2019年1月29日13時(shí)06分左右，位于千燈鎮(zhèn)電廠路88號(hào)的昆山市建新鍛壓有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局（原昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）成立了千燈鎮(zhèn)昆山市建新鍛壓有限公司“1.29”機(jī)械傷害事故事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，千燈鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市公安局、市監(jiān)委、市總工會(huì)、市應(yīng)急管理局、千燈鎮(zhèn)相關(guān)人員，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

昆山市建新鍛壓有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：千燈鎮(zhèn)石浦孟涇村，具體經(jīng)營(yíng)地址為千燈鎮(zhèn)電廠路88號(hào)，法定代表人：馬健新，成立日期：1999年6月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬鍛壓，金加工；道路普通貨物運(yùn)輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1、操作機(jī)在工作前，沒(méi)有安全警示鈴。

2、操作機(jī)周?chē)丛O(shè)置安全防護(hù)欄。

3、操作機(jī)在人員進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部時(shí)未采取停電措施。

4、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全管理人員。

5、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺醒目的安全警示標(biāo)志。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

2019年1月29日下午，昆山市建新鍛壓有限公司鍛造車(chē)間25噸操作機(jī)正常作業(yè)生產(chǎn)，25噸操作機(jī)由郁志剛一人操作。

13時(shí)01分左右，設(shè)備更換模具，25噸操作機(jī)處于靜止但并未斷電關(guān)停狀態(tài)。機(jī)修工皇甫雪元從25噸操作機(jī)夾鉗與右側(cè)壁空隙位置進(jìn)入25噸操作機(jī)內(nèi)部底坑（3000x9000x900mm），其并未告知設(shè)備操作者郁志剛。

13時(shí)05分左右，皇甫雪元從其進(jìn)入的位置爬上操作機(jī)平臺(tái)。13時(shí)06分左右，在皇甫雪元爬上的過(guò)程中，郁志剛在無(wú)法看到皇甫雪元的情況下，啟動(dòng)25噸操作機(jī)，25噸操作機(jī)向前移動(dòng)，移動(dòng)的過(guò)程中，25噸操作機(jī)內(nèi)部右側(cè)橫梁（橫梁與平面鐵板之間間隙為170mm）將皇甫雪元擠壓。隨著25噸操作機(jī)的移動(dòng)，被擠壓后的皇甫雪元被推至25噸操作機(jī)內(nèi)部。

15時(shí)10分左右，該工段作業(yè)結(jié)束，25噸操作機(jī)斷電停機(jī)。15時(shí)15分左右，機(jī)修工肖白弟在25噸操作機(jī)夾鉗與右側(cè)壁空隙位置發(fā)現(xiàn)躺在25噸操作機(jī)設(shè)備內(nèi)部的皇甫雪元，立即叫人將皇甫雪元從設(shè)備內(nèi)部抬出，放置于該車(chē)間東一門(mén)口，同時(shí)公司副總馬莉莉隨即撥打“120”急救電話(huà)。15時(shí)40分左右“120”急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，15時(shí)50分左右急救人員宣布皇甫雪元死亡。

三、監(jiān)管履職情況

2018年初,千燈安環(huán)所與屬地企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，并完成了規(guī)模以上企業(yè)及重點(diǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)告知承諾，企業(yè)簽約率、告知率、承諾率100%。

千燈鎮(zhèn)安環(huán)所通過(guò)網(wǎng)格化管理，共分為十九個(gè)網(wǎng)格，網(wǎng)格員開(kāi)展一年四次安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查。昆山市建新鍛壓有限公司屬于千燈鎮(zhèn)第十五網(wǎng)格，由第十五號(hào)網(wǎng)格網(wǎng)格員具體履行安全生產(chǎn)責(zé)任狀簽訂、告知承諾、日常安全生產(chǎn)檢查等監(jiān)督管理工作。

根據(jù)千燈鎮(zhèn)安環(huán)所的年度工作安排及考核目標(biāo)，2018年1月1日，千燈鎮(zhèn)政府與昆山市建新鍛壓有限公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，發(fā)放安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生告知書(shū)，簽訂安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書(shū)。第十五號(hào)網(wǎng)格員分別于2018年3月28日、7月4日、9月19日、11月16日對(duì)昆山市建新鍛壓有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，共發(fā)出《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》4份，督促企業(yè)整改事故隱患17條。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（1）事故中死亡人員

皇甫雪元，男，64歲，江蘇昆山人，身份證號(hào)碼：3205231954****6715。

（2）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為130萬(wàn)元（包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

皇甫雪元在25噸操作機(jī)未斷電停機(jī)的情況下進(jìn)入到設(shè)備底坑，在爬出底坑的過(guò)程中，郁志剛在無(wú)法看到皇甫雪元的情況下，啟動(dòng)25噸操作機(jī)，皇甫雪元被25噸操作機(jī)內(nèi)部右側(cè)橫梁擠壓后死亡。

（二）間接原因

1、昆山市建新鍛壓有限公司未對(duì)25噸操作機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)并采用有效的管控措施，未制定完善的安全操作規(guī)程，未按要求對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

2、昆山市建新鍛壓有限公司主要負(fù)責(zé)人馬健新未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除25噸操作機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。

3、昆山市建新鍛壓有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)韓雪元現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)消除25噸操作機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，千燈鎮(zhèn)昆山市建新鍛壓有限公司“1.29”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1、昆山市建新鍛壓有限公司未對(duì)25噸操作機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)并采用有效的管控措施，未制定完善的安全操作規(guī)程，未按要求對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山市建新鍛壓有限公司進(jìn)行行政處罰。

2、皇甫雪元在25噸操作機(jī)未斷電停機(jī)的情況下進(jìn)入到設(shè)備底坑，在爬出底坑的過(guò)程中，郁志剛在無(wú)法看到皇甫雪元的情況下，啟動(dòng)25噸操作機(jī)，皇甫雪元被25噸操作機(jī)內(nèi)部右側(cè)橫梁擠壓后死亡，皇甫雪元、郁志剛對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于皇甫雪元已在事故中死亡，建議不追究皇甫雪元相關(guān)責(zé)任。建議昆山市建新鍛壓有限公司對(duì)郁志剛進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

3、馬健新，昆山市建新鍛壓有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除25噸操作機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)馬健新進(jìn)行行政處罰。

4、韓雪元，昆山市建新鍛壓有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)消除25噸操作機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市建新鍛壓有限公司對(duì)韓雪元進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1、督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。昆山市建新鍛壓有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展全員事故警示教育工作。要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，根據(jù)辨識(shí)出的風(fēng)險(xiǎn)采取有效的管控措施。制定完善的安全操作規(guī)程，強(qiáng)化企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)和考核，確保所有員工具備必要的安全生產(chǎn)操作技能。

2、做好事故警示教育工作。千燈鎮(zhèn)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化隱患排查治理，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。千燈鎮(zhèn)安環(huán)所要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。