氣瓶閥門未關緊泄露,羊雜館爆炸!北京通州區(qū)伊品羊雜館5.13 液化石油氣爆炸事故調查報告
(一)事發(fā)現(xiàn)場情況
事發(fā)現(xiàn)場位于通州區(qū)于家務鄉(xiāng)于家務村五街22號,房主王某某,事發(fā)建筑坐南朝北,為磚混結構,建筑面積173㎡。2003年,經(jīng)過相關審批后,其原宅基地上臨街翻建5間平房,2014年至2015年期間,又在磚混結構房屋北側向臨街方向外接搭建彩鋼板房108㎡,并自東向西分別出租開設伊品羊雜館、永順炸雞店和煙酒店。事發(fā)前,“伊品羊雜館”所在房屋(磚混結構)里側為就餐區(qū)、外側(彩鋼板結構,建筑面積41.12㎡)為操作區(qū),兩個區(qū)域內外連通。在操作區(qū)內靠東墻自北向南分別設置1臺蒸煮爐、2個單眼燃氣灶具和2個50公斤液化石油氣鋼瓶,單眼灶具上方安裝有1個抽油煙機,東側墻面距離地面約1.6米處裝有1個燃氣報警器;就餐區(qū)和操作區(qū)內設有電燈、排風扇、電冰箱、驅蚊燈等電氣設施。
事發(fā)前
事發(fā)后
(二)房屋出租及經(jīng)營情況
經(jīng)查,事發(fā)房屋房主王某某為5間翻建的臨街房屋辦理了個
體工商戶營業(yè)執(zhí)照(名稱:北京市永樂芳明商店,注冊時間2002
年1月11日,注冊號110112600188706,經(jīng)營者王某某)和食品經(jīng)營許可證(食品經(jīng)營許可證編號:JY11112151125720,經(jīng)營項目包括熱食類食品制售,預包裝食品銷售,含冷藏冷凍食品;散裝食品銷售,含冷藏冷凍食品、含熟食)
2019年7月12日至2020年3月30日期間,房主王某某以個人名義分別與“伊品羊雜館”店主韓某某、“永順炸雞”店主馬某某、“煙酒店”店主程某某簽訂租賃合同,將房屋出租用于經(jīng)營。3家租戶利用王某某個體工商戶營業(yè)執(zhí)照和食品經(jīng)營許可證從事經(jīng)營,其中,韓某某將房屋裝修后作為伊品羊雜館進行經(jīng)營。
(三)燃氣設施情況
“伊品羊雜館”安裝的燃氣設施由店主韓某某本人自行購買安裝,由不具備燃氣經(jīng)營資質的個人王某某(28歲,河南省周口市人)為其送氣,所供液化石油氣從北京欣欣向榮益源燃氣銷售有限公司充裝(北京欣欣向榮益源燃氣銷售有限公司法定代表人為王振漢,企業(yè)類型為有限責任公司,成立于1998年05月28日,統(tǒng)一社會信用代碼為911101121023768188,注冊地址為北京市通州區(qū)永順鎮(zhèn)竹木廠迤北,經(jīng)營范圍包括零售液化石油氣儲存、灌裝、燃氣專用設備、燃氣經(jīng)營等項目,具有燃氣經(jīng)營和氣瓶充裝資質)。
二、事故經(jīng)過及搶險救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2020年5月13日9時01分左右,店主韓某某打開了“伊品羊雜館”門店的卷簾門,隨后其與服務員馬某某、孫某某一同進入店內,三人進入店內后聞到店內有明顯刺鼻的液化石油氣味,經(jīng)查看,發(fā)現(xiàn)氣瓶與南側熬羊雜單眼灶具連接氣瓶(河北百工)的橡膠軟管有一個洞(黃豆大?。┞猓n某某立即關閉該氣瓶,打開操作區(qū)上方排風扇和電扇后,安排馬某某打掃衛(wèi)生、孫某某洗菜;9時06分左右,韓某某騎自行車離開去購買軟管,9時10分左右,韓某某騎車攜新買的軟管返回,對損壞的橡膠管進行了更換;9時15分許,韓某某準備熬羊雜,打開氣瓶閥門,并試圖點燃氣灶,前兩次打火均未點燃氣灶,第三次打火時發(fā)現(xiàn)火迅速向下引燃,隨即發(fā)生爆炸。
爆炸共造成7名人員受傷,沖擊波將門店玻璃擊碎、將房屋屋頂沖擊坍塌并將外側門聯(lián)窗沖擊向北側變形,店內電器物品均受到爆炸沖擊波影響受損,緊鄰事發(fā)地周邊3間商鋪屋頂被掀
開,部分墻體倒塌,周邊26個商戶門窗受損,附近停放5臺轎車不同程度受損。
(二)受傷人員基本情況
此起事故共造成7名現(xiàn)場人員受傷,分別是:1.韓某某,伊品羊雜館店主,男,39歲,內蒙古人,90%燒傷,生命體征正常,6月8日,轉至解放軍969醫(yī)院普通病房,7月13日出院,等待下一步的植皮手術和康復;
2.馬某某,伊品羊雜館員工,女,48歲,內蒙古人,50%燒傷,輕癥,6月8日,轉至解放軍969醫(yī)院普通病房;7月6日出院。
3.孫某某,伊品羊雜館員工,女,54歲,山東人,頭部外傷、全身多處燒傷,6月2日出院;
4.李某某,男,61歲,北京人,耳外傷、頭外傷,5月15日出院;
5.王某某,女,58歲,北京人,李某某妻子,右腕部開放傷,輕癥,事發(fā)前與李某某同在伊品羊雜館門口的尼桑轎車內,5月15日出院;
6.張某,煙酒店店主程某某之妻,女,41歲,河北人,頭外傷,5月16日出院;7.程某,煙酒店店主程某某之子,男,12歲,河北人,鼻
外傷、頭外傷、雙腳外傷,5月16日出院。
事故發(fā)生時相關位置示意圖
(三)事故應急救援情況
9時22分,市消防總隊“119”指揮中心接到報警后,立即
調度通州區(qū)消防救援支隊馬駒橋消防救援站出動3部消防車,16
名指戰(zhàn)員前往現(xiàn)場處置救援。救援人員于9時42分到達現(xiàn)場,將現(xiàn)場所有液化氣瓶閥門關閉后轉移至安全地點。經(jīng)反復搜救確認并無被困人員。7名受傷人員分別送至朝陽醫(yī)院急救中心和通州區(qū)潞河醫(yī)院進行救治。
(四)檢驗鑒定情況
1.氣瓶檢驗情況:經(jīng)向消防救援機構了解,事故救援時“伊品羊雜館”2個50公斤液化石油氣鋼瓶,一瓶(山東環(huán)日)為關閉狀態(tài),一瓶(河北百工)為開啟狀態(tài),經(jīng)北京北燃液化石油氣有限公司對鋼瓶進行外觀檢驗、氣密試驗,確認制造廠家分別為山東環(huán)日集團有限公司、河北百工實業(yè)有限公司,鋼瓶瓶體未破損,鋼瓶檢驗結果符合要求。(詳見《檢驗報告》,報告編號:2020051401)
2.氣質檢驗情況:經(jīng)北京市燃氣質量監(jiān)督檢驗站對2個鋼瓶剩余氣體進行抽樣檢驗,瓶內液化石油氣質量合格(詳見《檢驗報告》NO:2020SG003-001~002)。同時,通州區(qū)政府調查組第一時間抽取充裝單位存儲的燃氣進行了鑒定,經(jīng)檢驗北京欣欣向榮益源燃氣銷售有限公司全部5個儲罐、隨機抽取3個50公斤
鋼瓶與1個15公斤鋼瓶的抽檢樣本氣質均合格。(詳見《檢驗報告》NO:2020CS152-159、165)
3.燃氣設施檢驗情況:經(jīng)北京市燃氣質量監(jiān)督檢驗站對燃氣管路氣密性、灶具燃燒器、調壓器檢驗,燃氣管路氣密性符合標準,并初步排除了氣瓶接口處橡膠墊圈腐蝕導致燃氣泄漏的可能。同時,經(jīng)檢驗,燃氣灶具燃燒器和調壓器均不符合國家標準,與開啟狀態(tài)的河北百工鋼瓶相連的單眼灶具燃燒器火力調節(jié)閥門未經(jīng)破壞,事發(fā)時處于關閉不嚴狀態(tài)(事后查明,由韓某某打火造成),經(jīng)氣體壓力實驗,灶具存在漏氣情況。(詳見《檢驗報告》2020CS218、219)
(五)直接經(jīng)濟損失
此次事故醫(yī)療費用、車損費用和店面設備設施損壞維修費用共計48萬元。
三、事故原因
綜合周邊目擊者走訪詢問、查看爆炸痕跡、現(xiàn)場提取物證,結合檢驗結果,通過現(xiàn)有證據(jù)排除和專家分析,判明了此起事故的原因:
(一)直接原因
韓某某在事發(fā)前一天晚上灶具燃燒器使用后,未關緊氣瓶(河北百工)閥門,造成液化石油氣從破損的橡膠軟管處長時間緩慢泄漏,沿地面在房間內擴散,并逐漸向上聚集,達到爆炸極限,遇韓某某打開氣灶開關產(chǎn)生的明火后引發(fā)爆炸。
(二)間接原因
1.店主韓某某未委托具有資質單位安裝燃氣設施;將所使用的氣瓶組與燃氣燃燒器具布置在同一房間內;未經(jīng)燃氣知識的專業(yè)培訓;燃氣灶具燃燒器和調壓器均不符合國家標準;對燃氣設施和設備維護、檢修、檢驗不到位,未開展相應事故應急演練,發(fā)現(xiàn)液化石油氣泄漏后,未能正確進行處置。
3.北京市永樂芳明商店經(jīng)營者房屋房東王某某,私自加蓋違章建筑,在與韓某某簽訂房屋出租合同時,將營業(yè)執(zhí)照租借給韓某某使用,對韓某某的實際經(jīng)營活動失管、失察,致使其在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事經(jīng)營活動。
4.于家務鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊(原于家務鄉(xiāng)城市管理行政執(zhí)法隊),在具體負責轄區(qū)內相關燃氣安全日常檢查和專項執(zhí)法檢查過程中,未建立完整、全面的基礎工作臺賬,未制定執(zhí)法計劃,違反工作紀律,不正確履行職責,未發(fā)現(xiàn)伊品羊雜館存在的安全隱患。
(三)燃氣供應過程存在的問題
1.供氣人王某某,未取得燃氣經(jīng)營許可,非法供應燃氣。
2.北京欣欣向榮益源燃氣銷售有限公司違反《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》規(guī)定,向未取得燃氣經(jīng)營許可證的個人提供用于經(jīng)營的燃氣,且擅自為非自有氣瓶充裝燃氣。同時,還發(fā)現(xiàn)該公司存在用戶服務檔案、充裝記錄缺失等問題。
(四)事故性質
鑒于上述原因分析,根據(jù)安全生產(chǎn)有關法律、法規(guī)的規(guī)定,認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任分析及處理建議
(一)王某某(北京市永樂芳明商店),私自加蓋違章建筑,在與韓某某簽訂房屋出租合同時,允許韓某某使用其營業(yè)執(zhí)照,對韓某某的實際經(jīng)營活動失管、失察,致使其在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事經(jīng)營活動,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和《北京市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定,對事故負有直接管理責任,依據(jù)《個體工商戶條例》第二十二條的規(guī)定,建議由市場監(jiān)管部門給予其行政處罰,撤銷注冊登記或者吊銷營業(yè)執(zhí)照。
(二)供氣人王某某,未取得燃氣經(jīng)營許可,非法供應燃氣,公安機關已立案開展調查處理。
(三)北京欣欣向榮益源燃氣銷售有限公司違反《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》規(guī)定,向未取得燃氣經(jīng)營許可證的個人提供用于經(jīng)營的燃氣,并存在擅自為非自有氣瓶充裝燃氣和用戶服務檔案、充裝記錄缺失等問題,城市管理和市場管理部門已停止該公司灌裝經(jīng)營,責令拆除管道和設備,并對儲罐進行了灌水處理。
(四)于家務鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊(原于家務鄉(xiāng)城市管理行政執(zhí)法隊),在具體負責轄區(qū)內相關燃氣安全日常檢查和專項執(zhí)法檢查過程中,未建立完整、全面的基礎工作臺賬,未制定執(zhí)法計劃,違反工作紀律,不正確履行職責,未發(fā)現(xiàn)伊品羊雜館存在的安全隱患。區(qū)紀委研究決定,給予于家務鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊隊員張某某黨內嚴重警告處分;給予于家務鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊隊長楊某某黨內警告處分。
五、事故防范和整改措施建議
(一)嚴格落實企業(yè)主體責任,將事故通報全區(qū),要求全區(qū)使用瓶裝液化石油氣的餐飲單位,持續(xù)開展燃氣安全專項檢查治理,加強燃氣設備設施操作人員的崗前教育和操作技能培訓,購買、使用的灶具和配件必須符合安全規(guī)范,正確設置氣瓶儲存間、配備聯(lián)動報警強制通風系統(tǒng),定期開展燃氣設備設施檢查,及時治理排除安全隱患,杜絕各類安全事故發(fā)生。
(二)緊密結合全國安全生產(chǎn)專項整治三年行動,要求相關行業(yè)部門持續(xù)開展事故隱患排查治理,科學準確建立液化石油氣使用單位臺賬和安全隱患臺賬,嚴厲打擊非法充裝、銷售、運輸、使用等違法違規(guī)行為,查清網(wǎng)絡、深挖幕后、鎖定窩點,實施全
鏈條打擊。同時,充分利用各類媒體,加大對居民用戶和餐飲等商業(yè)用戶用氣安全宣傳教育培訓力度,增強廣大群眾燃氣安全防范意識和應急自救能力。
(三)行業(yè)管理部門要認真吸取事故教訓,進行一步落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,要從“重審批輕監(jiān)管”轉變?yōu)椤皩挏嗜雵辣O(jiān)管”,既加強事前審批,又嚴格事中、事后監(jiān)管,切實改進工作作風,主動擔當作為,確保職責履行到位、防護措施到位,對于思想認識不到位、監(jiān)督管理不到位、工作措施不落實等失職瀆職行為,將嚴肅追責問責。
(四)于家務鄉(xiāng)政府要牢固樹立安全發(fā)展理念,真正汲取事故教訓,定期分析本轄區(qū)安全生產(chǎn)工作的重點和難點,深化重點區(qū)域、重點行業(yè)治理,主動聯(lián)合有關部門,對不符合安全生產(chǎn)條件的場所、違法建設予以嚴厲打擊,落實監(jiān)管責任和措施,把安全穩(wěn)定工作做細、做深、做實。