開展工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過實(shí)地勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、查閱資料、專家論證、詢問證人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、應(yīng)急處置、原因、人員受傷和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位、有關(guān)責(zé)任人的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的措施建議。

一、事故企業(yè)及相關(guān)情況

（一）事故企業(yè)基本情況

蕪湖融匯化工有限公司（以下簡稱“融匯化工”）是香港融匯集團(tuán)屬下成員企業(yè)之一，于2003年11月由蕪湖山江化學(xué)有限公司重組改制后成立的一家氯堿化工企業(yè)。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資）。企業(yè)注冊資本3.5億元人民幣，總資產(chǎn)14億人民幣。公司地處安徽省蕪湖市長江北路243號(hào)，占地面積46.7萬平方米。

融匯化工持有蕪湖市市場監(jiān)督管理局2020年6月28日頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913402007568049309（1-1），營業(yè)期限自2003年11月25日至2032年02月26日。公司法定代表人黃**；經(jīng)營范圍：17萬噸/年燒堿(離子膜法)，9萬噸/年液氯(氟機(jī)冷卻液下泵罐裝法)，7萬噸/年鹽酸(合成法)，32000噸/年次氯酸鈉，4000噸/年氯甲基甲醚(甲醛法)，7萬噸/年氯乙烯（電石法），4萬噸/年三氯乙烯，4萬噸/年四氯乙烷，1200噸/年四氯乙烯，1.092萬噸/年鹽酸等生產(chǎn)工藝系統(tǒng)（安全生產(chǎn)許可證有效期至2023年7月25日）；氯化聚乙烯、聚氯乙烯生產(chǎn)和銷售；食品添加劑的生產(chǎn)和銷售；化工設(shè)備制造、安裝、五金機(jī)械加工；化工技術(shù)研究、咨詢，消毒劑生產(chǎn)和銷售（危化品除外）。

融匯化工持有安徽省應(yīng)急管理廳2020年6月19日頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（（皖）WH安許證字〔2020〕05號(hào),有效期至2023年7月25日），許可范圍為17萬噸/年燒堿、9萬噸/年液氯、7萬/年噸鹽酸（合成法）、32000噸/年次氯酸鈉、4000噸/年氯甲基甲醚、7萬噸/年氯乙烯、4萬噸/年三氯乙烯、4萬噸/年四氯乙烷、1200噸/年四氯乙烯、1.092萬噸/年鹽酸等生產(chǎn)工藝系統(tǒng)。

融匯化工持有安徽省市場監(jiān)督管理局2020年1月7日頒發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：（皖）XK13-008-00012，有效期至2022年1月22日），許可產(chǎn)品：危險(xiǎn)化學(xué)品氯堿，危險(xiǎn)化學(xué)品有機(jī)產(chǎn)品。

融匯化工持有蕪湖市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)2019年1月30日頒發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)三級(jí)安全標(biāo)準(zhǔn)化證書》（皖A(yù)QB3402WHⅢ201900005，有效期至2022年1月）。

（二）事故企業(yè)安全管理情況

融匯化工現(xiàn)有員工721人，其中專業(yè)技術(shù)人員230余人，中高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員70余人。組織架構(gòu)為董事長下設(shè)總經(jīng)理，總經(jīng)理下設(shè)總經(jīng)理助理、安全總監(jiān)、安全環(huán)保部、第一事業(yè)部、第二事業(yè)部、第三事業(yè)部、CPE事業(yè)部、物流公司、生產(chǎn)保障中心、質(zhì)檢中心、應(yīng)急救援中心、客戶服務(wù)中心、銷售中心、總經(jīng)辦、技術(shù)研發(fā)中心、財(cái)務(wù)資本管理中心、采購部、人力資源部、計(jì)劃運(yùn)營部、信息中心等職能部門（組織架構(gòu)網(wǎng)絡(luò)見圖1）。董事長兼法人代表為黃丹青、總經(jīng)理為張兵，對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，設(shè)置安全總監(jiān)分管安全生產(chǎn)工作。公司設(shè)置了安全環(huán)保部作為公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員15名，各職能部門分別設(shè)置兼職安全管理人員1名。

（三）事故項(xiàng)目建設(shè)情況

1. 項(xiàng)目建設(shè)情況

事故發(fā)生在第一事業(yè)部10萬噸/年離子膜燒堿液氯充裝區(qū)域，該裝置建設(shè)備案名稱為10萬噸/年離子膜燒堿改擴(kuò)建工程。設(shè)計(jì)單位：中國成達(dá)工程有限公司；施工單位：中國化學(xué)工程第十六建設(shè)有限公司；監(jiān)理單位：浙江南方工程建設(shè)監(jiān)理有限公司；2009年開始建設(shè)，2011年竣工驗(yàn)收，相關(guān)手續(xù)齊全。

事故裝置區(qū)域與受傷人員所在企業(yè)地理位置關(guān)系（見圖2）。

2. 生產(chǎn)工藝簡介

來自上游裝置的原料氯氣經(jīng)氯氣緩沖罐進(jìn)入氯氣液化器，與自螺桿冷凝機(jī)組來的氟利昂換熱后，約在-2.1℃下，大部分氯氣被液化。出氯氣液化器的液氯與不凝氣（少量未被液化的氯氣與其它雜質(zhì)氣體）進(jìn)入液氯分離器，在液氯分離器中進(jìn)行氣液分離，分離后的液氯流入液氯儲(chǔ)槽，不凝氣和沒有液化的氯氣進(jìn)入尾氣分配臺(tái)后送往鹽酸工序（工藝流程框圖見圖3）。

液氯儲(chǔ)槽內(nèi)的液氯通過液氯泵加壓送至充裝臺(tái)，按規(guī)定的充裝量灌入檢驗(yàn)合格的液氯鋼瓶、液氯槽車內(nèi)。

該生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)布置有毒氣體報(bào)警儀、環(huán)形管道及事故氯氣抽風(fēng)機(jī)，發(fā)生氯氣泄漏事故時(shí)，通過有毒氣體報(bào)警儀連鎖事故氯氣抽風(fēng)機(jī)抽走事故場所泄漏的氯氣，送往廢氣處理工段的吸收塔用堿液吸收處理。

3. 液氯工段平面布置情況（見圖4）

液氯工段由北向南分別布置氯氣液化、液氯存儲(chǔ)、液氯充裝等功能區(qū)，建有液化廠房、儲(chǔ)槽庫房、充裝廠房等建構(gòu)筑物。

4. 液氯工段設(shè)備設(shè)施情況

液氯工段共有壓力容器19臺(tái)，壓力管道4根（長度為1171米），壓力容器及管道已經(jīng)蕪湖市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)檢測，裝置區(qū)內(nèi)壓力容器、壓力管道均在檢驗(yàn)周期內(nèi)。

（四）事故設(shè)備情況

1. 設(shè)備基本情況

發(fā)生氯氣泄漏的泄漏部位為液氯充裝萬向節(jié)液相管道連接處（見圖5），該萬向節(jié)為山東恒豐機(jī)械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)規(guī)格為AL1512 ，管徑為DN50/50，材質(zhì)為16Mn，配套2個(gè)流體裝卸用緊急脫離裝置（拉斷閥），型號(hào)規(guī)格為HF-ERC-50，管徑為DN50，材質(zhì)為16Mn，生產(chǎn)日期為2019年5月13日。該萬向節(jié)有山東恒豐機(jī)械有限公司產(chǎn)品合格證和檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果：符合HG/T21608-2012及Q320706JI01-2008標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收，經(jīng)檢驗(yàn)合格準(zhǔn)予出廠。

2019年5月30日，該設(shè)備到貨，由事業(yè)部工作人員楊*、李**，生產(chǎn)保障部工作人員翟**和倉庫保管員張*對(duì)設(shè)備外觀、資料完整性、設(shè)備出廠合格證、試壓報(bào)告等事項(xiàng)進(jìn)行檢查，經(jīng)檢查符合要求。

2019年6月18日，由事業(yè)部機(jī)修工田**、汪**和工段人員楊**、朱**對(duì)萬向節(jié)進(jìn)行安裝、調(diào)試，由液氯工段楊**和事業(yè)部工藝工程師李**進(jìn)行試壓并試運(yùn)行，試運(yùn)行滿足要求。

2. 設(shè)備隱患處置過程

2019年7月1日、9月26日、10月14日，2020年1月8日、5月12日、7月16日、8月7日液氯工段充裝人員分別發(fā)現(xiàn)充裝萬向節(jié)不同部位墊片泄漏、焊縫處發(fā)生泄漏、轉(zhuǎn)向不靈活等問題后，充裝人員通知第一事業(yè)部機(jī)修工段工作人員對(duì)泄漏墊片進(jìn)行更換。更換完成后，充裝人員在更換墊片處使用氨水試漏，試漏結(jié)果顯示無泄漏后繼續(xù)使用。

2020年6月，液氯工段在使用萬向節(jié)過程中，因萬向節(jié)轉(zhuǎn)向不靈活且墊片泄漏較頻繁。第一事業(yè)部設(shè)備主管楊*在6月份的《月度材料計(jì)劃》中向公司上報(bào)采購計(jì)劃。經(jīng)第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*、公司總經(jīng)理張*審批后，安排采購部采購一套萬向節(jié)準(zhǔn)備更新。

2020年8月26日，新萬向節(jié)（鶴管）到貨。在驗(yàn)收時(shí)，事業(yè)部楊波發(fā)現(xiàn)新萬向節(jié)（鶴管）技術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)壓力為1.6MPa,因未達(dá)到要求的2.5MPa，致使新萬向節(jié)（鶴管）沒有安裝使用。

1. 蕪湖桑青生物科技有限公司概況

蕪湖桑青生物科技有限公司位于融匯化工液氯工段東南方，由啟迪環(huán)境科技發(fā)展股份有限公司出資建設(shè)，負(fù)責(zé)蕪湖市餐廚廢棄物資源化利用與無害化處理項(xiàng)目的投資、建設(shè)、運(yùn)營。公司位于蕪湖市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)大件路2號(hào)，總投資約1.4億元，占地面積約41.6畝，日處理餐廚廢棄物200噸。經(jīng)營范圍為：餐廚廢棄物資源化利用和無害化處理及相關(guān)技術(shù)研究；餐廚廢棄物收集與運(yùn)輸；食品、菜蔬廢棄物無害化處置；糞便發(fā)酵處理；廢棄油脂的處理及相關(guān)產(chǎn)品的銷售；有機(jī)肥的生產(chǎn)與銷售；市政基礎(chǔ)工程的施工、維護(hù)。公司現(xiàn)有員工55人。

2. 蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司概況

蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司位于融匯化工液氯工段東南方，由杭州錦江集團(tuán)應(yīng)用浙江大學(xué)熱能工程研究所技術(shù)投資興建的以垃圾焚燒發(fā)電、供熱為一體的新型環(huán)保型企業(yè)。公司現(xiàn)有員工90人，各類專業(yè)技術(shù)人員30余人。具有2050噸/天生活垃圾（含市政污泥）的焚燒處理能力，發(fā)電裝機(jī)36MW。

（六）檢驗(yàn)檢測情況

事故調(diào)查組委托合肥通用機(jī)械研究院特種設(shè)備檢驗(yàn)站有限公司對(duì)造成氯氣泄漏充裝萬向節(jié)（鶴管）進(jìn)行了失效分析。失效分析報(bào)告顯示：蕪湖融匯化工有限公司液氯充裝萬向節(jié)（鶴管）斷裂是液氯+水腐蝕造成壁厚嚴(yán)重減薄引起的。

（七）天氣情況

根據(jù)蕪湖市國家氣象站（58334）觀測數(shù)據(jù)顯示，鳩江區(qū)及附近2020年8月29日17時(shí)風(fēng)速為0.4m/s,風(fēng)力1級(jí)，風(fēng)向偏西風(fēng)，整點(diǎn)相對(duì)濕度56%，整點(diǎn)溫度31℃；2020年8月29日18時(shí)風(fēng)速為2.1m/s,風(fēng)力2級(jí)，風(fēng)向?yàn)槲鞅憋L(fēng)，整點(diǎn)相對(duì)濕度66%，整點(diǎn)溫度30℃；無降水。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年8月29日14時(shí)駕駛員張**、押運(yùn)員張**從寧國久天化工駕駛徐州市天元恒盛工貿(mào)有限公司?；愤\(yùn)輸車輛蘇C57539（黃色）重型半掛牽引車牽引蘇C597L掛（黃色）重型集裝箱半掛車（兩車道路運(yùn)輸證有效期至2021年4月）空車出發(fā)前往蕪湖融匯化工有限公司進(jìn)行液氯裝運(yùn)。

16時(shí)32分，液氯槽罐車到液氯工段槽罐車充裝操作平臺(tái)處，駕駛員張**將車停穩(wěn)后下車，去充裝現(xiàn)場的臨時(shí)辦公桌前與當(dāng)班操作人員進(jìn)行充裝前工作交流。

16時(shí)45分，駕駛員張**完成充裝平臺(tái)萬向節(jié)與槽罐車進(jìn)口法蘭的連接。

16時(shí)46分當(dāng)班操作工胡**填寫了《第一事業(yè)部液氯工段危險(xiǎn)化學(xué)品車輛安全檢查表》，當(dāng)班班長何**進(jìn)行了確認(rèn)簽字。胡**完成發(fā)貨前安全檢查后填寫了《第一事業(yè)部液氯工段槽車充裝記錄表》，當(dāng)班班長何**復(fù)核并簽字。

16時(shí)48分，當(dāng)班主操趙**接到指令開始充裝。

17時(shí)28分13秒，液氯充裝萬向節(jié)破裂發(fā)生氯氣泄漏，大量液氯從充裝萬向節(jié)斷裂處（見圖6）向外泄漏，并向充裝區(qū)南面（蕪湖桑青生物科技有限公司及蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司）擴(kuò)散?，F(xiàn)場操作班長何**、操作工胡**以及駕駛員張**和押運(yùn)員見狀立即向上風(fēng)口處跑開。

（二）應(yīng)急處置情況

1. 融匯化工應(yīng)急處置經(jīng)過

17時(shí)28分13秒泄漏發(fā)生后，現(xiàn)場有毒氣體報(bào)警儀報(bào)警，何**首先進(jìn)入液氯充裝現(xiàn)場操作室并立即指揮主操趙**關(guān)閉液氯充裝遠(yuǎn)程控制閥門同時(shí)進(jìn)行管道抽空作業(yè)，并要求在場的其他作業(yè)人員迅速撤離。

17時(shí)28分45秒，液氯充裝遠(yuǎn)程控制閥關(guān)閉成功。何**和張**在胡**的協(xié)助下穿戴正壓式空氣呼吸器。

17時(shí)29分，第一事業(yè)部設(shè)備主管楊*將事故情況匯報(bào)給第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*（主持工作）。

17時(shí)33分，公司安全員李*接到桑青科技電話反饋其公司圍墻交界處有黃煙飄過去，隨即將情況電話反饋至公司調(diào)度室，同時(shí)將情況電話通知第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*，公司隨即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

17時(shí)35分，駕駛員張**穿戴正壓式空氣呼吸器，從駕駛室關(guān)閉了槽罐車載油壓內(nèi)置式控制閥，然后走上充裝臺(tái)，手動(dòng)關(guān)閉了槽車進(jìn)料閥門。

17時(shí)37分，公司調(diào)度室調(diào)度班長何**通知市危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援基地液氯工段發(fā)生泄漏，危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援基地值班人員江**接到電話后立即按照蕪湖融匯化工有限公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案要求，基地救援人員立即趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行處置。

17時(shí)38分，何**穿戴好空氣呼吸器來到充裝臺(tái)下部手動(dòng)關(guān)閉了進(jìn)料管道上的截止閥。

17時(shí)39分，市危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援基地應(yīng)急隊(duì)員到達(dá)液氯區(qū)域后，鋪設(shè)兩路消防水管向泄漏區(qū)域噴射霧狀水。

17時(shí)40分，第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*向公司安全總監(jiān)郭**匯報(bào)氯氣泄漏情況。同時(shí)，何**向110指揮中心報(bào)警。

17時(shí)42分，公司安全總監(jiān)郭**向公司總經(jīng)理張兵電話匯報(bào)事故初步情況。

17時(shí)42分22秒，泄漏完全停止。

2. 蕪湖桑青生物科技有限公司應(yīng)急處置經(jīng)過 

2020年8月29日17時(shí)30分左右公司員工孫**發(fā)現(xiàn)融匯化工有煙霧，立即在微信群中語音“融匯冒煙，可能出事”。正在廠內(nèi)值班的安健環(huán)經(jīng)理張**立即來到辦公室門口查看，聞到消毒水的味道，引起咳嗽。張**立即通知在廠內(nèi)的人員撤離。  

17時(shí)33分，張**打電話詢問融匯化工安全員李*是否發(fā)生事故。

17時(shí)34分，張**撥打119和110報(bào)警。

17時(shí)45分，消防救援車輛到達(dá)。

18時(shí)左右，轄區(qū)派出所到達(dá)公司，配合企業(yè)將中毒人員緊急送往蕪湖市第六人民醫(yī)院，因六院沒有能力救治，又緊急轉(zhuǎn)往弋磯山醫(yī)院，經(jīng)過醫(yī)院急診科診斷，12人留院治療。

3. 蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司應(yīng)急處置經(jīng)過

2020年8月29日17時(shí)38分公司總經(jīng)理靳**電話通知值班副總經(jīng)理吳**，融匯化工可能有毒氣體泄漏，立即組織人員撤離。

17時(shí)45分左右，公司將中毒人員送往弋磯山醫(yī)院和蕪湖市第二人民醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷，6人留院治療。吊車司機(jī)王*自己感覺良好就開車回家，到家后感覺胸悶便立即前往附近的社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院沒有治療此類病患的經(jīng)驗(yàn)，建議轉(zhuǎn)弋磯山醫(yī)院。王軍到達(dá)弋磯山醫(yī)院后出現(xiàn)呼吸困難癥狀，經(jīng)高壓氧和輸液治療，狀況得到緩解。

4. 蕪湖市、鳩江區(qū)政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

17時(shí)40分，110指揮中心接融匯化工何**報(bào)警后，立即調(diào)派轄區(qū)內(nèi)灣里派出所民警出警趕到現(xiàn)場，維持秩序，配合120醫(yī)護(hù)人員將受傷人員送往弋磯山、二院救治，同時(shí)派駐警力駐點(diǎn)醫(yī)院，配合相關(guān)單位開展搶救保障和受傷人員身份核實(shí)工作。

17時(shí)47分,消防救援大隊(duì)趕到融匯化工。

17時(shí)59分，市應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即上報(bào)市委、市政府，省應(yīng)急管理廳，市政府立即啟動(dòng)生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案。市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)，市應(yīng)急、消防、生態(tài)環(huán)境等部門，鳩江區(qū)政府立即趕赴醫(yī)院及現(xiàn)場，全力以赴開展傷員救治、現(xiàn)場管控等工作。省應(yīng)急管理廳接報(bào)后，危化處許**處長連夜趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援處置。

19時(shí)32分至20時(shí)40分，市生態(tài)環(huán)境局環(huán)境監(jiān)測中心站在事故點(diǎn)及周邊布設(shè)6個(gè)監(jiān)測點(diǎn)位，監(jiān)測結(jié)果顯示空氣中氯濃度小于0.1ppm，環(huán)境指標(biāo)正常，未造成環(huán)境影響，同時(shí)環(huán)境監(jiān)測部門及第三方檢測機(jī)構(gòu)安徽綠蔭環(huán)境檢測科技有限公司連續(xù)7日持續(xù)對(duì)事故泄漏點(diǎn)和周邊環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，事故對(duì)周邊環(huán)境未造成影響。

事故單位和地方政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門和救援力量投入到應(yīng)急救援，盡最大可能挽救生命，搶救傷員，事故信息接收流轉(zhuǎn)上報(bào)迅速，現(xiàn)場應(yīng)急處置有效，事故得到有效控制。

（一）事故造成人員受傷情況

事故造成19人住院治療，包括蕪湖桑青生物科技有限公司的彭**、陳**、祝**等12名職工和蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司王*、孟**、劉**等7名職工。其中18人已治愈出院，1人狀況良好，正在進(jìn)行康復(fù)治療。

事故直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣48萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

融匯化工在萬向節(jié)（鶴管）存在局部嚴(yán)重減薄情況下進(jìn)行液氯充裝作業(yè)，由于充裝液氯壓力超過萬向節(jié)減薄部位的承載能力，導(dǎo)致減薄部位發(fā)生塑性斷裂，造成液氯瞬間泄漏，引起人員中毒。

（二）間接原因

1. 融匯化工未深刻汲取以往事故教訓(xùn)，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（1）未深刻汲取“2019.7.19”河南義馬空分事故教訓(xùn)，事故防范和整改措施落實(shí)不到位。2019年7月19日河南省三門峽義馬氣化廠發(fā)生重大爆炸事故反映出設(shè)備帶病工作，導(dǎo)致事故發(fā)生。應(yīng)急管理部在“7.19”事故通報(bào)中要求企業(yè)嚴(yán)禁設(shè)備帶病運(yùn)行。融匯化工工作人員多次發(fā)現(xiàn)涉事萬向節(jié)存在的墊片泄漏等問題，沒有從根本上查找問題原因，徹底消除設(shè)備存在的安全隱患，而是繼續(xù)讓設(shè)備“帶病”運(yùn)行。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問題，暴露出企業(yè)安全意識(shí)淡薄，整改落實(shí)不徹底，制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致同類事故重復(fù)發(fā)生。

（2）未按規(guī)定履行隱患排查責(zé)任，安全管理制度落實(shí)不到位。在設(shè)備的日常檢查管理工作中，融匯化工第一事業(yè)部液氯工段工作人員發(fā)現(xiàn)涉事萬向節(jié)存在的墊片泄漏等問題后，未按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（原國家安監(jiān)總局第16號(hào)令）第十五條、第十六條要求，采取防范措施和隱患整改，沒有將液氯管道等可能產(chǎn)生嚴(yán)重腐蝕的管道設(shè)備壁厚檢測評(píng)估納入日常管理中，未及時(shí)向公司安全管理機(jī)構(gòu)上報(bào)事故隱患。

（3）應(yīng)急預(yù)案體系不完善，應(yīng)急演練不到位。應(yīng)急預(yù)案中沒有與周邊企業(yè)單位簽訂安全生產(chǎn)事故疏散協(xié)議，沒有與周邊相鄰企業(yè)建立聯(lián)動(dòng)救援機(jī)制；在液氯泄漏應(yīng)急演練中，沒有與周邊企業(yè)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)救援演練，應(yīng)急演練總結(jié)中未能發(fā)現(xiàn)事故風(fēng)險(xiǎn)可能影響周邊其他單位、人員，未將有關(guān)事故風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、影響范圍和應(yīng)急防范措施告知周邊的其他單位和人員。

（4）采購部采購管理不到位。采購部在采購萬向節(jié)設(shè)備時(shí)，未嚴(yán)格落實(shí)采購管理制度，未嚴(yán)格按照采購計(jì)劃上報(bào)的壓力技術(shù)參數(shù)實(shí)行采購，在采購圖紙的確認(rèn)環(huán)節(jié)，采購部使用微信圖片確認(rèn)的方式確認(rèn)技術(shù)參數(shù)，導(dǎo)致第一事業(yè)部在采購的萬向節(jié)圖紙確認(rèn)時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)采購需求的設(shè)備壓力等級(jí)2.5MPa已改為1.6MPa，致使采購到的設(shè)備不滿足使用要求。企業(yè)關(guān)鍵設(shè)備的備品備件管理不到位，易損件沒有庫存?zhèn)浼?，臨時(shí)采購周期長，6月初上報(bào)采購計(jì)劃，8月26日設(shè)備才到貨，是設(shè)備長時(shí)間“帶病”運(yùn)行原因之一。

2. 鳩江區(qū)應(yīng)急管理局。按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃對(duì)融匯化工開展了執(zhí)法檢查，超額完成年度安全監(jiān)察執(zhí)法工作計(jì)劃，但對(duì)融匯化工存在的隱患排查治理工作不到位問題監(jiān)管失察，未督促融匯化工汲取以往事故教訓(xùn)，落實(shí)防范和整改措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鳩江區(qū)蕪湖融匯化工有限公司“2020.8.29”液氯泄漏事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議

1. 黃**，蕪湖融匯化工有限公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。

2. 張*，蕪湖融匯化工有限公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。

3. 郭**，蕪湖融匯化工有限公司安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)安全環(huán)保部工作，履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位，在日常隱患排查治理過程中，未發(fā)現(xiàn)液氯充裝萬向節(jié)存在安全隱患，對(duì)液氯充裝萬向節(jié)維護(hù)不力的情況失察，對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處9900元的罰款。

4. 張*，蕪湖融匯化工有限公司第一事業(yè)部副總經(jīng)理（主持工作），履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位，督促液氯充裝萬向節(jié)維保不力，未能及時(shí)消除液氯充裝萬向節(jié)存在的安全隱患，對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處9900元的罰款。

5. 楊*，蕪湖融匯化工有限公司第一事業(yè)部設(shè)備主管，履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位，對(duì)液氯充裝萬向節(jié)維護(hù)、保養(yǎng)不力，未發(fā)現(xiàn)萬向節(jié)因腐蝕嚴(yán)重減薄的安全隱患，對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處9900元的罰款。

6. 葉*，蕪湖融匯化工有限公司第一事業(yè)部安全主管，履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位，開展隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除和上報(bào)液氯充裝萬向節(jié)故障存在的安全隱患，對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議處9900元的罰款。

7. 湯**，蕪湖融匯化工有限公司采購部經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備采購管理制度，致使采購的萬向節(jié)壓力參數(shù)不滿足設(shè)備要求，造成新購的萬向節(jié)不能及時(shí)安裝，對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任，建議蕪湖融匯化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

（二）建議給予行政處罰單位

蕪湖融匯化工有限公司，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，沒有堅(jiān)守安全第一、生命至上理念，沒有牢固樹立安全紅線意識(shí)和底線思維，重生產(chǎn)輕安全，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條、第三十八條、第四十一條、第四十三條之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處以34萬元的罰款。

（三）建議給予黨紀(jì)處分人員

李**，鳩江區(qū)應(yīng)急管理局科員，負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管工作，對(duì)融匯化工監(jiān)督檢查工作不到位，對(duì)液氯充裝萬向節(jié)帶病工作的行為失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由鳩江區(qū)對(duì)其誡勉談話。

（四）建議給予其他處理的人員和單位

1. 鄒**，鳩江區(qū)應(yīng)急管理局副局長，分管鳩江區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管工作，在對(duì)融匯化工安全監(jiān)管工作中，未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)融匯化工監(jiān)督檢查工作不到位，建議鳩江區(qū)政府給予其通報(bào)批評(píng)。

2. 鳩江區(qū)應(yīng)急管理局，按執(zhí)法計(jì)劃對(duì)企業(yè)開展了安全監(jiān)督檢查，但在安全監(jiān)督檢查中沒有發(fā)現(xiàn)存在的安全問題，監(jiān)督檢查不力，建議鳩江區(qū)政府給予其通報(bào)批評(píng)。

3. 責(zé)成鳩江區(qū)政府向市政府作深刻書面檢查。

（一）企業(yè)重生產(chǎn)輕安全，沒有牢固樹立紅線意識(shí)和底線思維。融匯化工第一事業(yè)部多次發(fā)現(xiàn)液氯充裝萬向節(jié)出現(xiàn)漏點(diǎn)，但未引起足夠重視，未采取有效管控措施，未及時(shí)更換液氯充裝萬向節(jié)，讓設(shè)備“帶病”運(yùn)行，直至8月29日事故發(fā)生。對(duì)萬向節(jié)泄漏危害性認(rèn)識(shí)不足，沒有充分認(rèn)識(shí)到化工生產(chǎn)裝置帶病運(yùn)行存在的巨大安全風(fēng)險(xiǎn)，沒有認(rèn)識(shí)到隱患不及時(shí)處理可能會(huì)帶來的嚴(yán)重后果。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。蕪湖融匯化工有限公司安全管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，未有效落實(shí)車間級(jí)和班組級(jí)安全教育培訓(xùn)；未有效檢查督促車間、班組落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)員工未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制的行為，沒有按照規(guī)定進(jìn)行處理。

（三）企業(yè)安全管理制度存在漏洞。企業(yè)設(shè)備管理存在漏洞，對(duì)設(shè)備日常檢查維護(hù)不規(guī)范，未能發(fā)現(xiàn)涉事萬向節(jié)腐蝕嚴(yán)重問題；對(duì)于涉及劇毒氣體充裝的萬向節(jié)關(guān)鍵設(shè)備沒有備件，同時(shí)企業(yè)采購周期長，在發(fā)生問題時(shí)不能及時(shí)更換。

（四）企業(yè)廠區(qū)安全設(shè)施不到位。毒性氣體充裝儲(chǔ)存場所有泄漏的風(fēng)險(xiǎn)，缺少發(fā)生泄漏時(shí)對(duì)泄漏氣體的稀釋和中和的設(shè)施，導(dǎo)致泄漏事故時(shí)未能減少對(duì)周邊環(huán)境的影響。

（五）安全監(jiān)管執(zhí)法檢查力度不夠。安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)，推動(dòng)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任工作任務(wù)仍然很重，需要通過嚴(yán)格執(zhí)法督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕“三違”行為。

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故，提出以下建議措施。

（一）進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，牢固樹立“安全第一、生命至上”理念，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提升全員安全防范能力。要進(jìn)一步完善安全管理制度，強(qiáng)化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)、故障維修制度落實(shí)，嚴(yán)禁設(shè)備帶病作業(yè)；要進(jìn)一步完善危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全防控信息系統(tǒng)建設(shè)和使用，通過在線監(jiān)測、預(yù)警等技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)所屬企業(yè)主要工藝、主要設(shè)備、關(guān)鍵場所和重大危險(xiǎn)源實(shí)施動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理，要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教訓(xùn)培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，切實(shí)提高全員職工安全責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)劇毒氣體充裝裝置的安全管控。要提高對(duì)劇毒氣體充裝裝置的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析能力，加強(qiáng)充裝區(qū)域的改造和施工管理；加強(qiáng)對(duì)液氯充裝區(qū)域作業(yè)人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高分析判斷和應(yīng)急處置能力；進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化和周邊企業(yè)的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)和周邊企業(yè)的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)演練，并對(duì)演練效果進(jìn)行評(píng)估。

（三）全面開展危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)隱患集中排查整治。要深刻吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合安全生產(chǎn)三年專項(xiàng)整治行動(dòng)，切實(shí)加大對(duì)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)領(lǐng)域的監(jiān)督檢查力度，針對(duì)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用等環(huán)節(jié)，特別是著重加強(qiáng)對(duì)涉及爆炸性、毒性、易燃性化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、裝卸裝置的開停車、檢維修、動(dòng)火、受限空間、盲板抽堵等作業(yè)的隱患排查和監(jiān)督管理，徹底消除各類風(fēng)險(xiǎn)隱患。要樹立隱患即是事故的意識(shí)，舉一反三，按照《蕪湖市“1+11+N”安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》要求，突出危險(xiǎn)化學(xué)品、非煤礦山、建筑施工、道路交通、特種設(shè)備、消防安全等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，通過購買服務(wù)的方式聘請(qǐng)化工專家、專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)全面開展安全大檢查，對(duì)檢查出的隱患緊抓整改落實(shí)不放松。要切實(shí)加強(qiáng)隱患排查治理，強(qiáng)化隱患動(dòng)態(tài)管理，規(guī)范隱患報(bào)告制度，嚴(yán)格落實(shí)隱患閉環(huán)整改。

（四）加大安全監(jiān)管執(zhí)法力度。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門要引以為戒、舉一反三，針對(duì)此次事故中所暴露出企業(yè)安全管理問題，深入開展安全生產(chǎn)大檢查大清理活動(dòng)，加大執(zhí)法檢查力度，強(qiáng)化問效問責(zé)，對(duì)整改措施不落實(shí)、重大風(fēng)險(xiǎn)隱患拖延不改以及檢查過程中發(fā)現(xiàn)的各類違法違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，對(duì)相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)厲追責(zé)問責(zé)。