凌云縣金晟新材料有限公司“12·23” 灼燙事故調(diào)查報告
2019年12月23日22時48分許,廣西凌云縣金晟新材料有限公司(原凌云縣永和冶煉有限公司)發(fā)生一起礦熱爐爆料噴火灼燙事故,造成2人重傷。
一、事故概述
(一)事故發(fā)生時間:2019年12月23日22時48分許。
(二)事故發(fā)生單位:廣西凌云縣金晟新材料有限公司。
(三)事故發(fā)生地點:凌云縣伶站鄉(xiāng)伶興村(原永和冶煉廠內(nèi))
(四)事故類別:灼燙事故。
(五)傷亡人數(shù):重傷2人。
(六)直接經(jīng)濟損失:160萬元。
二、基本情況
(一)事故單位基本情況
廣西凌云縣金晟新材料有限公司成立于2018年8月10日,統(tǒng)一社會信用代碼:91451027MA5NBQQR4F,住址為廣西凌云縣伶站瑤族鄉(xiāng)伶興村永和冶煉廠內(nèi)(租賃),法定代表人:孔明知,注冊資本:伍仟萬圓整,經(jīng)營范圍:主要生產(chǎn)硅錳合金產(chǎn)品等,系凌云縣規(guī)模以上工業(yè)企業(yè),正常運行時可安排60至70個就業(yè)崗位。
(二)受傷人員基本情況
1.張遠(yuǎn)雄,男,漢族,53歲,身份證號:4526xxx。廣西凌云縣邏樓鎮(zhèn)歌頂村下巴哈屯47號人,在該事故中重傷?,F(xiàn)在已出院在家療養(yǎng);
2.覃正行,男,壯族,46歲,身份證號:452xxx。廣西河池市金城江區(qū)撥貢鎮(zhèn)坡降村敢降屯一組7號人,在該事故中重傷。現(xiàn)在廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院燒傷皮膚科做植皮治療。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年12月23日22時30分許,廣西凌云縣金晟新材料有限公司冶煉車間電熱爐2樓工作平臺上,覃正行(傷者)、張遠(yuǎn)雄(傷者)、楊慶(班長)、黃愛芝(配電員)等4名員工正在上班,爐面工楊慶位于電熱爐左側(cè)爐門的爐面工作,張遠(yuǎn)雄負(fù)責(zé)電熱爐中門的爐面工作,覃正行負(fù)責(zé)右側(cè)門的爐面工作,黃愛芝在離電熱爐左側(cè)門斜面4米的配電室內(nèi)(開半門)負(fù)責(zé)配電工作。在左、中、右的三名工人都完成各自的工作操作后,楊慶離開工作臺面到配電室邊的走道巡查,張遠(yuǎn)雄到離爐中門正方6米遠(yuǎn)背向爐門半靠臺柱脫掉安全帽休息,覃正行退到離爐門7米的平臺欄桿邊面向爐門蹲伏休息。22時48分許,爐內(nèi)發(fā)生大面積塌料,引發(fā)大爐內(nèi)大量高溫料物及渣鐵噴出造成覃正行、張遠(yuǎn)雄兩名當(dāng)班工人被灼傷,同時,產(chǎn)生的沖擊波把張遠(yuǎn)雄沖落到垂直6米高的爐前地面的沙堆上后頭部撞擊硬物造成重傷。
(二)事故救援及善后處理情況
事故發(fā)生后,趕到現(xiàn)場的人員立即撥打120急救電話并匯報公司領(lǐng)導(dǎo),公司領(lǐng)導(dǎo)接到事故匯報后迅速組織相關(guān)管理人員到現(xiàn)場開展救援工作,并報告縣應(yīng)急局、工信局、縣消防大隊、伶站鄉(xiāng)人民政府。約23時30分,120救護車到達(dá)現(xiàn)場,醫(yī)務(wù)人員對張遠(yuǎn)雄、覃正行2名受傷員工檢查并進行簡單搶救處置后立即送往百色市人民醫(yī)院進行救治。當(dāng)天晚上23時40分,縣人民政府成立了由縣政府辦牽頭、縣應(yīng)急局、工信局、衛(wèi)健局、伶站鄉(xiāng)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)、廣西凌云縣金晟新材料有限公司領(lǐng)導(dǎo)組成的應(yīng)急救援小組到達(dá)百色市人民醫(yī)院,做好家屬安撫、落實善后保障工作。次日,廣西凌云縣金晟新材料有限公司領(lǐng)導(dǎo)親自護送灼傷嚴(yán)重的覃正行轉(zhuǎn)院至廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院進行救治。
事故發(fā)生后,廣西凌云縣金晟新材料有限公司領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)人員召開緊急會議,部署事故應(yīng)急處理工作,成立了事故緊急應(yīng)對、善后、保障及安撫處置等工作小組,保護事故現(xiàn)場、開展初步調(diào)查,做好家屬安撫、落實善后保障工作,并穩(wěn)定員工思想,避免情緒波動。目前,經(jīng)醫(yī)治,傷員張遠(yuǎn)雄恢復(fù)較好,已出院回家繼續(xù)療養(yǎng),覃正行已渡過危險期,已完成第8次埴皮手術(shù),效果良好,目前在進一步治療中。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
楊慶、覃正行、張遠(yuǎn)雄三名員工,安全生產(chǎn)意識淡薄,2019年12月23日晚,在電熱爐冶煉進入冶煉后期、爐內(nèi)鐵水溶液面升高料層承重能力減弱時,沒有遵循“勤加薄蓋”的原則,違章操作,局部投料過多、料面控制過高,導(dǎo)致局部料層不足以承受過重原料而下沉,生料進入爐內(nèi)與鐵水反應(yīng)引發(fā)塌料,同時引起大量生料進入爐內(nèi)高溫區(qū),在爐內(nèi)發(fā)生劇烈反應(yīng),形成更大面積塌料引發(fā)大量高溫物料及渣鐵噴出,造成當(dāng)班人員覃正行、張遠(yuǎn)雄被灼傷的事故。
(二)間接原因
廣西凌云縣金晟新材料有限公司安全管理不到位。對員工安全生產(chǎn)的教育培訓(xùn)不到位,致使楊慶、覃正行、張遠(yuǎn)雄等工人沒能真正掌握爐面工崗位的操作規(guī)程,不能熟悉爐面操作注意事項,電熱爐冶煉后期投料沒有遵循“勤加薄蓋”的原則,還以“能蓋住火苗為準(zhǔn)量”進行投料;公司安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場管理缺失,尤其是電熱爐進入冶煉后期,沒能定期到作業(yè)現(xiàn)場進行指導(dǎo)和管理。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查,該事故為一起員工違規(guī)作業(yè)、公司安全管理不到位、安全教育不到位、安全規(guī)章制度落實不到位、現(xiàn)場管理不嚴(yán)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)廣西凌云縣金晟新材料有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營單位,履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任、貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對本單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不力,沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患,教育培訓(xùn)不到位,員工安全意識淡薄,該公司對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由凌云縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對廣西凌云縣金晟新材料有限公司進行行政處罰。
(二)楊慶、覃正行、張遠(yuǎn)雄三名員工安全生產(chǎn)意識淡薄,生產(chǎn)作業(yè)過程中,在電熱爐冶煉進入冶煉后期、爐內(nèi)鐵水溶液面升高料層承重能力減弱時違章操作,局部投料過多、料面控制過高,導(dǎo)致局部料層不足以承受過重原料而下沉釀成事故,對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議廣西凌云縣金晟新材料有限公司根據(jù)內(nèi)部管理制度對相關(guān)責(zé)任人進行處理,并將處理結(jié)果報凌云縣應(yīng)急管理局備案。
六、事故防范和整改措施
(一)事故單位要認(rèn)真吸取該起事故教訓(xùn),定期對員工開展事故教育,舉一反三,避免同類事故再次發(fā)生。
(二)各有關(guān)高危企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé),對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作做好前期布置,組織生產(chǎn)前要先開展風(fēng)險評估,交代安全注意事項,嚴(yán)禁“三違”。
(三)各有關(guān)高危企業(yè)要加強高風(fēng)險作業(yè)的安全管理,開展風(fēng)險分析,研判并制定各項安全風(fēng)險防范措施,同時落實到各個存在安全風(fēng)險的崗位上,要嚴(yán)格執(zhí)行公司《危險作業(yè)安全管理制度》和安全操作規(guī)程,加強員工的安全教育培訓(xùn)工作,通過安全行為觀察、現(xiàn)場實操培訓(xùn)等,提高員工安全技能及風(fēng)險預(yù)判能力。
(四)各行業(yè)管理部門在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,各負(fù)其責(zé),密切協(xié)作,形成“橫向到邊、縱向到底、條塊結(jié)合、齊抓共管”的安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任體系,從根本上消除安全監(jiān)管責(zé)任盲區(qū),切實提升政府安全監(jiān)管工作效能和水平。