2019年8月21日22時(shí)11分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)章基路2號(hào)的六和輕合金（蘇州）有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山開發(fā)區(qū)六和輕合金（蘇州）有限公司“8.21”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長(zhǎng)、市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市公安局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會(huì)、市應(yīng)急管理局、昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

六和輕合金（蘇州）有限公司是一家有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資），住所：江蘇省昆山開發(fā)區(qū)章基路2號(hào)，法定代表人：宗成志，成立日期：2007年5月16日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)鋁合金輪圈及自制鋁合金、鎂合金之汽車用、機(jī)車用零件、配件（國(guó)家限制生產(chǎn)的汽車零配件除外），并銷售自產(chǎn)產(chǎn)品等。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

目前該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理羅錦榮，職工數(shù)489人，兩班制作業(yè)。

（二）事故單位安全管理情況

該單位設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)環(huán)安室，下設(shè)在管理部。有專職安全員8人，兼職安全員10人，建立各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，并于2016年12月通過了三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)審。

該單位按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，定期開展隱患排查工作，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)張貼了安全操作規(guī)程及各類警示標(biāo)志。

（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1．事故發(fā)生在鑄造車間旋壓2#機(jī)械手區(qū)域(鑄造車間中間偏東側(cè))，張貼了《旋壓崗位安全操作規(guī)程》，操作規(guī)程中明確了異常處理的要求。

2. 鑄造車間旋壓2#機(jī)械手靠近輸送帶入料處安全門上方的接近開關(guān)前端有傷痕，螺母已松動(dòng)。按原設(shè)計(jì)，當(dāng)安全門打開后，接近開關(guān)接收不到信號(hào)，旋壓2#機(jī)械手自動(dòng)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

3. 通電試車時(shí)接近開關(guān)不工作，更換新的接近開關(guān)后通電試車，接近開關(guān)正常工作。

4. 事故中死者接受過本崗位安全操作規(guī)程的安全培訓(xùn)，知曉異常處理的作業(yè)流程，并通過了考核。

5. 鑄造車間旋壓2#機(jī)械區(qū)域安全門按該單位規(guī)定三個(gè)月進(jìn)行一次檢查，同時(shí)由操作員每天點(diǎn)檢一次。2019年檢查記錄齊全，檢查結(jié)果為正常。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年8月21日19時(shí)至8月22日7時(shí)，六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間夜班正常生產(chǎn)。

8月21日22時(shí)11分左右，六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間旋壓崗位操作工陳勇東發(fā)現(xiàn)輪圈入位不到位，在未停機(jī)的情況下打開靠近輸送帶的安全門進(jìn)入2#機(jī)械手作業(yè)區(qū)域進(jìn)行處理異常，處理過程中頭部被擠壓在2#機(jī)械手與輸送帶中間。

員工張毅發(fā)現(xiàn)陳勇東被機(jī)械手壓住后，立即通知當(dāng)班組長(zhǎng)李文建，李文建隨即撥打了“120”，后將陳勇東送至昆山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，于當(dāng)日23時(shí)50分搶救無效死亡。

三、監(jiān)管履職情況

六和輕合金（蘇州）有限公司未列入昆山市重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)，由昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。

（一）文件發(fā)放情況

2018年12月29日至事故發(fā)生，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向六和輕合金（蘇州）有限公司發(fā)放了27次，共36份關(guān)于安全生產(chǎn)工作的通知及文件。

（二）會(huì)議召開情況

2019年3月2日至事故發(fā)生，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局共召集六和輕合金（蘇州）有限公司參加了7次安全生產(chǎn)會(huì)議。

（三）日常監(jiān)管情況

2019年2月11日至事故發(fā)生，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局對(duì)六和輕合金（蘇州）有限公司進(jìn)行了6次安全檢查，共發(fā)現(xiàn)事故隱患9條，已督促企業(yè)整改完成。同時(shí)聘請(qǐng)了專家對(duì)該單位進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)排查，共發(fā)現(xiàn)事故隱患45條，已督促企業(yè)整改完成。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（1）事故中死亡人員

陳勇東，男，40歲，河南靈寶人，身份證號(hào)碼：411282******3112。

（2）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為147萬元（包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

陳勇東違章作業(yè)，在未停機(jī)的情況下，打開安全門進(jìn)入2#機(jī)械手作業(yè)區(qū)域進(jìn)行處理異常，處理過程中頭部被擠壓在2#機(jī)械手與輸送帶中間，導(dǎo)致其死亡。

（二）間接原因

1. 六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間旋壓2#機(jī)械手靠近輸送帶入料處安全門的接近開關(guān)損壞，安全聯(lián)鎖裝置失效。公司未制定專門的安全裝置管理制度，對(duì)事故涉及的安全門聯(lián)鎖裝置的安全檢查不細(xì)致、不到位，未能確保安全門聯(lián)鎖裝置完好可用，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全門聯(lián)鎖裝置存在的事故隱患。

2. 六和輕合金（蘇州）有限公司主要負(fù)責(zé)人羅錦榮未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

3. 組長(zhǎng)陳瑞、課長(zhǎng)翁春、安全員張會(huì)超未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全門聯(lián)鎖裝置存在的事故隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止陳勇東違章作業(yè)的行為。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開發(fā)區(qū)六和輕合金（蘇州）有限公司“8.21”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1. 陳勇東違章作業(yè)，在未停機(jī)的情況下，打開安全門進(jìn)入2#機(jī)械手作業(yè)區(qū)域進(jìn)行處理異常，處理過程中頭部被擠壓在2#機(jī)械手與輸送帶中間，導(dǎo)致其死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于陳勇東已在事故中死亡，建議不追究陳勇東相應(yīng)責(zé)任。

2. 六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間旋壓2#機(jī)械手靠近輸送帶入料處安全門的接近開關(guān)損壞，安全聯(lián)鎖裝置失效。公司未制定專門的安全裝置管理制度，對(duì)事故涉及的安全門聯(lián)鎖裝置的安全檢查不細(xì)致、不到位，未能確保安全門聯(lián)鎖裝置完好可用，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全門聯(lián)鎖裝置存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)六和輕合金（蘇州）有限公司進(jìn)行行政處罰。

3. 羅錦榮，六和輕合金（蘇州）有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)羅錦榮進(jìn)行行政處罰。

4. 陳瑞、翁春、張會(huì)超未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全門聯(lián)鎖裝置存在的事故隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止陳勇東違章作業(yè)的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議六和輕合金（蘇州）有限公司對(duì)陳瑞、翁春、張會(huì)超進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1. 嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。六和輕合金（蘇州）有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員事故警示教育工作。要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好生產(chǎn)車間內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，根據(jù)辨識(shí)出的風(fēng)險(xiǎn)采取有效的管控措施。要制定專門的安全裝置管理制度，定期對(duì)安全裝置進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查，確保安全裝置完好可用。同時(shí)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)員工的安全意識(shí)，杜絕“三違”行為的出現(xiàn)。

2. 做好事故警示教育工作。昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。