2018年5月23日下午16時(shí)左右，在湖里區(qū)金山街道五通鳳頭社613號(hào)石子場(chǎng)，廈門順磊建材有限公司的員工（代傳浪）被人發(fā)現(xiàn)躺在制砂機(jī)傳送帶上，隨后送醫(yī)搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，我區(qū)依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號(hào)）精神，依法成立了由區(qū)安監(jiān)局黃木清局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)建設(shè)局、湖里公安分局等單位組成廈門順磊建材有限公司“5·23”亡人事故調(diào)查組（廈湖安監(jiān)〔2018〕6號(hào)），依法開展事故調(diào)查。同時(shí)，邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料、現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)。事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、涉案公司及人員基本情況

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　　廈門順磊建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱順磊公司），住所：廈門市集美區(qū)珩田路388號(hào)第七層；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913502115812732920；營(yíng)業(yè)期限自2011年09月27日至2041年09月26日；注冊(cè)資金：捌仟萬元整；法人代表：楊凡；經(jīng)營(yíng)范圍：砂、石等建材加工、批發(fā)及零售;公司現(xiàn)有員工43人。

　　（二）死者代傳浪

　　代傳浪，男，55歲，漢族，身份證號(hào)碼：5135221963072xxxxx；戶籍地：重慶市秀山縣隘口鎮(zhèn)。工作單位：廈門順磊建材有限公司；生前任制砂機(jī)（俗稱洗沙機(jī)）的操作員。

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　　楊凡，男，33歲，漢族，身份證號(hào)碼：3503211985050xxxxx；戶籍地：福建省莆田市涵江區(qū)萩蘆鎮(zhèn)林美村；工作單位：廈門順磊建材有限公司，法定代表人。  

　　（四）順磊公司項(xiàng)目經(jīng)理張邦文

　　張邦文，男，40歲，漢族，身份證號(hào)碼：5221241978111xxxxx，戶籍地：貴州省正安縣新州鎮(zhèn)；工作單位：廈門順磊建材有限公司；任公司項(xiàng)目經(jīng)理。

　　二、事故經(jīng)過和救援情況及善后處理情況

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　　2018年5月23日中午12時(shí)許，順磊公司的員工代傳浪、帥昌模、趙文彬、雷朝萬、卿啟望，在湖里區(qū)金山街道五通鳳頭社613號(hào)石子場(chǎng)上班，其中代傳浪在操控制砂機(jī)設(shè)備的工作崗位上處理事情，帥昌模、趙文彬、雷朝萬、卿啟望在各自的不同的工作崗位上做事。在上班到15時(shí)17分，代傳浪爬上制砂機(jī)設(shè)備，約15時(shí)30分左右，帥昌模在修理泥巴灌下面水泵時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)一頂安全帽從傳送帶掉下，隨即發(fā)現(xiàn)代傳浪躺在制砂機(jī)傳送帶上，隨后帥昌模關(guān)了機(jī)器設(shè)備和電源，四個(gè)工人將代傳浪從傳帶上抬下，帥昌模電話通知了公司領(lǐng)導(dǎo)，順磊公司立即報(bào)“120”、“110”和相關(guān)人員到場(chǎng)救援。

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　　約15點(diǎn)40分左右，“120”“110”接到事故報(bào)告后，先后趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救，代傳浪被“120”接走送廈門中醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，湖里區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)相關(guān)部門的有關(guān)人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織事故救援，并部署善后處理和安全生產(chǎn)工作。

　　（三）事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　這次事故造成死亡1人，死者代傳浪，系重慶市秀山縣隘口鎮(zhèn)平所村羊角組，男，55歲，身份證號(hào)碼：55002411989031xxxxx；為順磊公司員工。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失估計(jì)約15萬元。

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　　順磊公司積極主動(dòng)做好事故遇難人員家屬安撫工作，順磊公司與遇難者家屬已簽訂“工亡事故賠償款協(xié)議書”，善后工作已全部完成。

　　三、事故原因分析

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　　1．死者代傳浪違反作業(yè)操作規(guī)程，沒有關(guān)停制砂機(jī)設(shè)備情況下，爬上制砂機(jī)設(shè)備作業(yè)，跌落運(yùn)行的制砂機(jī)池中，致使傷害事故發(fā)生，是造成這起事故的直接原因。

　　2. 制砂機(jī)設(shè)備沒有安全防護(hù)。螺旋式滾動(dòng)的制砂機(jī)設(shè)備池上方無任何安全防護(hù)罩或安全護(hù)欄。

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　　1．順磊公司安全管理存在漏洞，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺失安全監(jiān)督管理人員，未能對(duì)作業(yè)過程進(jìn)行有效監(jiān)督管理。

　　2. 未能開展職工安全生產(chǎn)教育、應(yīng)急救援知識(shí)培訓(xùn)。職工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，職工安全技能不高，應(yīng)急處置能力不足，緊急情況時(shí)，未能有效應(yīng)急處置。

　　3．規(guī)章制度落實(shí)不到位。作業(yè)人員有章不循，違章作業(yè)。

　　4．生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除“制砂機(jī)設(shè)備沒有安全防護(hù)”的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，本起事故是作業(yè)過程中安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全監(jiān)管不到位、違章作業(yè)造成的一起生產(chǎn)安全一般事故，屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　　（一）代傳浪，男，55歲，廈門順磊建材有限公司；生前任洗沙機(jī)的操作員，自身違規(guī)行為，是造成這起事故的直接原因，對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

　　（二）順磊公司，在生產(chǎn)管理過程中，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺失安全監(jiān)督管理人員，未能對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效監(jiān)督管理；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正和有效制止工人違規(guī)作業(yè)行為；未能按要求開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、安全技能不高，應(yīng)急處置能力不足，制砂機(jī)設(shè)備沒有安全防護(hù)，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位。順磊公司對(duì)該起事故負(fù)有重要的責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議湖里區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ?楊凡，男，廈門順磊建材有限公司法定代表人，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在履職中，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位；未能按要求開展公司員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致員工的安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、安全技能不高，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案演練，應(yīng)急處置能力不足。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議湖里區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)楊凡進(jìn)行行政處罰；若構(gòu)成犯罪的，根據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。  

　　（四）張邦文，男，廈門順磊建材有限公司項(xiàng)目經(jīng)理。在履職中，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，缺失安全監(jiān)督管理人員，未能對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效監(jiān)督管理；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正工人違規(guī)作業(yè)行為；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位；對(duì)事故負(fù)有重要的管理責(zé)任，若構(gòu)成犯罪的，根據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

　　六、整改意見和防范措施

　?。ㄒ唬╉樌诠疽J(rèn)真落實(shí)“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問題，查找事故發(fā)生的內(nèi)在原因，制定切實(shí)有效的員工管理規(guī)定，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ╉樌诠疽⒔∪?jí)教育培訓(xùn)制度，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)新上崗的員工、新工種進(jìn)行崗前培訓(xùn)，公司員工要經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并且考試合格后，方能上崗作業(yè)，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　?。ㄈ╉樌诠疽訌?qiáng)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)必要的安全培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)管理，糾正違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)的問題，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。要建立健全作業(yè)應(yīng)急處置預(yù)案，組織應(yīng)急處置演練，提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)和安全應(yīng)急技能。

　　（四）順磊公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊配全安全生產(chǎn)管理人員，做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，做到教育培訓(xùn)考核合格上崗和特殊崗位持證上崗。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理，集中解決作業(yè)安全保證體系和規(guī)章制度不健全、責(zé)任不落實(shí)、安全措施不到位、安全培訓(xùn)走過場(chǎng)等問題，特別要加大隱患排查治理力度，對(duì)查出的安全隱患必須立即組織整改，有效防范、遏制各類作業(yè)安全事故的發(fā)生。

　　（六）各有關(guān)部門要組織轄區(qū)單位開展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開展隱患排查治理，強(qiáng)化職工的安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)。積極開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，提高現(xiàn)場(chǎng)管理水平，規(guī)范企業(yè)安全作業(yè)行為。根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，并配備必要的應(yīng)急設(shè)備和器材，定期進(jìn)行演練，提高職工的應(yīng)急處置能力，杜絕類似事故的發(fā)生。