2020年2月22日下午15時45分左右廣西祥哲建設工程有限公司在華潤水泥（陸川）有限公司開展爐窯檢修搭設架子過程中發(fā)生一起物體高空墜落打擊致一人死亡事故。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視,立即啟動事故應急預案，由縣應急管理局、縣人社局、縣經貿和科技局、珊羅鎮(zhèn)政府、北部工業(yè)園區(qū)管委、珊羅鎮(zhèn)派出所等相關部門領導第一時間趕赴事故現(xiàn)場，全力開展現(xiàn)場救援處置工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，2020年2月25日，經縣人民政府同意并批復，成立由縣應急管理局局長羅新強任組長，丘勁鴻副局長、何世維副局長任副組長，縣紀委監(jiān)委、縣工業(yè)園區(qū)管委、縣應急管理局、縣經貿和科技局、人社局、公安局、總工會等單位和邀請兩位專家組成的廣西祥哲建設工程有限公司 (華潤水泥（陸川）有限公司預熱器分解爐檢修項目) “2.22”物體高空墜落打擊致人死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察，詢問相關人員，查閱資料、調查取證，分析論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故的性質，提出了對相關單位和有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）腳手架搭建與拆除工程施工單位基本情況

腳手架搭建與拆除工程施工單位為廣西祥哲建設工程有限公司，法人代表：韋海傳，成立日期：2018年4月27日，地址：南寧市青秀區(qū)鳳嶺月灣路9號月馨苑8棟3單元202號。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，資質類別和等級：冶金工程施工總承包叁級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、模板腳手架專業(yè)承包不分等級，有效期為2019年10月31日至2024年1月8日；持有《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》資質類別和等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級，有效期為2019年11月4日至2023年12月29日。持有《安全生產許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期2019年7月26日至2022年7月26日。持有《營業(yè)執(zhí)照》，營業(yè)期為長期，屬于證照齊全合法公司。

（二）事故的類型、性質、人員傷亡和經濟損失情況

１.事故類型：物體打擊。

２.事故等級：一般事故。

3.人員傷亡情況：事故造成1人死亡，無其他人員受傷

4.直接經濟損失：約150萬元。

二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過。

2020年2月22日下午13點左右，廣西祥哲建設工程有限公司架子工梁景文和王勸從預熱器分解爐底部上去的第二人工口進入平臺開始架子搭建。在搭架子過程中，兩人出爐外休息了一次，之后又進去工作。在15時45分左右，在爐內工作的王勸聽到“砰”的一聲，馬上回頭，看見戴有安全帽、扎有安全帶的梁景文掛在彎管上，頭部被砸中。1分鐘左右，華潤公司的安全員劉勇過來察看并叫王勸出來，王勸出來就馬上打電話給韋海傳。2分鐘后，在回轉窯窯尾例行檢查的韋海傳馬上過來組織搶救，同時迅速打電話給玉林120過來。

（二）有關單位組織人員救援情況。

事故發(fā)生后，華潤水泥（陸川）有限公司和廣西祥哲建設工程有限公司立即停止對預熱器分解爐的檢修。隨后，玉林市120急救中心到達現(xiàn)場開展搶救工作，約在17時20分，傷者經120醫(yī)務人員搶救后，確認無生命體征，宣布梁景文死亡。

（三）善后處置和工作部署情況。

1.事故發(fā)生后，廣西祥哲建設工程有限公司和華潤水泥（陸川）有限公司立即落實專職人員與傷者家屬進行對接，一方面安撫家屬情緒，另一方面積極配合縣應急局、北部工業(yè)園區(qū)管委等部門做好事故善后處置工作。至2月28日，經過多天協(xié)商，廣西祥哲建設工程有限公司與死者梁景文家屬達成賠償協(xié)議，由廣西祥哲建設工程有限公司向死者梁景文家屬賠付賠償款人民幣132萬元。

2.縣應急管理局于事故當天要求華潤水泥（陸川）有限公司和廣西祥哲建設工程有限公司立即停產，進行安全生產大檢查、大排查。全力督促企業(yè)高度重視疫情防控期間安全生產工作，認真落實我縣疫情防控指揮部的各項工作要求，嚴格落實企業(yè)主體責任,統(tǒng)籌做好疫情防控和安全生產防范工作，對重點場所、環(huán)節(jié)、部位進行隱患排查，并做好相關檢查排查記錄；對發(fā)現(xiàn)的事故隱患及時落實整治措施，認真抓好整改，確保安全生產。

3.2月25日，經陸川縣人民政府同意成立廣西祥哲建設工程有限公司(華潤水泥（陸川）有限公司預熱器分解爐檢修項目)“2.22”物體高空墜落打擊致人死亡事故調查組，26日，由縣應急局牽頭相關單位召開事故調查組會議，聽取事故的基本情況，部署研究事故調查工作方案。3月2日，事故調查組進駐華潤水泥（陸川）有限公司，調查了解事故發(fā)生的經過和造成事故的原因。3月9日，事故調查組開展對華潤水泥（陸川）有限公司和廣西祥哲建設工程有限公司相關責任人進行調查詢問。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

廣西祥哲建設工程有限公司在承包建設華潤水泥（陸川）有限公司爐窯檢修項目施工過程中，由于對在爐窯內搭設腳手架維修爐壁耐火材料進行高空作業(yè)時安全風險辨識不足，未制定有安全施工措施，隱患排查整治不到位，安全控制措施落實不到位，不能確保作業(yè)環(huán)境安全的情況下，讓架子工梁景文、王勸兩人進入預熱器分解爐搭設腳手架，由于預熱器分解爐上空防高空墜物防護不足，導致離搭建了約4米多高腳手架上部約30米處的一塊澆筑料脫落掉下正好砸中正在工作的梁景文頭部，導致梁景文直接死亡。

（二）間接原因

廣西祥哲建設工程有限公司安全生產培訓教育不到位，員工安全意識較差，安全生產隱患排查治理不到位，安全生產工作臺賬不健全，安全管理流于形式。

  （三）事故性質

經事故調查組現(xiàn)場勘察、詢問有關人員，查閱相關資料，召開事故調查組成員研究分析會，一致認定：廣西祥哲建設工程有限公司(華潤水泥（陸川）有限公司預熱器分解爐檢修項目) “2.22”物體高空墜落打擊致一人死亡事故是一起一般安全生產責任事故。

四、對事故有關單位的過錯、責任及處理意見

（一）廣西祥哲建設工程有限公司

廣西祥哲建設工程有限公司在承包建設華潤水泥（陸川）有限公司爐窯檢修項目施工過程中，由于對在爐窯內搭設腳手架維修爐壁耐火材料進行高空作業(yè)時安全風險辨識不足，未制定有安全施工措施，隱患排查整治不到位，安全控制措施落實不到位，安全生產培訓教育不到位，安全生產工作臺賬不健全，安全管理流于形式，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規(guī)定：“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬元以上五百萬元以下的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處五百萬元以上一千萬元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款?！?，建議陸川縣應急管理局對廣西祥哲建設工程有限公司進行行政處罰。

（二）華潤水泥（陸川）有限公司

華潤水泥（陸川）有限公司，作為發(fā)包單位，資質齊全合法。在本起事故中，1、進行發(fā)包之前已經審核了廣西祥哲建設工程有限公司具備承包項目資格的相關材料（如建筑業(yè)企業(yè)資質證書、梁景文的建筑施工特種作業(yè)操作資格證、新冠病毒防控調查等）；2、與承包單位簽訂了腳手架搭建與拆除合同，要求其為從事作業(yè)的職工辦理意外傷害保險（每人保額不低于100萬元）；3、簽訂了安全協(xié)議，確定雙方的安全生產責任，由承包方對本公司員工負有完全的安全管理責任，對施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及使用甲方提供的設施設備、工器具等進行檢查，確認符合安全要求；4、對廣西祥哲建設工程有限公司相關員工（包括死者梁景文）入廠進行安全教育培訓，進行了技術交底，明確了承包方具備項目開工條件；5、爐窯屬于有限空間作業(yè)，在事故當天進行《分解爐維部搭架子作業(yè)風險評估/危險源識別及交底表》、《高空作業(yè)風險評估/危險源識別及交底表》，并開具了《進入有限空間作業(yè)許可證（二）級》、《高空作業(yè)許可證（二）級》，已經履行了安全管理職責，依據《中華人民共和國安全生產法》等有關規(guī)定（盡職免責，失職追責），因此對該起事故不負責任。建議華潤水泥（陸川）有限公司認真總結和吸取事故教訓，進一步加強對檢修項目和建設項目監(jiān)管，加大安全生產宣傳教育力度，切實改進安全生產管理工作。

（三）陸川縣北部工業(yè)園區(qū)管委

陸川縣北部工業(yè)園區(qū)管委，作為屬地管理部門，在歲末年初的關鍵時刻，著重做了以下幾方面的工作：1、出臺安全管理文件，制定《陸川縣工業(yè)園開展2020年春節(jié)前冶金等工貿企業(yè)整治實施方案》、《陸川縣工業(yè)園區(qū)關于開展歲末年初安全生產專項整治實施方案》《陸川縣工業(yè)園區(qū)安全生產“強監(jiān)管嚴執(zhí)法年”實施方案》等文件下發(fā)，進行《陸川縣工業(yè)園區(qū)關于開展2020年春節(jié)前冶金、有色、商貿等工貿八大行業(yè)企業(yè)生產集中整治工作的總結匯報》《陸川縣工業(yè)園區(qū)關于開展歲末年初安全生產專項整治工作的總結匯報》；2、開展安全生產檢查，督查企業(yè)落實安全生產責任制。北部工業(yè)園區(qū)于2020年1月14日、2月10日、2月20日對華潤水泥（陸川）有限公司進行了安全生產檢查，對現(xiàn)場維修及熔爐、在建項目等作業(yè)中，強調安全生產教育，要求做好安全防護措施，做到疫情防控及安全生緊抓共管兩不誤；3、組織召開園區(qū)安全會議，傳達上級關于安全生產工作的文件和會議精神，布置關于歲末年初疫情防控宣傳和安全生產的大檢查大排查，加強園區(qū)對企業(yè)的監(jiān)督管理，認真履行了安全監(jiān)管職責。

因此調查組認為縣北部工業(yè)園區(qū)對該起事故的發(fā)生不負相關責任，但在監(jiān)管上也存在不到位的情況，建議陸川縣安全生產委員會辦公室對其進行約談警示。

五、對相關責任人的處理意見

1.梁景文，作為廣西祥哲建設工程有限公司持證上崗的架子工，安全意識淡薄，在進入有限空間作業(yè)時得知有粉塵、異物拌凝傷人、高空墜落的高風險以及上部沒有安全防護措施的情況下，還盲目進入作業(yè)，應對該起事故的發(fā)生負有次要責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.韋海傳，作為廣西祥哲建設工程有限公司的法定代表人，在承包建設華潤水泥（陸川）有限公司爐窯檢修項目施工過程中，隱患排查整治不到位，安全控制措施落實不到位，安全生產教育培訓不到位，未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作和及時消除生產安全事故隱患，需對該起事故負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規(guī)定：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款?！保ㄗh陸川縣應急管理局對其進行行政處罰。

六、防范措施

（一）強化安全生產主體責任的落實

項目發(fā)包單位華潤水泥（陸川）有限公司和項目承包單位廣西祥哲建設工程有限公司要全面落實安全生產主體責任，不能停留在口頭上，而是要落實到行動上。責任的缺失，必將導致管理無序，要建立形成責任層層傳遞、逐級落實的有效機制，按照“三個必須”的原則，強化落實各級安全生產責任，要明確各崗位人員尤其是主要負責人安全生產職責，并加強監(jiān)督，確保落實到位。安全生產的各層領導和管理人員，要努力做到思想認識到位、制度執(zhí)行到位、技術培訓到位、檢查考核到位、安全投入到位、隱患治理到位，并對照查找本單位存在的問題和不足。通過安全考核和問責，倒逼責任制的落實，通過依法依規(guī)強化對事故責任人員的問責和經濟處罰，促使各層管理人員切實履行好崗位安全生產責任。

（二）加強業(yè)務精細化管理，防范人身風險

華潤水泥（陸川）有限公司作為工程建設項目發(fā)包單位，要切實履行好“發(fā)包方和承包方”的責任，加強對承包單位的監(jiān)管，加強對業(yè)務執(zhí)行實施過程中的人身風險分析和安全管理。要強化對施工作業(yè)現(xiàn)場實際情況的掌控，尤其對施工單位的一些違法違規(guī)行為等要予以指導和糾正，實行統(tǒng)一的管理。

廣西祥哲建設工程有限公司作為項目承包單位要全面落實企業(yè)主體責任，強化現(xiàn)場作業(yè)的全過程管理，尤其要加強作業(yè)準備環(huán)節(jié)管理，要結合實際認真開展現(xiàn)場勘查，作業(yè)前組織作業(yè)人員學習施工方案和安全控制措施，開展作業(yè)風險評估及控制管理，熟悉自己從事的工作內容，做到心中有數?，F(xiàn)場各工種作業(yè)人員要做到明確崗位界面，履行好崗位職責，遵章守紀，確保作業(yè)安全。

（三）強化安全生產教育培訓工作

項目發(fā)包單位華潤水泥（陸川）有限公司和項目承包單位廣西祥哲建設工程有限公司要不斷加強對員工的安全生產教育和培訓，認真組織學習有關安全生產法律法規(guī)和本行業(yè)業(yè)務知識，學習有關安全生產管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高安全生產意識和管理水平，強化現(xiàn)場的監(jiān)督管理。

（四）強化園區(qū)的安全監(jiān)督管理

陸川縣北部工業(yè)園區(qū)管委對落戶北部工業(yè)集中區(qū)的各類企業(yè)負有安全監(jiān)管的職責，作為園區(qū)管委，應加強內部安全監(jiān)管機構和人員隊伍建設，組織管理人員認真學習有關安全生產法律法規(guī)和業(yè)務知識，加強日常的安全檢查和隱患排查力度，做到底數清、情況明，有效實施對企業(yè)的安全監(jiān)管，防范事故的發(fā)生。