2019年8月9日19時05分左右，位于張浦鎮(zhèn)花苑路1025號的昆山杜爾伯電子配件有限公司發(fā)生一起其他傷害事故，造成一名員工受傷，經(jīng)搶救無效于8月11日1時50分左右死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了張浦鎮(zhèn)昆山杜爾伯電子配件有限公司“8.11”其他傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應急管理局局長任組長，張浦鎮(zhèn)黨委委員、市應急管理局副局長任副組長，組員為市紀委監(jiān)委、市公安局、市應急管理局、市總工會、張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

昆山杜爾伯電子配件有限公司是一家有限責任公司（外國法人獨資），住所：張浦鎮(zhèn)花苑路1025號，法定代表人：翁永豐，成立日期：2003年7月10日，經(jīng)營范圍：片式電子元器件等新型電子元器件、精密模具、建筑五金件、水暖器材及其五金件的開發(fā)、生產(chǎn)、加工；銷售自產(chǎn)產(chǎn)品；道路普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

該單位員工共有75人。

（二）事故單位安全管理情況

該單位未設置專門的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，有兼職安全員1人，于2016年1月份取得了安全生產(chǎn)標準化三級證書，至事故發(fā)生前未進行復審，該證書已過期。

該單位未建立酸洗崗位的安全操作規(guī)程，雖對酸洗崗位員工進行了安全生產(chǎn)教育和培訓，但事故中死者未掌握本崗位的安全操作規(guī)程、不了解崗位的安全職責。

二、事故經(jīng)過及應急處置情況

2019年8月9日昆山杜爾伯電子配件有限公司正常上班，三車間的拉絲工段需加班至20時30分。

拉絲工段操作工何廷鵬主要工作是酸洗和精拉，將皂化池潤滑過的線材拉出來擺放好，皂化池位于三車間最北側(cè)，長度為3.2米，寬度為2.6米，深度為1.8米，里面主要是潤滑劑（99%硬質(zhì)酸鈉、1%碳酸鈉），溫度為80度。

19時04分，何廷鵬發(fā)現(xiàn)無法從皂化池將線材拉出，隨即打開皂化池西側(cè)的移門，爬到皂化池邊緣上行走，于19時05分跌落至皂化池內(nèi)。

車間內(nèi)的吳超聽到落水聲后立即跑上皂化池，救援無效后，喊來諶祖艮等人將何廷鵬救出，并由“120”急救人員送至昆山市第一人民醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)院至上海長海醫(yī)院搶救，于2019年8月11日1時50分搶救無效死亡。

三、監(jiān)管履職情況

該單位由張浦鎮(zhèn)負責日常監(jiān)管。

2019年張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦科室工作人員共對該企業(yè)檢查3次，共發(fā)現(xiàn)隱患13條，網(wǎng)格員檢查2次，共發(fā)現(xiàn)隱患3條。存在的主要隱患有：部分有限空間（設備基坑）未設置防護、有限空間辨識因素與現(xiàn)場實際情況不符；未制定年度教育培訓計劃、未開展有限空間培訓、未如實記錄安全生產(chǎn)教育培訓情況（存在造假現(xiàn)象）；未落實全員安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程未進行定期修編；未建立安全生產(chǎn)投入臺帳，未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)投入計劃；未如實記錄隱患排查治理情況，未將隱患排查治理情況向全員通報。以上隱患已全部督促該單位整改完成。

張浦鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局于2019年6月18日對該企業(yè)進行立案處罰，處罰金額6萬元，案由：未將事故隱患排查治理情況如實記錄、未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、未對安全設備進行定期檢測。

昆山杜爾伯電子配件有限公司兼職安全員（車間主任）張雪于3月2日參加張浦鎮(zhèn)安委辦召開重點監(jiān)管企業(yè)安全生產(chǎn)會議、7月11日參加安全生產(chǎn)“以案釋法”法制講座。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故中死亡人員

何廷鵬，男，51歲，四川巴中人，身份證號碼：513028******2090。

（二）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為141.75萬元（包括醫(yī)療費用、死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

（一）直接原因

何廷鵬發(fā)現(xiàn)無法從皂化池將線材拉出，爬到皂化池邊緣上行走，跌落至皂化池內(nèi)后死亡。

（二）間接原因

1．昆山杜爾伯電子配件有限公司未制定拉絲作業(yè)中酸洗、精拉工段的安全操作規(guī)程，對員工的安全培訓流于形式，未確保作業(yè)人員掌握本崗位必需的安全作業(yè)規(guī)范，皂化池未設置可靠的安全防護。

2. 昆山杜爾伯電子配件有限公司主要負責人翁永豐未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。

3．昆山杜爾伯電子配件有限公司兼職安全員（車間主任）張雪、拉絲組組長吳超，未落實安全生產(chǎn)教育和培訓工作，事故隱患排查不到位。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，張浦鎮(zhèn)昆山杜爾伯電子配件有限公司“8.11”其他傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1. 何廷鵬發(fā)現(xiàn)無法從皂化池將線材拉出，爬到皂化池邊緣上行走，跌落至皂化池內(nèi)后死亡，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于何廷鵬已在事故中死亡，建議不追究何廷鵬相關責任。

2. 昆山杜爾伯電子配件有限公司未制定拉絲作業(yè)中酸洗、精拉工段的安全操作規(guī)程，對員工的安全培訓流于形式，未確保作業(yè)人員掌握本崗位必需的安全作業(yè)規(guī)范，皂化池未設置可靠的安全防護，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山杜爾伯電子配件有限公司進行行政處罰。

3．翁永豐，昆山杜爾伯電子配件有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對翁永豐進行行政處罰。

4．張雪，昆山杜爾伯電子配件有限公司兼職安全員（車間主任）、吳超，拉絲組組長，未落實安全生產(chǎn)教育和培訓工作，事故隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山杜爾伯電子配件有限公司對張雪、吳超進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山杜爾伯電子配件有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。要按規(guī)定制定各崗位、各工段的安全操作規(guī)程。要按規(guī)定做好員工的安全教育和培訓工作，確保員工掌握必需的安全操作技能。要做好危險區(qū)域的安全防護，及時消除事故隱患。

（二）做好事故警示教育工作。張浦鎮(zhèn)要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，強化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生。張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦要對各生產(chǎn)經(jīng)營單位類似的作業(yè)場所進行排查，督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位做好安全防護，及時消除存在的事故隱患。張浦鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局、安監(jiān)辦要加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。