南安市水頭三駿物流服務(wù)部“8·3”物體打擊事故調(diào)查報告
2019年8月3日上午，在南安福山工業(yè)區(qū)福建溪石有限責(zé)任公司大板市場2通道8區(qū)，南安市水頭三駿物流服務(wù)部承包的裝卸作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生了一起物體打擊事故，造成一名裝卸工人死亡、一名裝卸工人受傷。通過調(diào)閱南安市水頭派出所筆錄、事故現(xiàn)場影像資料以及相關(guān)單位資料，形成南安市水頭三駿物流服務(wù)部“8.3”物體打擊事故調(diào)查報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）事故相關(guān)單位概況
1．大板市場廠房出租人情況
福建溪石股份有限公司成立于2007年09月25日，統(tǒng)一社會信用代碼：913505006668613761，經(jīng)營場所位于泉州市南安市水頭鎮(zhèn)西錦村，法定代表人：王智鑫，經(jīng)營范圍：新型建筑材料、石板材及其他建筑用石、石材工藝品的研發(fā)、加工、銷售；石材工程施工安裝；自營和代理各類商品和技術(shù)的進出口（但涉及前置許可、國家限定公司經(jīng)營或禁止進出口的商品和技術(shù)除外）；飾面用花崗巖的露天開采（僅供分支機構(gòu)經(jīng)營）；自有商業(yè)房屋租賃服務(wù)；通用倉儲（不含危險品)。
2．大板市場廠房承租人情況
南安市水頭侯繼龍石材經(jīng)營部（個體工商戶）成立于2018年01月05日，統(tǒng)一社會信用代碼：92350583MA31EK0H33，經(jīng)營場所位于福建省泉州市南安市水頭鎮(zhèn)福山工業(yè)區(qū)溪石國際石材展銷中心1號門8區(qū)01-04號，經(jīng)營范圍：銷售：石材。
3．大板市場裝卸經(jīng)營者情況
南安市水頭三駿物流服務(wù)部（個體工商戶）成立于2018年03月13日，統(tǒng)一社會信用代碼：92350583MA31J18E5G，經(jīng)營場所位于福建省泉州市南安市水頭鎮(zhèn)福山工業(yè)區(qū)祥聯(lián)大廈502室，經(jīng)營范圍：貨物運輸中介服務(wù)、承接各種吊裝服務(wù)。經(jīng)營者陳品。
?。ǘ└＝ㄏ邢挢?zé)任公司大板市場經(jīng)營概況
2019年3月28日，福建溪石股份有限公司與南安市水頭三駿物流服務(wù)部經(jīng)營者陳品簽訂《市場裝卸及保潔承包協(xié)議》、《安全生產(chǎn)協(xié)議書》，約定福建溪石股份有限公司將南安福山工業(yè)區(qū)福建溪石有限責(zé)任公司大板市場裝卸及保潔發(fā)包給南安市水頭三駿物流服務(wù)部，合同項下標(biāo)的未超出雙方各自經(jīng)營范圍。裝卸現(xiàn)場工人由南安市水頭三駿物流服務(wù)部自行招聘，伸縮臂吊裝車等移動裝卸設(shè)備均由南安市水頭三駿物流服務(wù)部自行配置。
2019年6月28日，福建溪石股份有限公司與南安市水頭侯繼龍石材經(jīng)營部經(jīng)營者侯繼龍簽訂《租賃合同書》，約定福建溪石股份有限公司將南安福山工業(yè)區(qū)福建溪石有限責(zé)任公司大板市場其1通道8區(qū)2-4號租位出租給南安市水頭侯繼龍石材經(jīng)營部經(jīng)營，合同項下標(biāo)的未超出雙方各自經(jīng)營范圍。
?。ㄈ﹦趧咏M織概況
2019年8月3日，南安市水頭三駿物流服務(wù)部的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉俊飛安排工人朱興蘭、劉作勇、穆文勇在福建溪石有限責(zé)任公司大板市場提供裝卸服務(wù)，現(xiàn)場未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
2019年8月3日上午，在南安福山工業(yè)區(qū)福建溪石有限責(zé)任公司大板市場2通道8區(qū)，朱興蘭、劉作勇、穆文勇在福建溪石有限責(zé)任公司大板市場進行裝卸服務(wù)，其中，劉作勇負(fù)責(zé)在貨車車廂中卸板，朱興蘭負(fù)責(zé)操作伸縮臂吊裝車。上午8時許，朱興蘭、劉作勇合作完成5件板材的裝卸作業(yè)后，穆文勇到場進入車廂內(nèi)協(xié)助劉作勇扶板，隨后又完成了2件板材的裝卸作業(yè)。8時40分許，朱興蘭操作炮車將第8件板材吊入車廂，劉作勇與穆文勇拔出吊裝帶上的插銷。劉作勇向朱興蘭發(fā)出起臂信號后，朱興蘭操作炮車升起機械臂。在機械臂升起時，板材失穩(wěn)倒向劉作勇、穆文勇。劉作勇、穆文勇被板材砸中。劉作勇因物體打擊致胸部塌陷，腹部大面積挫傷，左腕部肌腱斷裂傷。穆文勇因物體打擊致雙肩胛骨骨折。
（二）事故救援情況
現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)事故后，立即撥打120電話，并組織搶救傷員。朱興蘭操作伸縮臂吊裝車撥開穆文勇身上板材后，靠近車廂外部的穆文勇被第一時間救出，并送往海都醫(yī)院救治。因車廂內(nèi)部板材破碎比較嚴(yán)重，南安市水頭三駿物流服務(wù)部的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉俊飛就組織工人徒手搬走板材，劉作勇才被救出，并送往泉州濱海醫(yī)院搶救。劉作勇經(jīng)120醫(yī)護人員搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故共造成1人死亡、1人受傷。
死者：劉作勇，男，身份證號碼xxx，貴州省石阡縣青羊鄉(xiāng)興豐村人。
傷者：穆文勇，男，身份證號碼xxx，貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)燕子口鎮(zhèn)雄豐村石龍溝組人。
本起事故初步估計的直接經(jīng)濟損失為70.52萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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劉作勇在進行裝卸時違規(guī)作業(yè)，未佩戴個人勞動防護用品，未對重物采取可靠支撐，誤判并發(fā)出起吊信號，板材失穩(wěn)并倒向裝卸人員。
?。ǘ╅g接原因
南安市水頭三駿物流服務(wù)部未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定安全保障責(zé)任，主體責(zé)任未落實。違反《安全生產(chǎn)法》第四十條規(guī)定，進行吊裝危險作業(yè)，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，操作規(guī)程和安全措施的遵守和落實管理不到位，安全生產(chǎn)投入不足，導(dǎo)致吊裝作業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)認(rèn)定
調(diào)查組認(rèn)定，南安市水頭三駿物流服務(wù)部“8·3”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
1．劉作勇從業(yè)人員安全生產(chǎn)義務(wù)履行不到位，其違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于劉作勇已于事故中死亡，不予追究。
2．南安市水頭三駿物流服務(wù)部勞動組織違法，安全生產(chǎn)投入不足，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。鑒于該單位為個體工商戶，不具備獨立法人資格，依法應(yīng)由南安市水頭三駿物流服務(wù)部的投資人陳品承擔(dān)事故責(zé)任，建議由南安市應(yīng)急管理局對陳品立案查處。
六、事故防范和整改措施。
（一）落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任
南安市水頭三駿物流服務(wù)部要認(rèn)真吸取本起事故的經(jīng)驗教訓(xùn)，舉一反三，加大安全生產(chǎn)資金投入，依法組織生產(chǎn)活動，依法開展對員工的安全教育培訓(xùn)工作，保障經(jīng)營活動的安全生產(chǎn)條件。
（二）加大屬地監(jiān)督管理力度
本起事故暴露出個體工商戶等個人經(jīng)營的生產(chǎn)經(jīng)營單位規(guī)模小抗風(fēng)險能力低、安全生產(chǎn)投入不足、勞動組織不合理甚至違法，安全生產(chǎn)法律意識不強等方面的問題，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）特別是官橋鎮(zhèn)、水頭鎮(zhèn)、石井鎮(zhèn)等石材生產(chǎn)經(jīng)營活動體量較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)務(wù)必高度重視，開展專項整治和服務(wù)工作，進一步細(xì)化安全生產(chǎn)分類分級管控屬地管理工作，推進安全生產(chǎn)責(zé)任險推廣，加強安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策的宣傳，促進轄區(qū)內(nèi)經(jīng)濟社會持續(xù)健康發(fā)展。
鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹亭煤炭有限公司“8·3”頂板事故調(diào)查報告
2019 年 8 月 3日12 時 20分左右，鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹亭煤炭有限公司（以下簡稱檜樹亭煤礦）發(fā)生一起頂板事故，造成 1人死亡，直接經(jīng)濟損失 287.3 萬元。
一、事故單位基本情況
（一）礦井概況
檜樹亭煤礦為鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責(zé)任公司（以下簡稱鄭煤集團）直管礦井，位于新密市來集鎮(zhèn)王堂村境內(nèi)，礦井設(shè)計生產(chǎn)能力30萬噸/年。礦井采用三立井單水平上、下山開拓方式，通風(fēng)方式為中央分列式，瓦斯等級為高瓦斯礦井，開采二1煤層，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，屬不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)條件為中等，采煤工藝為懸移支架炮采放頂煤。
礦井主井裝備一對2.5t非標(biāo)準(zhǔn)箕斗，擔(dān)負(fù)提煤和進風(fēng)任務(wù)。副井裝備一個1.0t非標(biāo)單罐籠，擔(dān)負(fù)礦井的提矸、升降人員及進風(fēng)等任務(wù)。風(fēng)井作為礦井的專用回風(fēng)井，擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)任務(wù)。
井田分東西部兩個區(qū)域開采，現(xiàn)開采西部區(qū)域，布置有13采區(qū)，剩余可采儲量50萬噸。接替采區(qū)為東部的15采區(qū)，15采區(qū)設(shè)計總工程量4891m，預(yù)計2022年4月具備生產(chǎn)條件。
（二）建設(shè)項目基本情況
1.設(shè)計概況
檜樹亭煤礦主斜井工程為技術(shù)改造項目，開采15采區(qū)時用于擔(dān)負(fù)礦井煤炭運輸及人員升降任務(wù)，技術(shù)改造后礦井生產(chǎn)能力維持30萬噸/年。
主斜井井口位于副井工業(yè)廣場內(nèi)井口北部，井口坐標(biāo)X=3819290.100m；Y=38453552.300m；井口標(biāo)高+212m，井底標(biāo)高-70m；按110.64°方位掘進，井筒傾角-25°。斷面為直墻半圓拱形，凈寬5.2m，凈高3.85m，凈斷面17.1㎡。主斜井井筒工程設(shè)計長度667.5m，其中明槽段30.0m，表土段48.1m，基巖段589.4m。明槽段、表土段支護方式采用砌碹支護；基巖段采用錨網(wǎng)噴支護；當(dāng)出現(xiàn)破碎帶等地質(zhì)變化時采用架U型鋼棚+噴漿復(fù)合支護方式。井筒內(nèi)設(shè)計安裝帶式輸送機、軌道和架空乘人裝置，實現(xiàn)“機軌合一”。
2.批復(fù)情況
主斜井工程由河南省豫西煤田地質(zhì)勘察有限公司勘察，由中赟國際工程股份有限公司進行初步設(shè)計，由檜樹亭煤礦投資建設(shè)。初步設(shè)計于2018年2月5日由河南省煤炭工業(yè)管理辦公室以《鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹亭煤炭有限責(zé)任公司主斜井工程初步設(shè)計的批復(fù)》（豫煤行〔2018〕40號）文件批復(fù)同意，安全專篇于2018年4月9日由河南煤礦安全監(jiān)察局以《鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹亭煤炭有限責(zé)任公司主斜井工程安全設(shè)施設(shè)計的批復(fù)》（豫煤安監(jiān)一函〔2018〕38號）文件批復(fù)同意。2018年11月由于征地問題新建主斜井井口位置由副井工業(yè)場地北側(cè)調(diào)整到副井工業(yè)場地內(nèi)，礦井對初步設(shè)計和安全設(shè)施設(shè)計進行了修改，于2018年12月11日由河南省煤炭工業(yè)管理辦公室以《鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹亭煤炭有限責(zé)任公司主斜井工程初步設(shè)計（修改）的批復(fù)》（豫煤行〔2018〕327號）文件批復(fù)同意，于2019年2月27日由河南煤礦安全監(jiān)察局以《鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹亭煤炭有限責(zé)任公司主斜井工程安全設(shè)施設(shè)計（修改）的批復(fù)》（豫煤安監(jiān)一函〔2019〕19號）文件批復(fù)同意。
3.施工情況
主斜井工程由淮北永旭礦山工程有限公司（以下簡稱永旭公司）承建，檜樹亭煤礦與永旭公司簽訂有《施工承包合同》和《施工安全管理協(xié)議》，明確了雙方的安全管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。監(jiān)理單位為河南仁誠工程管理服務(wù)有限公司，公司派駐有監(jiān)理工程師對該項目進行監(jiān)管。作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施均由項目部編制，并經(jīng)監(jiān)理單位、檜樹亭煤礦分別審批。主斜井于2018年12月開工。作業(yè)規(guī)程規(guī)定主斜井井巷施工方式為人工打眼光面爆破法，施工工藝為“一掘、一噴”；采用分次裝藥、分次起爆的作業(yè)方式。勞動組織方式為“滾班制”，分為掘進班（主要負(fù)責(zé)爆破作業(yè)）、支護噴漿班（主要負(fù)責(zé)打錨桿、掛網(wǎng)、初噴復(fù)噴工作）和出矸班（主要負(fù)責(zé)出矸工作），即全斷面爆破后開始進行支護噴漿，支護噴漿后再進行出矸工作，完成一個正規(guī)循環(huán)，每個循環(huán)進度1.9m。通風(fēng)采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，風(fēng)筒為直徑800mm的軟質(zhì)風(fēng)筒。采用斜井軌道運輸，運輸工具為6m3箕斗，掘進工作面采用150型挖掘式裝載機裝巖?；鶐r段井筒掘進設(shè)計采用人工打眼光面爆破施工法，全斷面設(shè)計炮眼數(shù)量86個、總裝藥量60.5Kg。工作面先施工半圓拱內(nèi)上部炮眼，再施工半圓拱內(nèi)下部炮眼，全斷面實行分次裝藥和分次起爆?？偟谋品譃閮刹糠?，先爆破拱基線（距底板1.6m）以下的斷面，后對拱基線以上的部分進行爆破。全斷面爆破完成以后，進行臨時支護，并用錨網(wǎng)支護新暴露的圍巖，當(dāng)噴漿支護完成后再進行出矸作業(yè)，完成一個正規(guī)循環(huán)。
主斜井工程由淮北永旭礦山工程有限公司（以下簡稱永旭公司）承建，檜樹亭煤礦與永旭公司簽訂有《施工承包合同》和《施工安全管理協(xié)議》，明確了雙方的安全管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。監(jiān)理單位為河南仁誠工程管理服務(wù)有限公司，公司派駐有監(jiān)理工程師對該項目進行監(jiān)管。作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施均由項目部編制，并經(jīng)監(jiān)理單位、檜樹亭煤礦分別審批。主斜井于2018年12月開工。作業(yè)規(guī)程規(guī)定主斜井井巷施工方式為人工打眼光面爆破法，施工工藝為“一掘、一噴”；采用分次裝藥、分次起爆的作業(yè)方式。勞動組織方式為“滾班制”，分為掘進班（主要負(fù)責(zé)爆破作業(yè)）、支護噴漿班（主要負(fù)責(zé)打錨桿、掛網(wǎng)、初噴復(fù)噴工作）和出矸班（主要負(fù)責(zé)出矸工作），即全斷面爆破后開始進行支護噴漿，支護噴漿后再進行出矸工作，完成一個正規(guī)循環(huán)，每個循環(huán)進度1.9m。通風(fēng)采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，風(fēng)筒為直徑800mm的軟質(zhì)風(fēng)筒。采用斜井軌道運輸，運輸工具為6m3箕斗，掘進工作面采用150型挖掘式裝載機裝巖?；鶐r段井筒掘進設(shè)計采用人工打眼光面爆破施工法，全斷面設(shè)計炮眼數(shù)量86個、總裝藥量60.5Kg。工作面先施工半圓拱內(nèi)上部炮眼，再施工半圓拱內(nèi)下部炮眼，全斷面實行分次裝藥和分次起爆?？偟谋品譃閮刹糠?，先爆破拱基線（距底板1.6m）以下的斷面，后對拱基線以上的部分進行爆破。全斷面爆破完成以后，進行臨時支護，并用錨網(wǎng)支護新暴露的圍巖，當(dāng)噴漿支護完成后再進行出矸作業(yè)，完成一個正規(guī)循環(huán)。
（三）施工單位基本情況
淮北永旭礦山工程有限公司成立于2012年7月31日，位于淮北市淮海國際商貿(mào)城，注冊資本貳億零壹佰捌拾萬元，法定代表人張振法。該公司擁有礦山工程總承包壹級資質(zhì)，主要承攬豎井、斜井、平硐等礦建工程。合同顯示項目負(fù)責(zé)人（項目經(jīng)理）為滕茂文，專業(yè)職稱一級建造師，負(fù)責(zé)該建設(shè)項目全面工作；技術(shù)負(fù)責(zé)人陳大金，專業(yè)職稱高級工程師，主要負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作；安全經(jīng)理王世岳，主要負(fù)責(zé)安全管理工作；機電經(jīng)理張俊輝，主要負(fù)責(zé)機電管理工作；生產(chǎn)經(jīng)理王啟永，主要負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理工作。項目部現(xiàn)有施工人員31人，其中管理人員8人，一線施工人員23人。
二、事故發(fā)生、救援經(jīng)過和報告情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019年8月3日8點班，安全經(jīng)理王世岳安排班長張華堂與掘進工陳繼鵬、洪祥電、楊國豪和爆破工郭松奇及安全檢查工楊忠勇6人到主斜井掘進工作面進行掘進作業(yè)，入井前未召開班前會，8點30分左右6人到達主斜井掘進工作面，開始進行打眼作業(yè)，在工作面距底板2m范圍內(nèi)打42個炮眼，加上8月2日3點班在工作面距底板2m以上已打的14個炮眼，全斷面共打56個炮眼。爆破工郭松奇和安全檢查工楊忠勇將所有炮眼一次性裝藥，共計裝藥88.8Kg。待所有人員撤退到躲避硐后，12點12分爆破工郭松奇向調(diào)度室打電話匯報后，起爆了距底板2m以下42個炮眼、74.4Kg炸藥。
12時20分左右，張華堂、陳繼鵬、洪祥電、郭松奇、楊忠勇5人來到工作面，發(fā)現(xiàn)第一次爆破對距底板2m以上半圓拱內(nèi)炮眼破壞比較嚴(yán)重，工作面右側(cè)基本坍塌到頂部，部分炮眼炮泥甩出、藥卷裸露，右上角一炮眼起爆藥卷掉出，雷管腳線埋在渣堆里；工作面左側(cè)2m以上沒有塌落。張華堂拿一根1.5m長的鐵釬子對工作面右側(cè)進行“敲幫問頂”，陳繼鵬站在工作面中間，洪祥電站在工作面左側(cè)，爆破工郭松奇和安全檢查工楊忠勇站在他們?nèi)松砗蠹s2m的地方。隨后，張華堂把鐵釬子交給陳繼鵬，進入空頂區(qū)域彎腰撿拾工作面右側(cè)渣堆里的雷管腳線，工作面右側(cè)頂部一塊長約1.2m、寬0.7m、高0.6m的大塊巖石瞬間垮落，將張華堂砸傷。
（二）事故救援經(jīng)過
張華堂被砸傷后，在場的4人無法搬動巖石，其中爆破工郭松奇立即用電話向安全經(jīng)理王世岳匯報情況，其他3人在現(xiàn)場呼救，巷道中部噴漿班工人聽到呼救聲后趕赴現(xiàn)場救援，將受傷的張華堂從巖石下救出，放在金屬網(wǎng)上用礦車運往井口。在井口等候的王世岳、王啟永，用私家車將其送往醫(yī)院，途中王世岳打120求救，12時56分鄭州市中康醫(yī)院接診出車，13時02分120急救車在新密市新華路辦事處趙坡附近接診，經(jīng)返院搶救30余分鐘后，醫(yī)院于13時40分宣布張華堂經(jīng)搶救無效死亡。
（三）事故報告情況
2019年8月3日13時40分，礦總工程師李林輝接到王世岳電話，報告井下發(fā)生1人重傷事故，傷者為張華堂。14時50分，李林輝接到王世岳電話報告張華堂死亡，李林輝立即向礦長韓興剛報告。15時15分，檜樹亭煤礦調(diào)度室向鄭煤集團公司調(diào)度室報告了事故情況。15時50分，鄭煤集團公司調(diào)度室通過電話向河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局報告了事故情況。事故存在遲報行為。16時02分，鄭州監(jiān)察分局向河南煤礦安全監(jiān)察局調(diào)度室報告了事故情況。
三、事故要素認(rèn)定
1.事故時間認(rèn)定。根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)一氧化碳曲線圖顯示，第一次爆破后，井口的一氧化碳傳感器監(jiān)測一氧化碳值升高時間為12時28分，根據(jù)風(fēng)速計算炮煙吹至一氧化碳傳感器時間需要16分鐘，由此推斷放炮時間為12時12分。爆破工郭松奇向調(diào)度室報告放炮電話記錄時間也為12時12分。另據(jù)郭松奇、楊忠勇、洪祥電、陳繼鵬、楊國豪等人的詢問筆錄顯示，放炮后該工作地點人員在躲避硐內(nèi)時間約5分鐘，從躲避硐到工作面需要約2分鐘，到工作面后1分鐘內(nèi)即發(fā)生事故。經(jīng)綜合分析判定，認(rèn)定事故發(fā)生時間為8月3日12時20分左右。
2.事故地點認(rèn)定。通過對相關(guān)人員的詢問，結(jié)合現(xiàn)場入井勘察，查看圖紙，查閱進尺驗收記錄及主斜井入井人員活動軌跡記錄等資料進行綜合分析認(rèn)為：事故發(fā)生地點為檜樹亭煤礦主斜井掘進工作面366.4米處。
3.遇難人員確定。根據(jù)2019年8月3日主斜井井口視頻記錄和入井作業(yè)人員調(diào)查詢問記錄，120、110接收和處置記錄，確定本次事故共造成1人遇難，遇難人員為張華堂。
四、事故類型
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，檜樹亭煤礦“8·3”事故是一起頂板事故。
五、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失287.3萬元。
六、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
檜樹亭煤礦主斜井工作面爆破后圍巖離層，未采取臨時支護措施，張華堂違規(guī)進入空頂區(qū)域撿拾雷管腳線，頂板巖石垮落砸傷致死。
（二）間接原因
1.違規(guī)進行爆破作業(yè)。主斜井掘進工作面未按照《爆破作業(yè)說明書》的要求進行打眼、裝藥，打眼少、裝藥量大，超過拱基線以上放炮，造成第一次爆破后工作面頂部圍巖離層；違規(guī)采用一次裝藥、兩次起爆，未實現(xiàn)一次裝藥、一次起爆，導(dǎo)致工作面上部準(zhǔn)備二次爆破的雷管腳線落入空頂區(qū)域下渣堆。
2.頂板管理不到位。主斜井掘進工作面爆破后頂板右側(cè)出現(xiàn)圍巖離層，“敲幫問頂”不充分，未按照《主斜井單位工程施工作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定：首先采用木點柱或其它方法設(shè)置臨時支護，違規(guī)進入空頂區(qū)域作業(yè)。
3.安全技術(shù)管理薄弱。當(dāng)主斜井井筒掘進到360.0～366.4m時，巷道圍巖巖性發(fā)生了變化，巖層易破碎、穩(wěn)定性差。但現(xiàn)場施工仍采用穩(wěn)定圍巖條件下的掘進打眼、裝藥和爆破參數(shù)，造成工作面頂板巖石松動、破壞和垮落，未及時修訂作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。
4.現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。項目部長期未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班，對井下現(xiàn)場管理失去有效監(jiān)督；長期不召開班前會，未對安全技術(shù)措施進行班前貫徹；班組長嚴(yán)重失職，帶頭違章指揮爆破作業(yè)；安全檢查工未履行安全監(jiān)督職責(zé)，對施工現(xiàn)場違規(guī)爆破作業(yè)、不采取臨時支護、違規(guī)進入空頂區(qū)域等違章行為不制止；監(jiān)理員未認(rèn)真履行監(jiān)理工作職責(zé)，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場長期未按作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施要求施工，未下達整改通知書，監(jiān)督其整改。
5.主體責(zé)任層層不落實。永旭公司項目經(jīng)理長期未在現(xiàn)場執(zhí)業(yè)，未實施有效管理。項目部重施工進度、輕安全管理，施工隨意性大，現(xiàn)場管理混亂。檜樹亭煤礦未將主斜井工程納入礦井統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，安全管理“兩層皮”，未實施有效監(jiān)督。
6.職工教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識差，自主保安意識不強，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重。檜樹亭煤礦未將施工單位人員納入礦井安全培訓(xùn)總體計劃中，當(dāng)班班組長、爆破工、安全檢查工均未取得相應(yīng)資格證。施工單位未組織施工人員認(rèn)真學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。
7.應(yīng)急處置能力差。事故發(fā)生后，項目部未按規(guī)定及時向檜樹亭煤礦報告，未啟動應(yīng)急救援預(yù)案，擅自盲目施救，未能有效開展事故救援。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鄭州煤炭工業(yè)（集團）檜樹亭煤炭有限公司“8·3”頂板事故是一起責(zé)任事故。
七、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議
（一）建議免于追究的責(zé)任人員
張華堂，永旭公司檜樹亭煤礦主斜井項目部掘進工，為事故當(dāng)班班組長。未取得班組長資格證書上崗作業(yè)。違規(guī)指揮工人爆破作業(yè)，并冒險進入空頂區(qū)域撿拾雷管腳線，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
（二）建議給予黨政紀(jì)處分、行政處罰和處理的責(zé)任人員
1.王世岳，檜樹亭煤礦主斜井項目部安全經(jīng)理，負(fù)責(zé)該項目全面工作。組織未經(jīng)培訓(xùn)人員違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。應(yīng)急處置不當(dāng)，未及時報告事故，未對事故現(xiàn)場進行保護，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議撤銷其煤礦安全管理人員從業(yè)資格，并處上一年年收入80%的罰款。
2.王啟永，檜樹亭煤礦主斜井項目部生產(chǎn)經(jīng)理，負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工管理。長期違章指揮，組織施工人員少打眼、多裝藥、不采取臨時支護，未對事故現(xiàn)場進行保護，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議撤銷其煤礦安全管理從業(yè)資格，并處上一年年收入80%的罰款。
3.郭松奇，檜樹亭煤礦主斜井項目部當(dāng)班爆破工。未持有井下爆破作業(yè)特種作業(yè)人員資格證上崗作業(yè)。違規(guī)超量裝藥且一次裝藥、兩次起爆，導(dǎo)致工作面頂部圍巖離層；事故發(fā)生后，違規(guī)進行二次爆破，破壞事故現(xiàn)場。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議撤銷爆破作業(yè)人員許可證，解除勞動合同。
4.楊忠勇，檜樹亭煤礦主斜井項目部當(dāng)班安全檢查工。未持有安全檢查工特種作業(yè)人員資格證上崗作業(yè)。未履行安全監(jiān)督職責(zé)，對施工現(xiàn)場違規(guī)爆破作業(yè)、未采取臨時支護、違規(guī)進入空頂區(qū)、破壞事故現(xiàn)場等違章行為不制止。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議解除勞動合同。
5.陳大金，檜樹亭煤礦主斜井項目部技術(shù)經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目技術(shù)管理工作。施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)巖性變化，未及時修訂作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，對現(xiàn)場長期不按作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施要求施工未提出異議。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議撤銷其煤礦安全管理執(zhí)業(yè)資格。
6.滕茂文，檜樹亭煤礦主斜井項目部經(jīng)理，長期未在施工現(xiàn)場執(zhí)業(yè)，未履行其項目經(jīng)理崗位職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議撤銷其一級建造師資質(zhì)證書。
7.王獻善，中共黨員，河南仁誠工程管理服務(wù)有限公司監(jiān)理員，負(fù)責(zé)該項目礦建監(jiān)理。未認(rèn)真履行監(jiān)理工作職責(zé)，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場長期未按作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施要求施工，未下達整改通知書。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議撤銷其監(jiān)理執(zhí)業(yè)資格。
8.趙明杰，檜樹亭煤礦生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的編制、審批和貫徹執(zhí)行情況。未對主斜井工程貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施進行監(jiān)督檢查。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予撤職處分。
9.張福軍，檜樹亭煤礦安全檢查部部長，負(fù)責(zé)組織安全檢查、重大隱患排查工作。對施工現(xiàn)場安全管理混亂、未按作業(yè)規(guī)程施工等行為查處不力。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予撤職處分。
10.李玉見，中共黨員，檜樹亭煤礦安全礦長，負(fù)責(zé)礦井的安全管理工作。未嚴(yán)格履行隱患排查治理和安全監(jiān)督檢查職責(zé)。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分。
11.李林輝，中共黨員，檜樹亭煤礦總工程師，分管技術(shù)管理工作和主斜井工程項目。對主斜井項目疏于管理，未嚴(yán)格監(jiān)督作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施貫徹執(zhí)行。在事故發(fā)生后未及時上報事故情況。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分。
12.韓興剛，中共黨員，檜樹亭煤礦礦長，負(fù)責(zé)礦井全面工作。未按規(guī)定履行其安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，對檜樹亭煤礦主斜井項目管理不到位，對現(xiàn)場存在的違法違規(guī)行為失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分，并處上一年年收入30%的罰款。
（三）對相關(guān)單位的處理建議
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款規(guī)定，對檜樹亭煤礦發(fā)生一般事故給予30萬元的處罰；依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第（一）項，對遲報行為處15萬元罰款；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條規(guī)定，對檜樹亭煤礦（主斜井項目部）故意破壞事故現(xiàn)場行為處100萬元罰款。合計對檜樹亭煤礦實施行政處罰145萬元。
以上罰款由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局執(zhí)行。
八、防范措施及建議
（一）鄭煤集團公司及檜樹亭煤礦要提高政治站位，牢固樹立紅線意識，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定和要求，爆破作業(yè)時必須采用一次裝藥一次起爆，深刻吸取“8·3”事故教訓(xùn)，舉一反三，立即開展專項檢查，排查建設(shè)項目安全管理存在的突出問題及安全隱患，查找漏洞，完善措施，狠抓落實，有效防范同類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（二）檜樹亭煤礦要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強安全監(jiān)督管理工作。必須將在建工程納入礦井統(tǒng)一安全管理，嚴(yán)格對項目施工單位的監(jiān)督管理，規(guī)范對監(jiān)理單位的監(jiān)督考核，杜絕安全管理“兩層皮”現(xiàn)象。做到人員到位、措施到位、管理到位。
（三）檜樹亭煤礦要加強現(xiàn)場管理，提高工程質(zhì)量，建立健全采掘工作面支護質(zhì)量班評估驗收制度，每班由專人按作業(yè)規(guī)程、安全措施的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，對工程進行檢查驗收，不合格的要立即整改。強化制度落實，杜絕違章指揮、違章作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和頂板管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。加強臨時支護和現(xiàn)場監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全措施與現(xiàn)場不符，應(yīng)立即停止作業(yè)，修改完善審批后方可恢復(fù)作業(yè)。
（四）檜樹亭煤礦要提升應(yīng)急處置能力?？茖W(xué)編制應(yīng)急救援預(yù)案，定期組織應(yīng)急演練，掌握應(yīng)急處置基本知識和技能，發(fā)生緊急情況后，按規(guī)定啟動應(yīng)急救援預(yù)案，防止災(zāi)害擴大。
（五）鄭煤集團公司及檜樹亭煤礦要加強職工教育培訓(xùn)。落實培訓(xùn)責(zé)任，規(guī)范培訓(xùn)管理，保障培訓(xùn)質(zhì)量，提升從業(yè)人員的安全意識和遵紀(jì)守法的自覺性，強化從業(yè)人員的安全操作技能和自?；ケＤ芰Γ_保安全技術(shù)措施有效貫徹執(zhí)行，提高職工安全風(fēng)險辨識能力。
（六）鄭煤集團及所屬煤礦要嚴(yán)格依法依規(guī)報告事故。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和事故信息上報有關(guān)制度規(guī)定，如實及時報告事故信息，妥善保護事故現(xiàn)場和相關(guān)證據(jù)。嚴(yán)禁遲報、謊報、瞞報事故，破壞事故現(xiàn)場。