2019年9月11日0點30分左右，某鋼企冷軋廠（以下簡稱“冷軋廠”）普冷作業(yè)區(qū)，在從事配合下支撐輥回裝調(diào)試、更換支撐輥作業(yè)時，發(fā)生機械傷害事故，造成一人死亡。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議和事故防范整改措施建議。（一）事故時間：2019年9月11日0時30分左右。（二）事故地點：某鋼企冷軋廠（以下簡稱“冷軋廠”）普冷作業(yè)區(qū)。（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡,情況如下：冷軋廠普冷作業(yè)區(qū)甲班當班值夜班（2019年9月11日0：00—9:00）。9月10日23時50分左右，當班班長陳*立（男，44歲，平整工，工齡25年）在交接班室主持召開班前會，布置當班的工作任務，主要是配合下支撐輥回裝調(diào)試、更換支撐輥、恢復生產(chǎn)，并提出作業(yè)注意事項。11日0時05分左右，作業(yè)小組成員對《冷軋廠普冷作業(yè)區(qū)平整更換支撐輥作業(yè)安全標準確認卡》的內(nèi)容進行了確認簽字。隨后，班長陳*立到平整機組電控室向作業(yè)區(qū)區(qū)域工程師葉*敏了解調(diào)試時間。得到了回裝調(diào)試許可后，11日0時20分左右，陳*立通過機旁固定式對講呼叫在主控室內(nèi)的劉*（男，48歲，工齡25年，平整工，負責主控操作）下來一起回裝支撐輥。11日0時25分左右，陳*立和劉*開始進行下支撐輥回裝調(diào)試作業(yè)，劉*負責操作換輥小車，陳*立負責接油氣管接頭安裝。陳*立說“我先下去，你一會兒把輥子開過來”，劉*站在操作側(cè)地溝邊探頭看著陳*立沿液壓油缸連接板到達另一側(cè)主液壓缸臺階上中間位置后，問陳*立“我可以啟了嗎”？陳*立點頭同意，劉*便退后到出口操作面板位置，操作換輥小車將支撐輥送入機架，當支撐輥已經(jīng)完全進入機架，劉*仍未聽到陳*立喊出停車信號，便立即停止操作，站在支撐輥軸承座上呼喊陳*立，陳*立無回應，劉*立即操作換輥小車將下支撐輥退出，看見陳*立斜坐在主液壓缸排管處，再次呼喊陳*立，仍未回應，劉*立即給倒班作業(yè)長莫*打電話“陳*立出事了，你馬上過來”，然后進入機架內(nèi)，看見陳*立頭斜在入口方向，安全帽破裂掉在左手邊，頭部有血。事故發(fā)生后，劉*立即電話報告倒班作業(yè)長莫*，莫*到達現(xiàn)場后立即組織王*、羅*、葉*敏和吊車司機李*下到機架內(nèi)將陳*立從機架傳動側(cè)主液壓缸處通過機架將其抬出，立即送往等待的車輛上將其送到****總醫(yī)院進行急救，11日2時30分左右宣布陳*立死亡。事故發(fā)生后，葉*敏迅速將事故情況電話報告廠調(diào)度室，并告知備好車輛，冷軋廠調(diào)度室立即撥打了**總醫(yī)院電話要求做好搶救準備。同時向廠領(lǐng)導、作業(yè)區(qū)負責人楊*東，生技室安全主管領(lǐng)導，**公司管控中心報告了事故情況，相關(guān)負責人員先后趕到**醫(yī)院和事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)醫(yī)院組織搶救，保護好事故現(xiàn)場并提出工作要求。事故發(fā)生后，冷軋廠調(diào)度室調(diào)度員劉*向*區(qū)公安分局、*區(qū)應急管理局、市應急管理局進行了報告，接到報告后，相關(guān)負責人員先后趕到事故現(xiàn)場，進行查看，做好現(xiàn)場保護、善后處理、事故調(diào)查等意見并提出工作要求，東區(qū)公安分局現(xiàn)場排除刑事案件。三、事故原因及性質(zhì)事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則開展事故調(diào)查，通過調(diào)查取證，認定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：（一）直接原因。陳*立在從事下支撐輥回裝油氣接管作業(yè)（該作業(yè)屬于換輥作業(yè)的一個步驟）時，沒有嚴格落實“換輥作業(yè)時，換輥小車移動區(qū)域內(nèi)禁止站人”站位要求，站在換輥小車移動區(qū)域內(nèi)等待小車推進，致陳*立被擠壓在支撐輥端頭與主傳動軸夾緊裝置之間，是導致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因。1．作業(yè)標準不夠細化。《普冷作業(yè)區(qū)標準化作業(yè)卡》和《冷軋廠普冷作業(yè)區(qū)平整更換支撐輥作業(yè)安全標準確認卡》都沒有明確從事支撐輥回裝油氣接管作業(yè)時人的安全作業(yè)行為要求和安全風險防范措施（包括換輥作業(yè)人員進入平整機架內(nèi)的作業(yè)先后順序、進入點、具體站位、作業(yè)姿勢等）。2．隱患排查不全面作業(yè)區(qū)、班組對該項作業(yè)安全風險辨識不全、隱患排查治理不全面。換輥作業(yè)過程中，作業(yè)人員站在換輥小車移動區(qū)域內(nèi)等待換輥小車推進的作業(yè)方式存在事故隱患，沒有被及時排查出。
