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違章乘坐液壓升降平臺(tái)!深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司“6·7”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年6月7日6時(shí)40分左右,龍崗區(qū)平湖街道白泥坑社區(qū)新荔二路2-1的深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局、市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組,組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察委派駐五組陳曉擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:

  一、基本情況

  (一)事故發(fā)生單位及人員基本情況

  1.深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司,注冊(cè)于2011年10月31日;公司注冊(cè)地址:深圳市龍崗區(qū)平湖街道白泥坑社區(qū)新荔二路2-1;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300585644417F;法定代表人:李杰平(男,漢族,年齡:35歲,廣東省普寧市人,身份證號(hào)碼:445281********1078);經(jīng)營(yíng)范圍:禽蛋品、海產(chǎn)品、水果、干貨雜糧、清潔用品、餐飲用品、廚房用具、初級(jí)農(nóng)產(chǎn)品的購(gòu)銷、糧油、酒水飲料、食用藥材、凍品、肉類的銷售、預(yù)包裝食品的銷售等。

  2.周錦新,男,漢族,年齡:22歲,廣東省普寧市人,深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司鮮肉分揀工。

 ?。ǘ┥灯脚_(tái)基本情況

  經(jīng)深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院出具的《查驗(yàn)報(bào)告》顯示該設(shè)備是一臺(tái)“鏈?zhǔn)揭簤荷灯脚_(tái)”,依據(jù)《質(zhì)檢總局關(guān)于修訂特種設(shè)備目錄的公告》(2014年第114號(hào)文),液壓升降平臺(tái)不在特種設(shè)備目錄范圍內(nèi)。

  該液壓升降平臺(tái)于2017年5月底安裝完畢。箱體尺寸3500mm×1800mm×2200mm;起升高度8400mm;升降速度小于0.1米/秒;安全防護(hù)設(shè)施有左右防護(hù)門、紅外線感應(yīng)器、配對(duì)開(kāi)門感應(yīng)器等;該設(shè)備保修期為一年,于2018年5月底保修期結(jié)束。

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

 ?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)

  2018年6月6日10時(shí),深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司客服部李卓衛(wèi)(死者)、余玉容、張玉萍三人在辦公樓204室上夜班,負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)跟蹤客戶訂單,并打印配送單給物流部。6月7日4時(shí)左右,李卓衛(wèi)拿著配送單到一樓物流室后一直沒(méi)回辦公室。6時(shí)02分至6時(shí)30分,李卓衛(wèi)就在物流室和蔬菜稱重處閑逛。6時(shí)33分,李卓衛(wèi)到二樓的鮮肉分割車間,鮮肉分揀工周錦新看見(jiàn)李卓衛(wèi)還與他對(duì)話,但他沒(méi)有回復(fù)拿了塊豬肉就走了。6時(shí)47分,周錦新從車間出來(lái)準(zhǔn)備去吃早飯,發(fā)現(xiàn)李卓衛(wèi)側(cè)躺在二樓地面,左側(cè)頭部和左腿被夾在升降平臺(tái)轎廂頂棚和樓層之間,眼鏡和豬肉散落在地。周錦新立即撥打120電話,李卓衛(wèi)后經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

  經(jīng)查,各層液壓升降平臺(tái)進(jìn)口處有張貼“嚴(yán)禁載人”的安全警示標(biāo)志,二樓出口處右側(cè)防護(hù)門和安全操作規(guī)程近期缺失。

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  死者李卓衛(wèi),男,26歲,廣東省普寧市人,身份證號(hào)碼:445281********1033,系深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司客服主管。

  2018年6月11日,深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,賠償死者家屬共計(jì)人民幣110萬(wàn)元整,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  2018年6月7日6時(shí)40分,深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司員工周錦新發(fā)現(xiàn)李卓衛(wèi)側(cè)躺在二樓平臺(tái),立即撥打報(bào)警電話和120電話,后經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)李卓衛(wèi)死亡。

  7時(shí)58分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  1.違章作業(yè),李卓衛(wèi)違反公司制定的液壓升降平臺(tái)不得載人的使用規(guī)定,違章乘坐液壓升降平臺(tái),導(dǎo)致此次事故的發(fā)生。

  2.液壓升降平臺(tái)右側(cè)防護(hù)門被拆下,安全防護(hù)設(shè)施缺失。違反了GBT30574-2014《機(jī)械安全防護(hù)實(shí)施準(zhǔn)則》第13條因維護(hù)而拆除或禁用安全防護(hù)時(shí),應(yīng)提供其他安全防護(hù)以保護(hù)人員安全的規(guī)定。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.隱患排查治理不力。深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)液壓升降平臺(tái)右側(cè)防護(hù)門和安全操作規(guī)程已缺失的安全隱患,未有效建立安全隱患排查制度,未建立隱患整改臺(tái)賬,安全生產(chǎn)存在漏洞。

  2.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司雖已張貼了“禁止載人”的安全警示標(biāo)志,但未能嚴(yán)格執(zhí)行此項(xiàng)規(guī)定,未能及時(shí)制止作業(yè)人員違章乘坐液壓升降平臺(tái)的危險(xiǎn)行為,作業(yè)人員仍有乘坐液壓升降平臺(tái)的現(xiàn)象。

  3.企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)。深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司安全管理制度不健全,安全教育培訓(xùn)不到位,未能針對(duì)液壓升降平臺(tái)的危險(xiǎn)因素做出有針對(duì)性的講解,未能對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)進(jìn)行考核。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析,本起事故是一起因深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司安全管理不到位、隱患排查不及時(shí),員工違章乘坐液壓升降平臺(tái)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

  (一)死者李卓衛(wèi)違反公司制定的液壓升降平臺(tái)安全使用規(guī)程,違章乘坐液壓升降平臺(tái),應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。

 ?。ǘ┥钲谑芯G春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司未按要求落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理不到位,安全管理制度不健全,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司進(jìn)行處罰。

  (三)深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司法定代表人李杰平未認(rèn)真履行自身的安全管理職責(zé),安全教育培訓(xùn)形式化,隱患排查治理不力,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)李杰平進(jìn)行處罰。

  六、監(jiān)管部門履職情況

  深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司屬于一般工貿(mào)企業(yè),已納入平湖街道監(jiān)管名單。根據(jù)龍崗區(qū)監(jiān)察委調(diào)查,暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)監(jiān)管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

 ?。ㄒ唬└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任,按要求建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,建立日常安全隱患排查機(jī)制和隱患整改檔案。

 ?。ǘ└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作,提高作業(yè)人員的安全意識(shí)和安全思想,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理,從根本上減少人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

 ?。ㄈ└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真履行自身的安全管理職責(zé),按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定》的要求開(kāi)展全面的隱患排查工作,對(duì)本單位安全管理中存在的漏洞及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患逐一排查,積極組織整改,不斷完善安全生產(chǎn)條件。

 ?。ㄋ模└飨嚓P(guān)部門應(yīng)加大檢查執(zhí)法力度,督促轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展自查工作,提前建立預(yù)防機(jī)制。要求使用類似升降平臺(tái)、電梯等危險(xiǎn)設(shè)備的企業(yè)做好全面的隱患排查工作,針對(duì)設(shè)備的安全防護(hù)設(shè)施、安全操作規(guī)程、安全教育培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理等幾方面進(jìn)行自查自糾,發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的設(shè)備要堅(jiān)決停止使用,進(jìn)行整改。社區(qū)安全網(wǎng)格員應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展摸底排查工作,督促企業(yè)進(jìn)行內(nèi)部各類風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、危險(xiǎn)源評(píng)估,并根據(jù)排查結(jié)果制定相應(yīng)管控措施,防止類似事故再次發(fā)生。