廣西百色那坡縣百都鄉(xiāng)農(nóng)網(wǎng)改造升級工程 “12·23”觸電人員事故調(diào)查報告
2019年12月23日下午約5:40,那坡縣百都鄉(xiāng)農(nóng)網(wǎng)改造升級工程施工過程中,發(fā)生一起觸電人員傷亡事故,造成1人死亡,2人受傷,直接經(jīng)濟損失178萬元。
事故發(fā)生后,那坡縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令493號)、《廣西壯族自治區(qū)實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉辦法》(自治區(qū)人民政府令第50號)的有關規(guī)定,報告了縣委和縣人民政府以及百色市應急管理局,并由縣人民政府組織成立了以縣應急管理局、縣公安局、縣監(jiān)察委、縣總工會、縣工信局、縣勞動監(jiān)察大隊及百都鄉(xiāng)人民政府等部門組成的“那坡縣百都鄉(xiāng)農(nóng)網(wǎng)改造升級工程“12·23”觸電人員傷亡事故調(diào)查組”(以下簡稱“12·23”事故調(diào)查組)事故調(diào)查?!?2·23”事故調(diào)查組嚴格按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,深入細致地開展了調(diào)查工作。通過周密細致的現(xiàn)場勘查、調(diào)閱有關資料和對相關人員進行詢問筆錄等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì),分清了事故責任,并提出了對事故責任單位的處理建議和整改措施,現(xiàn)將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)發(fā)包單位:廣西水利電業(yè)集團有限公司那坡供電分公司
1.基本情況,該公司成立于2009年4月2日,統(tǒng)一信用代碼:91451026685195663N;公司類型:其他有限責任公司分公司。地址:那坡縣鎮(zhèn)玉街130號;法定代表人:農(nóng)作新;經(jīng)營范圍:供電業(yè)務;中小型水電站的投資開發(fā)及管理和技術改造、挖潛增容;電網(wǎng)建設及改造;供水工程投資與管理;水利水電咨詢服務;水電成套設備及物資供應;國內(nèi)商業(yè)貿(mào)易。
2.工程項目名稱:那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級工程那隆變至各門村10kV主干線等44個項目O1標段(CKKLG20192159)。
3.工程地點:那坡縣境內(nèi)。
4.工程項目批準文號:《關于那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級工程10kV及以下項目立項的通知》(桂水電司規(guī)〔2019〕28號)、《關于那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級工程下華村至規(guī)六村10kV線路改造工程等123個項目初步設計的批復》(桂水電司建〔2019〕302號)。
5.工程內(nèi)容:對那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級工程那隆交至各門村10kV主干線等44個項目施工。
6.工程承包范圍:廣西水利電業(yè)集團有限公司2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級工程10kV及以下項目那坡縣施工設計圖紙載明的建筑工程、安裝工程、電氣調(diào)試工程,相關余物清理工程(拆舊工程)及舊材料的回收(歸發(fā)包人所有并送至發(fā)包人指定的存放地點)等。
(二)工程承包人:廣西能建宏湖電力工程有限公司
該公司成立于2016年11月29日,統(tǒng)一信用代碼:91450100MA5KF2BL7X;法定代表人:農(nóng)登光。地址:南寧市青秀區(qū)廂竹大道30號;經(jīng)營范圍:電力工程施工總承包、建筑工程施工總承包、市政公用工程總承包、環(huán)保工程專業(yè)承包(以上項目憑資質(zhì)證經(jīng)營);電力設施的承裝、承修、承試(具體項目以審批部門批準的為準);電力設備的銷售、計量檢定、校準和工程設施檢測服務。
(三)施工勞務人:為凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司
該公司成立于2004年8月6日,營業(yè)期限至2034年8月6日,統(tǒng)一信用代碼:91451027765810048p;法定代表人:涂安啟;地址:凌云縣泗城鎮(zhèn)新秀社區(qū)盤龍小區(qū)06號;經(jīng)營范圍:施工勞務;電力工程施工總承包叁級;經(jīng)營勞務派遣業(yè)務;市政公用工程施工;建筑工程施工總承包叁級(憑相關資質(zhì)開展經(jīng)營);設備吊裝服務;水電開發(fā);承裝(修、試)電力設施施工承裝類四級;配電工程勘測、設計、調(diào)試、維修、技術咨詢,機電安裝,電力材料、設備銷售,電力供應。
(四)項目勞務分包合同情況
1.施工合同。2019年7月2日廣西水利電業(yè)集團有限公司那坡供電分公司與廣西能建宏湖電力工程有限公司簽訂了《那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級工程那隆變至各門村10KV主干線等44個項目施工合同》,承包范圍:廣西水利電業(yè)集團有限公司2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級工程10kV及以下項目那坡縣施工設計圖紙載明的建筑工程、安裝工程、電氣調(diào)試工程,相關余物清理工程(拆舊工程)及舊材料的回收(歸發(fā)包人所有并送至發(fā)包人指定的存放地點)。
2.分包合同2019年9月2日廣西能建宏湖電力工程有限公司又與凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司簽訂了《那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級工程那隆變至各門村10KV主干線等44個項目勞務分包合同》,該合同書第9條“合作內(nèi)容”中,甲方(廣西能建宏湖電力工程有限公司)是工程施工總負責人,負責組織編制施工設計,制定各項管理目標,組織編制各類計劃監(jiān)督、檢查驗收工作,負責與工程發(fā)包人、監(jiān)理、設計及有關部門聯(lián)系,協(xié)調(diào)施工現(xiàn)場的用水用電、材料進場等工作關系,按時提供圖紙,滿足乙方勞務作業(yè)需要。合同書第10條“合作內(nèi)容”中,乙方(凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司)負責對勞務范圍內(nèi)的工程質(zhì)量、安全、進度等負責;合同書第11條“合作內(nèi)容”中,要求乙方(凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司)應對其在施工場地的作業(yè)人員進行安全教育,采取必要的安全防護措施,消除各類安全隱患,必須確保特殊工種人員持證上崗,不能安排無證人員從事特殊作業(yè)的施工,在項目開工前向甲方提供工程施工所需的特種人員證件復印件(包括登高架設證、焊工證,測工證、壓接工證、爆破證、起重工證、電工證等)。
(五)設備停電檢修申請票情況
2019年12月20日廣西能建宏湖電力工程有限公司向廣西水利電業(yè)集團有限公司那坡縣供電分公司申請停電設備:35KV百都變10KV那全線49#桿分段開關,申請工作內(nèi)容:T接百都鄉(xiāng)巖佬屯臺區(qū)電源及駕駛導線300米,工作地點:10KV那全線86#。計劃停電時間:2019年12月23日00分至2019日12月23日17時30分。計劃工作時間:2019年12月23日00分至2019日12月23日17時30分。申請要求:拉開35KV百都變10KV那全線49#桿分段開關。工作要求:在10KV那全線85#、87#桿各掛壹組接地線共貳組。
(六)死者情況
李世球,男,33歲,系廣西樂業(yè)縣同樂鎮(zhèn)龍門村苦竹洞屯008號人,在2019年12月23日的觸電事故中死亡。
(七)傷者情況
1.廖和星,男,39歲,系廣西樂業(yè)縣同樂鎮(zhèn)龍門村苦竹洞屯014-2號人,在2019年12月23日的觸電事故中受電擊墜落受輕傷。
2.田茂敏,男,37歲,系廣西樂業(yè)縣甘田鎮(zhèn)百樂村上牛曹屯020號人,在2019年12月23日的觸電事故中受電擊墜落受輕傷。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援和善后處置及經(jīng)濟損失情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年12月23日8時,吳啟林施工班組取得工作許可,對10千伏49#分段開關開展停電施工作業(yè),在10KV那全9035線86#桿停電T接新建巖佬臺區(qū)電源),到下午2時左右李世球帶領廖和星、田茂敏、張保細等工作人員,擅自對10KV那全9035線古顯支線1號電桿隔離開關進行施工作業(yè)。施工到下午5點30左右,正在10KV那全9035線古顯支線1號電桿施工的李世球、廖和星、田茂敏等人不慎意外觸電墜落,致使李世球當場死亡,廖和星和田茂敏受輕傷。
(二)事故應急救援及善后情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場施工人員張保細立即撥打120、110報警電話,那坡縣人民醫(yī)院急救車在接到急救電話后,即派出救護車趕往現(xiàn)場;百都鄉(xiāng)派出所接到報警電話以后,即出警控制和維護現(xiàn)場。經(jīng)現(xiàn)場檢查搶救,確認李世球已無生命體征。
當天,縣應急管理局接到百都鄉(xiāng)電話報告后,立即聯(lián)合縣工信局相關人員趕赴事故現(xiàn)場,開展事故現(xiàn)場應急處置工作,督促事故發(fā)生單位積極與死者傷者家屬進行溝通協(xié)商。經(jīng)過事故發(fā)生單位與家屬協(xié)商,最終由凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司支付給死者家屬賠償金170萬元,死者尸體于2019年12月24日上午10點運回樂業(yè),傷者廖和星、田茂敏于2019年12月27日在那坡縣人民醫(yī)院辦理出院回家修養(yǎng),事故善后工作已處理完畢。
(三)事故直接造成經(jīng)濟損失170萬元。
三、事故發(fā)生的原因
(一)直接原因
經(jīng)“12·23”事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查分析、對有關人員進行調(diào)查取證、查閱相關文件資料,認證了事故發(fā)生的直接原因:施工班組負責人李世球擅自帶領廖和星、田茂敏、張保細對10千伏那全9035線古顯支線進行無票施工,導致在電桿上正在施工作業(yè)的李世球、廖和星、田茂敏等3人直接觸電,造成傷亡。
(二)間接原因
1.安全生產(chǎn)主體責任不落實。廣西能建宏湖電力工程有限公司及其外包施工單位,安全管理不到位。法治意識淡薄,未及時發(fā)現(xiàn)勞務施工人員未嚴格按照設備停電檢修申請票開展工作,未征得縣供電分公司同意,也未申請百都鄉(xiāng)供電所辦理任何開工許可手續(xù),擅自在10千伏那全9035線古顯支線無票施工,對施工單位及其作業(yè)人員疏于管理。
2.凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司對勞務施工人員持證上崗情況審查把關不嚴,存在特種作業(yè)人員無證上崗。未嚴格執(zhí)行高空作業(yè)票證管理制度,未嚴格審查現(xiàn)場施工人員是否持有《高空作業(yè)資格證》,就安排其從事高空作業(yè)?,F(xiàn)場施工人員田茂敏、廖和星未取得《高處作業(yè)資格證》,違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十五條規(guī)定“垂直運輸機械作業(yè)人員、安裝拆卸工、爆破作業(yè)人員、起重信號工、登高架設作業(yè)人員等特種作業(yè)人員,必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)過專門的安全作業(yè)培訓,并取得《特種作業(yè)操作資格證書》后,方可上崗作業(yè)?!敝?guī)定。
四、事故性質(zhì)
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關于生產(chǎn)安全事故認定若干意見問題的函》(政法函〔2007〕39號)第二條規(guī)定:《安全生產(chǎn)法》所稱的生產(chǎn)經(jīng)營單位,是指從事生產(chǎn)活動或者經(jīng)營活動的基本單元,既包括企業(yè)法人,也包括不具有企業(yè)法人資格的經(jīng)營單位、個人合伙組織、個體工商戶和自然人等其他生產(chǎn)經(jīng)營主體;既包括合法的基本單元,也包括非法的基本單元。
《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》所稱的生產(chǎn)經(jīng)營活動,既包括合法的生產(chǎn)經(jīng)營活動,也包括違法違規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營活動。
生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事故,屬于生產(chǎn)安全事故。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關于生產(chǎn)安全事故認定若干意見問題的函》(政法函[2007]39號)第三條規(guī)定:關于非法生產(chǎn)經(jīng)營造成事故的認定無證照或者證照不全的生產(chǎn)經(jīng)營單位擅自從事生產(chǎn)經(jīng)營活動,發(fā)生造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事故,屬于生產(chǎn)安全事故。
事故調(diào)查組根據(jù)上述規(guī)定并認真研究討論認定,那坡縣百都鄉(xiāng)農(nóng)網(wǎng)改造升級工程“12·23”觸電人員傷亡事故是一起生產(chǎn)安全事故。
五、對事故責任者的分析及處理意見
(一)對事故責任人員處理建議
李世球,凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司勞務施工班組負責人,安全意識淡薄,自身防護意識不強,對此次事故負主要責任,鑒于李世球在事故中死亡,故不予追究。
(二)對事故責任單位分析及處理建議
1.廣西水利電業(yè)集團有限公司那坡供電分公司。存在對電力設施的保護工作不力。對凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司勞務施工人員擅自在10千伏那全9035線古顯支線進行無票施工的不安全行為,未嚴格按照《電力設施保護條例》予以制止。建議廣西水利電業(yè)集團有限公司那坡供電分公司向行業(yè)主管部門縣工信局作出深刻書面檢討。
2.廣西能建宏湖電力工程有限公司。一是存在中標單位對分包單位疏于管理,對施工隊私自施工行為存在失察。二是對項目施工現(xiàn)場安全管理不到位。對事故發(fā)生負有次要責任。依據(jù)企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理規(guī)定,建議責成廣西水利電業(yè)集團有限公司那坡供電分公司對廣西能建宏湖電力工程有限公司那坡業(yè)務部負責人進行安全警示約談。
3.凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司。一是在那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級工程那隆變至各門村10KV主干線等44個項目施工過程中,未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位規(guī)章制度和操作規(guī)程”履行職責,導致李世球、田茂敏、張保細、廖和星等人未經(jīng)供電部門同意,擅自在10千伏那全9035線古顯支線進行無票施工。二是施工現(xiàn)場缺乏有效監(jiān)控,未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度、采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”履行職責,對現(xiàn)場施工人員李世球、田茂敏、張保細、廖和星等人違規(guī)操作行為,未能及時發(fā)現(xiàn)和制止并消除事故隱患,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由縣應急管理局依照《安全生產(chǎn)法》和生產(chǎn)安全事故處罰有關規(guī)定,依法進行行政處罰。
上述單位的處理情況均須報縣應急管理局備案。
六、事故的防范措施及整改建議
(一)廣西水利電業(yè)集團有限公司那坡縣供電分公司要認真執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國電力法》、《電力設施保護條例》等法律法規(guī),要進一步強化安全生產(chǎn)“紅線意識”,切實加強企業(yè)安全管理工作,認真履行好項目建設單位安全管理職責,嚴把建設項目審核程序,嚴格執(zhí)行“誰審批、誰簽字、誰負責”原則。切實加大對電力設施保護工作力度,嚴厲打擊危害電力設施安全的行為。認真執(zhí)行“任何單位和個人需要在依法劃定的電力設施保護區(qū)內(nèi)進行可能危及電力設施安全的作業(yè)時,應當經(jīng)電力管理部門批準并采取安全措施后,方可進行作業(yè)”有關規(guī)定。要對轄區(qū)現(xiàn)正在施工的項目情況進行一次全面檢查,對不符合安全條件的線路進行一次全面清理,該拆除的要立即拆除,確保電力設施安全運行。
(二)廣西能建宏湖電力工程有限公司那坡業(yè)務部要深刻汲取事故教訓,要嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國電力法》等法律法規(guī),認真落實企業(yè)主體責任,落實安全生產(chǎn)管理機構,明確安全生產(chǎn)管理人員,建立、健全企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度。嚴禁將農(nóng)網(wǎng)改造升級工程施工項目發(fā)包(分包、承包或以勞務用工形式)給無施工資質(zhì)的單位和個人。要切實加大企業(yè)安全責任體系建設,規(guī)范安全生產(chǎn)管理,徹底解決企業(yè)主體責任不落實、安全監(jiān)管責任體系不健全、規(guī)章制度不建立、以包代管和對外包施工單位監(jiān)管不力、措施不到位的問題。要切實加強野外施工、線路搶修、設備維護及其他外出作業(yè)人員監(jiān)管,在架設安裝線路施工前,必須對施工人員是否持有高空作業(yè)票證等相關資格證件進行審查,嚴格執(zhí)行作業(yè)票證管理。要進一步深化施工領域“查隱患、查漏洞、查違章、查失責”(四查)工作和“打非治違”專項整治,堅決杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
(三)凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司要進一步加強對職工的安全生產(chǎn)教育和培訓,不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識;要提高對危險作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)管能力和水平,督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,杜絕各類事故發(fā)生。