2019 年 7 月 27 日 11 點 03 分左右，某有限公司礦山部 1 名維修人員在處理#8礦車右后內(nèi)側輪胎充氣管路故障時，被突然傾倒的礦車右后外側輪胎砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。

     1、叉車拆卸外側輪胎，并直線倒車停放在距右后輪 2.3m 的位置（輪胎和輪轂的距離），安全距離不足。

     2、叉車輪胎抱閘處于松動狀態(tài)，輪胎接觸地面的重心在外側弧面上， 形成外傾，受自然風力、地面振動等外力影響，輪胎失去平衡發(fā)生傾倒。

     3、維修人員在輪胎傾倒范圍內(nèi)作業(yè)，被傾倒的輪胎撞擊并推壓受傷。

     4、安全教育培訓不到位。輪胎拆卸叉車屬于“新設備”，投用前公司未 按要求開展使用操作培訓和操作人員考核，操作人員對設備操作技能掌握 不足；公司培訓考核流于形式，存在受訓人員不按要求參加考試等現(xiàn)象。

      5、作業(yè)環(huán)境措施管理不到位。未按新設備管理要求組織對拆裝輪胎叉車操作進行風險辨識和評價；輪胎更換作業(yè)風險辨識不到位，未辨識出輪胎傾倒風險，未采取相應的安全控制措施。

      6、組織溝通促進不足。輪胎維修作業(yè)人員流失率高，班組長缺崗，作業(yè)人員不穩(wěn)定，經(jīng)常派非輪胎維修人員協(xié)助作業(yè)，操作技能和經(jīng)驗不足，且當天操作叉車人員無證操作。輪胎維修人員由工段長直接管理，工作由工 段長直接安排，工段長不值班時，存在輪胎維修作業(yè)安全交底和告知未開展的現(xiàn)象。

      7、安全隱患排查與治理不到位。公司和礦山部沒有按照《拆裝輪胎專用叉車管理規(guī)定》等要求，針對輪胎維修作業(yè)及其作業(yè)現(xiàn)場措施落實情況 進行檢查；礦山維修工段日常檢查沒有針對輪胎裝卸、更換等作業(yè)開展安 全監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)輪胎存在傾倒傷人的隱患。

    1、加強培訓管理，提升培訓效果。嚴格執(zhí)行“四新”教育機制，對新設 備開展針對性的安全培訓和崗前培訓考核，培訓考核不合格的禁止操作；嚴格開展日常培訓考核，對重點培訓的知識不掌握、考試未作答的人員進 行補訓、補考和考核；采用現(xiàn)場模擬提問、現(xiàn)場實操、作業(yè)觀察等多種培訓形式和考核方法，提升培訓效果，促進員工真正掌握和熟悉操作規(guī)程、作 業(yè)風險和控制措施。

     2、加強安全風險辨識和作業(yè)風險控制。開展新設備危險因素辨識活動， 針對危險因素等級，逐一制定防范和控制措施；開展危險因素辨識培訓， 提高員工危險辨識能力；加大輪胎維修風險管控，對叉車作業(yè)過程可能存 在輪胎傾倒風險進行分析，落實控制措施并對叉車進行優(yōu)化整改；加強對特種設備作業(yè)的監(jiān)管和排查，嚴禁無證操作。

    3、落實輪胎維修班組管理，嚴格執(zhí)行安全管理流程。配齊輪胎維修班 組長，明確管理職責，開展安全交底和告知等日常安全管理工作，避免日 常監(jiān)管缺失；采取各項激勵措施，招聘并穩(wěn)定輪胎維修作業(yè)人員，開展培 訓學習和經(jīng)驗交流，提升操作技能；加強安全管理流程執(zhí)行監(jiān)管，嚴禁無證操作。

     4、完善安全檢查機制，深入開展制度執(zhí)行、操作規(guī)程及作業(yè)流程執(zhí)行等情況的檢查。公司領導帶頭履行監(jiān)督檢查職責，組織工段長及以上管理 人員開展安全履職自查自糾活動，常態(tài)化推進各項檢查工作，營造全員自 查、人人互查的濃厚氛圍；部門領導、工段、班組長、安全員等落實不定時 現(xiàn)場檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)隱患并整改；加強對特種設備、特種作業(yè)人員管 理工作的監(jiān)督檢查，督促落實特種設備登記備案和人員持證培訓、復審等 工作，根據(jù)需要增加特種設備作業(yè)人員；對制度執(zhí)行不到位，流程、措施未 落實等違章行為進行曝光、處罰并納入業(yè)績考核。

     5、根據(jù)現(xiàn)場應急處置預案要求，利用應急演練培訓視頻，組織開展應 急救援處置培訓學習和演練活動，進一步提高員工的應急救援意識和技能。

     6、組織全員對事故進行探討、反思，舉一反三，吸取教訓，避免同類事故再次發(fā)生。