近日，珠海市應急管理局官方網(wǎng)站發(fā)布該起事故調(diào)查報告，摘錄如下：

　　一、事故單位基本情況

　　（一）事故單位情況

　　長煉石化公司位于高欄港經(jīng)濟區(qū)高欄港大道1468號，公司成立于2003年8月20日，系深圳埃森新能源集團有限公司旗下子公司，占地面積10.7萬平方米，現(xiàn)有員工232人。公司注冊資金1.5億元，法人代表唐青云，總經(jīng)理譚志軍，統(tǒng)一社會信用代碼:91440400753668021W。經(jīng)營范圍：石油制品、化工產(chǎn)品的批發(fā)、零售、社會經(jīng)濟咨詢、石化產(chǎn)品研發(fā)。

　　長煉石化公司項目分為兩期建設，一期工程3萬噸/年碳五分離裝置于2010年建成投產(chǎn)，二期石腦油綜合利用項目于2015年6月建成投產(chǎn)。公司主要生產(chǎn)裝置包括120萬噸/年預加氫、100萬噸/年催化重整、40萬噸/年抽提精餾、10萬噸/年苯加氫、10萬噸/年溶劑加氫、3萬噸碳五分離裝置（一期）及相關(guān)配套設施。公司生產(chǎn)的主要危險化學品為正丁烷、液化石油氣、二甲苯異構(gòu)體混合物、1,3,5-三甲基苯、1,2,4,5-四甲苯、2-甲基己烷、正戊烷、2-甲基戊烷、正己烷、正庚烷、環(huán)戊烷、環(huán)己烷、石油醚、甲苯、氫、2-甲基丁烷、苯和甲基環(huán)己烷。

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　　1.持有《危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》，證書編號：粵珠?；帧?019〕0056號，有效期：2019年9月22日至2022年9月21日，許可范圍：危險化學品生產(chǎn)（共計18種），發(fā)證機關(guān)：珠海市應急管理局。

　　2.持有《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》：【危險化學品（有機產(chǎn)品II類），證書編號：（粵）XK13-014-00070】、【危險化學品（化學試劑），證書編號：（粵）XK13-011-00042】、【危險化學品（有機產(chǎn)品I類），證書編號：（粵）XK13-014-00075】， 有效期：2016年9月22日至2021年9月21日；【危險化學品（石油），證書編號：（粵）XK13-021-00006】，有效期：2017年2月6日至2022年2月5日；發(fā)證機關(guān)：廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。

　　3.持有《特種設備使用登記證》（設備種類：壓力管道），編號：管GC粵C0019（19），發(fā)證機關(guān)：珠海市市場監(jiān)督管理局，發(fā)證日期：2019年5月10日。

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　　1.預加氫單元

　　原料石腦油注入緩沖罐升壓后與預加氫循環(huán)氫壓縮機送來的氫氣混合，與預加氫產(chǎn)物換熱和加熱爐加熱后，進入預加氫反應器，預加氫反應產(chǎn)物冷卻后進入預加氫氣液分離罐進行氣液分離。罐頂分離出含氫氣體循環(huán)使用，罐底分離出油相液體送入汽提塔精制，精制石腦油送往重整單元作為催化重整裝置進料。

　　2.重整單元

　　由預加氫單元輸送來的精制石腦油與循環(huán)氫氣混合后，依次通過重整第一加熱爐、重整第一反應器、重整第二加熱爐、重整第二反應器、重整第三加熱爐、重整第三反應器、重整第四加熱爐、重整第四反應器，反應產(chǎn)物經(jīng)冷卻后進入重整產(chǎn)物分離罐，在此進行氣液相分離。

　　3.產(chǎn)品精制分離單元

　　重整單元產(chǎn)物經(jīng)各分餾塔分餾，脫戊烷塔底油輸送到芳烴抽提裝置；C4/C5分餾塔頂氣相產(chǎn)品經(jīng)壓控后輸送到本裝置內(nèi)燃料氣系統(tǒng)，液相產(chǎn)品作為液化石油氣產(chǎn)品送出裝置，塔底液相產(chǎn)品經(jīng)換熱及冷卻后作為戊烷油產(chǎn)品送出裝置。芳烴抽提裝置分餾出苯、甲苯、二甲苯；非芳烴部分經(jīng)粗己烷加氫，生產(chǎn)己烷產(chǎn)品；苯加氫生產(chǎn)環(huán)己烷。

　　（四）特種設備檢驗檢測機構(gòu)的檢測情況

　　2014年8月15日至2015年7月29日，廣東省特種設備檢測研究院珠海檢測院（以下簡稱“珠海檢測院”）對長煉石化公司催化重整裝置進行工業(yè)管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗，并于2015年8月5日出具了《工業(yè)管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗報告》（BDJ-C01500186、BDJ-C01500187）,確定下次全面檢驗日期為2018年7月29日。2018年8月29日，長煉石化公司在珠海檢測院報檢平臺上為催化重整裝置（臨氫、熱力管道）申請首次定期檢驗。珠海檢測院于2019年4月23日向長煉石化公司出具的《工業(yè)管道定期檢驗報告》（BDD-C01900004）記明，其于2018年11月15日至2019年3月29日對該公司催化重整裝置（臨氫、熱力管道）進行首次定期檢驗，并作出“安全狀況等級評定為3級”[1]的檢驗結(jié)論，確定下次定期檢驗日期為2021年11月。

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　　2019年各級應急（安監(jiān)）部門檢查長煉石化公司共檢查22次發(fā)現(xiàn)各類隱患324項（其中，國家化工行業(yè)執(zhí)法檢查組檢查1次發(fā)現(xiàn)隱患14項，廣東省應急管理廳檢查組檢查1次發(fā)現(xiàn)隱患23項，珠海市應急管理局檢查3次發(fā)現(xiàn)隱患21

　　項，高欄港經(jīng)濟區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局檢查17次發(fā)現(xiàn)隱患266項）。對發(fā)現(xiàn)的隱患均已依法下達《責令限期整改指令書》，并督促企業(yè)按期整改。對2019年7月24日國家化工行業(yè)執(zhí)法檢查組檢查發(fā)現(xiàn)的14項隱患，高欄港經(jīng)濟區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局分別于2019年8月7日、9月17日復查時確認相關(guān)隱患已整改完畢。

　　2019年高欄港經(jīng)濟區(qū)市場監(jiān)督管理局南水市場監(jiān)督管理所共檢查長煉石化公司3次，發(fā)現(xiàn)隱患6項，出具《特種設備監(jiān)督檢查記錄》3份，下達《特種設備安全監(jiān)察指令書》2份，企業(yè)均已按要求完成整改[2]。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2020年1月14日13時41分許，長煉石化公司催化重整裝置預加氫進料/產(chǎn)物換熱器E202A-F與預加氫產(chǎn)物/脫水塔進料換熱器E204AB間的壓力管道（250P2019CS-H）90°彎頭處出現(xiàn)泄漏，發(fā)生爆燃，之后管道內(nèi)漏出的易燃物料猛烈燃燒，并于13時51分和14時21分再發(fā)生兩次爆燃。經(jīng)全力救援，1月14日19時15分明火完全撲滅。該公司當班121人及周邊廠區(qū)604人全部安全疏散撤離，事故及救援過程中無人員傷亡。

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　　1.救援情況

　　1月14日13時43分，珠海市消防救援支隊作戰(zhàn)指揮中心接到報警，13時49分，珠海市消防救援支隊特勤大隊到達現(xiàn)場。隨后本市及周邊地市增援力量121輛消防車、628名消防員陸續(xù)到達現(xiàn)場開展救援工作。救援指揮部設立現(xiàn)場救援組、人員疏散組、生態(tài)環(huán)境處置組、外圍布防組和宣傳輿情組5個工作小組。按照“先控制、后消滅，加強冷卻保護，防止蔓延擴大”的原則，采用滅火機器人、移動消防水炮、高噴車等消防裝備逐層部署在爆炸點四周，形成立體冷卻，最大限度地保護鄰近罐體安全。市應急管理局、高欄港經(jīng)濟區(qū)調(diào)集相關(guān)專家制定現(xiàn)場救援處置方案，第一時間組織疏散廠區(qū)周邊人員。公安部門出動745名警力實行交通管制，維護現(xiàn)場秩序。生態(tài)環(huán)境部門啟動環(huán)境應急監(jiān)測，立即對事故現(xiàn)場及周邊的大氣、水質(zhì)布點監(jiān)測，密切關(guān)注環(huán)境變化。衛(wèi)健部門出動5輛救護車現(xiàn)場待命。

　　14時45分，珠海市消防救援支隊全勤指揮部到達現(xiàn)場后，實行“冷卻抑爆，重點保護，防止蔓延”的作戰(zhàn)思路和逐層設防的力量部署，利用消防機器人、紅外線熱成像探測無人機以及泄漏氣體偵檢儀器等專業(yè)設備對現(xiàn)場展開全面實地勘查，組織精干力量深入火場內(nèi)部全力撲救火災。15時40分，火情基本等到控制，形成穩(wěn)定燃燒，參戰(zhàn)力量不間斷對著火裝置和鄰近罐體進行冷卻。

　　16時25分，廣東省消防救援總隊張明燦總隊長、李陽副總長率總隊全勤指揮部到達現(xiàn)場，成立火場總指揮部。18時56分，現(xiàn)場裝置溫度得到有效控制，經(jīng)現(xiàn)場指揮部專家研究評估后，決定組成攻堅組，內(nèi)攻關(guān)閉閥門。19時15分許，明火完全撲滅。

　　2.生態(tài)環(huán)境處置

　　生態(tài)環(huán)境處置組組織長煉石化公司員工關(guān)閉廠區(qū)內(nèi)雨水管網(wǎng)，封堵雨水排放口；在其他出水口附近放置吸油氈。將廠區(qū)內(nèi)的消防廢水引流到應急池后抽至應急罐，部分消防廢水由該公司污水處理站處理。生態(tài)環(huán)境應急人員對該公司廠區(qū)周邊環(huán)境持續(xù)進行排查。對從雨水管網(wǎng)溢出的消防廢水，采取攔截、引流等處置措施。經(jīng)環(huán)境監(jiān)測部門監(jiān)測，數(shù)據(jù)顯示周邊大氣環(huán)境中苯、甲苯、二甲苯、非甲烷總烴、氨等均正常。

　?。ㄈ碧幹迷u估結(jié)論

　　相關(guān)參戰(zhàn)部門應急救援處置及時有效，火勢被有效控制，未發(fā)生人員傷亡，未發(fā)生周邊生態(tài)環(huán)境污染次生災害。

　　三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成催化重整裝置預加氫單元、重整單元、產(chǎn)品精制分離單元內(nèi)建構(gòu)筑物、設備設施不同程度損毀，無人員傷亡，核定直接經(jīng)濟損失198.15萬元。

　　四、事故原因及性質(zhì)認定

　　（一）事故直接原因

　　經(jīng)調(diào)查和技術(shù)、檢驗、鑒定分析認定：

　　1.爆燃直接原因：催化重整裝置預加氫反應進料/產(chǎn)物換熱器E202A-F與預加氫產(chǎn)物/脫水塔進料換熱器E204AB間的壓力管道（250P2019CS-H）90°彎頭因腐蝕減薄破裂（爆裂口約950mm×620mm），內(nèi)部帶壓（2.0MPa)的石腦油、氫氣混合物噴出后與空氣形成爆炸性混合物，因噴出介質(zhì)與管道摩擦產(chǎn)生靜電火花引發(fā)爆燃。

　　2.爆燃加劇及持續(xù)原因：附近部分塔器、管道及其他設備設施等在高溫火焰持續(xù)烘烤下，不同程度的損毀或破裂，泄漏的可燃物料加劇燃燒和火勢蔓延引發(fā)后續(xù)兩次爆燃。

　　3.造成壓力管道破裂的主要原因是管道超常規(guī)腐蝕：

　　（1）事故管道持續(xù)處于酸性環(huán)境，加劇管道腐蝕。長煉石化公司未對預加氫高分罐V202酸性水（含有預加氫反應產(chǎn)生的H2S、HCl、NH3）做連續(xù)監(jiān)控分析，持續(xù)進行酸性水循環(huán)利用，導致事故管道中H2S、HCl、NH3等介質(zhì)濃度不斷提高，加劇了管道腐蝕。

　?。?）管道溫度超過設計限值，加劇管道腐蝕。事故管道原定操作溫度為150℃、設計溫度為170℃，但事發(fā)時該管道實際運行溫度為180℃左右，超出了管道設計操作溫度。在濕H2S、HCl、NH3復合酸性[3]環(huán)境中，管道超溫度運行加劇了管道腐蝕。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1.長煉石化公司安全生產(chǎn)主體責任不落實

　　（1）特種設備安全管理制度不落實。一是長煉石化公司制定的《特種設備管理制度ZHCL-JD-025》未有效落實，企業(yè)在實際生產(chǎn)中未按要求建立《重點腐蝕部位臺賬》，確定重點防腐部位和定點測厚點，明確定點測厚頻次，未落實年度測厚工作，未對包含事故管道在內(nèi)的重點腐蝕部位采取有效的管控措施。二是長煉石化公司對珠海檢測院出具的《檢驗報告》內(nèi)容存在缺頁的情況沒有及時發(fā)現(xiàn)，對《檢驗報告》提及的“射線檢測發(fā)現(xiàn)有埋藏缺陷”問題沒有按照公司安全生產(chǎn)會議制度、安全檢查和隱患排查治理管理制度的規(guī)定，及時提交安全生產(chǎn)工作例會研究，也未采取有效措施進行整改，并及時將處理或者整改情況書面反饋檢驗機構(gòu)。

　?。?）酸性水水質(zhì)分析規(guī)程不健全不落實。長煉石化公司制定的操作規(guī)程雖然要求對事故原料油、循環(huán)氫、補充氫中氯離子和預加氫高分罐V202酸性水水質(zhì)進行分析，但沒有制定分析質(zhì)量指標和控制檢測要求，生產(chǎn)過程中也沒有按操作規(guī)程對上述物料進行相應的采樣分析。

　?。?）違法違規(guī)使用特種設備。長煉石化公司二期石腦油綜合利用項目壓力管道（臨氫、熱力管道）于2015年7月29日投入使用，至2019年5月10日方辦理壓力管道《特種設備使用登記證》（編號：管GC粵C0019（19）），違法使用特種設備長達3年8個月[4]。

　　（4）不重視特種設備定期檢驗工作。一是長煉石化公司未按照特種設備相關(guān)檢測規(guī)定在2018年7月29日前進行首次定期檢驗，直至2018年8月29日才提出相關(guān)申請[5]；二是長煉石化公司企業(yè)特種設備資料管理混亂，企業(yè)重整裝置（臨氫、熱力管道）設計資料、安裝資料[6]丟失，在向珠海特種設備檢測院提交定期檢測申請時未能提供上述材料和管道運行現(xiàn)狀，影響了珠海檢測院對報檢管道的壁厚測定、射線檢測抽檢范圍的確定;三是在制定檢測方案前，長煉石化公司僅與珠海檢測院溝通了具體檢測部位檢測前的準備（如清空物料、搭腳手架等）、檢驗時間，未重點介紹事故管道存在其他介質(zhì)的情況，影響了珠海檢測院檢測范圍。

　　2.珠海檢測院未按安全技術(shù)規(guī)范要求[7]開展特種設備安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗和首次定期檢驗工作

　?。?）安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗職責落實不到位，沒有形成監(jiān)督閉環(huán)。發(fā)生事故的預加氫重整裝置中250P2019CS-H管道在安裝完成后，射線檢測單位武漢天元無損檢測有限責任公司于2015年4月出具了射線檢測報告，射線檢測發(fā)現(xiàn)有埋藏缺陷，將該管道射線檢測的焊縫質(zhì)量合格標準評定為Ⅲ級（編號SH/T3503-J122-1）。珠海檢測院在正式出具《工業(yè)管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗報告》（BDJ-C01500186、BDJ-C01500187）后，未督促長煉石化公司及時進行整改，并對糾正情況進行跟蹤檢查，直至問題得到徹底解決[8]。

　?。?）未按照安全技術(shù)規(guī)范的要求對長煉石化公司壓力管道進行首次定期檢驗。一是珠海檢測院未關(guān)注事故管道安裝射線檢測評級結(jié)果，對長煉石化公司提供的27條管道直徑為DN250工業(yè)管道僅抽取了非預加氫單元部分的1條管道進行壁厚測定，未對與事故管道介質(zhì)、火災危險性、設計溫度、設計壓力、材質(zhì)、幾何尺寸、腐蝕性相近的共14條管道直徑為DN250工業(yè)管道進行壁厚測量和焊縫射線抽檢[9]。二是根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及珠海檢測院出具的《工業(yè)管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗報告》要求，長煉石化公司應于2018年6月29日提出首次定期檢驗申請，珠海檢測院于2018年7月29日進行首次定期檢驗。實際上，珠海長煉公司于2018年8月29日才提出首次定期檢驗申請，珠海檢測院在長煉石化公司未按要求提供設計資料、安裝資料[10]的情況下，于2018年11月15日開始了首次定期檢驗。三是珠海檢測院僅依據(jù)壓力管道埋藏缺陷和存在腐蝕，貿(mào)然出具安全狀況等級為3級的結(jié)論，忽視了壓力管道腐蝕減薄異常的實際。

　?。?）未及時發(fā)現(xiàn)并依規(guī)處理長煉石化公司長期違法使用特種設備（壓力管道）的行為。珠海檢測院于2018年11月15日開始對長煉石化公司重整裝置（臨氫、熱力管道）進行首次定期檢驗直至2019年4月23日出具《工業(yè)管道定期檢驗報告》期間，該裝置除2019春節(jié)期間短暫停用后仍長期處于使用運行狀態(tài)。檢驗檢測機構(gòu)沒有按照《特種設備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》（國家質(zhì)監(jiān)總局公告2015年第5號）[11]有關(guān)規(guī)定及時書面告知受檢單位，并書面報告特種設備監(jiān)管部門，導致監(jiān)管部門對企業(yè)違規(guī)行為未能及時掌握并依法查處。

　?。?）出具檢驗證明文件不嚴謹，檔案資料管理混亂。對作為壓力管道工程竣工驗收和辦理使用登記重要依據(jù)、常規(guī)保存時間不得少于10年的《工業(yè)管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗報告》，珠海檢測院正式出具給企業(yè)時，報告中的管道特性表附件空白。經(jīng)對珠海檢測院電子化數(shù)據(jù)存檔的《工業(yè)管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗報告》（BDJ-C01500186、BDJ-C01500187）進行查找，未查詢到管道特性表附件，院方稱因系統(tǒng)升級導致丟失。而珠海檢測院向長煉石化公司出具的223頁《工業(yè)管道定期檢驗報告》中連續(xù)126頁內(nèi)容重復，標識檢驗檢測部位的工業(yè)管道單線圖共31頁缺失29頁，雖然調(diào)查組后續(xù)在其“MIS系統(tǒng)”中提取了完整的檢驗報告文本，但珠海檢測院在發(fā)送檢驗報告時，沒有認真校對復核，檢驗報告達不到企業(yè)對檢驗結(jié)論的分析研判和應用。

　　3.監(jiān)管部門安全監(jiān)察存在薄弱環(huán)節(jié)

　　高欄港經(jīng)濟區(qū)市場監(jiān)督管理局對轄區(qū)內(nèi)特種設備未能全面深入開展安全監(jiān)察，未能通過現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)該公司逾期未辦理特種設備使用登記，對其使用逾期未檢特種設備的問題未及時督促整改。高欄港經(jīng)濟區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局在開展安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作中未能有效指導、推動長煉石化公司建立健全安全管理制度。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)認定

　　經(jīng)調(diào)查認定，長煉石化公司“1·14”爆燃事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任及處理建議

　　根據(jù)事故原因和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對事故企業(yè)有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見如下：

　?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機關(guān)追究刑事責任人員（2人）

　　1.譚志軍，男，漢族，1963年12月21日生，現(xiàn)任長煉石化公司總經(jīng)理。2014年12月至2019年12月，其擔任長煉石化公司生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責生產(chǎn)、機動部和安全生產(chǎn)管理工作，并于2019年兼任該公司機動部部長；2020年1月1日起，其擔任該公司總經(jīng)理、主要負責人、安委會主任，負責公司生產(chǎn)的全面工作。未督促企業(yè)分管部門依法申辦《特種設備使用登記證》，落實特種設備定期檢驗有關(guān)規(guī)定。在2019年4月收到珠海檢測院對長煉石化公司重整裝置（臨氫、熱力管道）首次定期檢驗的《工業(yè)管道定期檢驗報告》（編號：BDD-C01900004）后，作為當時負責生產(chǎn)、機動部和安全生產(chǎn)管理工作的副總經(jīng)理、兼公司機動部部長，未依法組織對《工業(yè)管道定期檢驗報告》（編號：BDD-C01900004）檢測結(jié)論反映的問題進行研究分析，組織落實事故防范、開展事故隱患排查整改；2020年1月1日其擔任公司總經(jīng)理、主要負責人、安委會主任后，對檢測結(jié)論反映的問題仍然沒有采取有效措施，依法履行職責，督促相關(guān)人員做好生產(chǎn)安全事故防范、開展事故隱患排查，確保整改措施落實。未督促相關(guān)部門按照企業(yè)內(nèi)部制度《特種設備管理制度ZHCL-JD-025》的要求建立《重點腐蝕部位臺賬》，確定重點防腐部位和定點測厚點，明確定點測厚頻次，并落實年度檢測工作，對事故管道采取有效的管控措施。未督促、檢查公司相關(guān)人員落實安全生產(chǎn)工作，采取有效措施，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條之規(guī)定，五年內(nèi)依法不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

　　2.曹超，男，漢族，1981年8月6日生，2017年4月起擔任長煉石化公司生產(chǎn)技術(shù)部副部長，負有協(xié)助該公司生產(chǎn)技術(shù)部部長加強工藝、化驗和儲運在生產(chǎn)運行中的安全管理，組織制定工藝、儲運、計量和質(zhì)檢等方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度職責，主要負責安全生產(chǎn)隱患管理、及時采取有效措施處理事故隱患，并向有關(guān)領(lǐng)導匯報，負責生產(chǎn)車間、化驗室日常生產(chǎn)、檢測和班組人員管理等。2019年11月13日起，長煉石化公司預加氫單元DCS系統(tǒng)（集散分程控制系統(tǒng)）顯示事故管道入口溫度超過管道設計溫度170℃，其向公司原生產(chǎn)部部長林國強（已于2019年底辭職）報告，在得到監(jiān)控該壓力管道的溫度是否繼續(xù)上升的指令后，沒有組織采取有效措施對事故管道超溫運行情況及時進行處理，也未向新任副總經(jīng)理、生產(chǎn)技術(shù)部部長秦家忠匯報相關(guān)情況，提醒其重視有關(guān)情況并采取有效措施消除事故隱患。同時，也未督促化驗班落實操作規(guī)程，采取有效防范措施，對預加氫高分罐V202水質(zhì)做酸堿性檢測分析，導致事故管道長時間超溫度運行加劇了管道腐蝕，成為事故壓力管道破裂的主要原因。對事故發(fā)生負有主要責任，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。ǘω熑稳说奶幚斫ㄗh（4人）

　　1.唐青云，女，漢族，1963年11月24日生，2015年底至2019年12月?lián)伍L煉石化公司法定代表人和總經(jīng)理，2020年1月1日起擔任該公司董事長（法定代表人）。未督促、檢查公司相關(guān)人員落實安全生產(chǎn)工作，采取有效措施，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議應急管理部門依法對其進行行政處罰。

　　2.田剛，男，土家族，1974年6月13日生，2016年8月起擔任長煉石化公司安環(huán)部部長，2018年4月起任安全副總監(jiān)兼安環(huán)部部長，負責定期組織公司的隱患排查、監(jiān)督安全生產(chǎn)工作。對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。督促落實本單位安全生產(chǎn)管理和整改措施不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對生產(chǎn)部、機動部員工未認真履行安全生產(chǎn)職責負有領(lǐng)導責任，建議長煉石化公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定進行處理。

　　3.邵威，男，漢族，1981年4月10日生，2016年4月起擔任長煉石化公司機動部設備技術(shù)員（靜設備工程師），負責編制特種設備的技術(shù)檔案、辦理特種設備使用登記、特種設備隱患登記管理工作。未向珠海檢測院詳細說明納入檢驗范圍的P2019管線介質(zhì)成份，影響對腐蝕檢測范圍的判斷，且未及時發(fā)現(xiàn)珠海檢測院出具的《工業(yè)管道定期檢驗報告》（編號：BDD-C01900004）存在內(nèi)容不完整及頁面缺失情形。未及時提請辦理《特種設備使用登記證》。對事故發(fā)生負有責任，建議長煉石化公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定進行處理。

　　4.涂華杜，男，漢族，1974年12月生，自2017年1月起任高欄港經(jīng)濟區(qū)市場監(jiān)督管理局南水市場監(jiān)督管理所所長。南水市場監(jiān)督管理所負責轄區(qū)內(nèi)特種設備日常監(jiān)督檢查工作，對長煉石化公司逾期未辦理特種設備使用登記、使用逾期未檢特種設備的問題未能及時發(fā)現(xiàn)，并督促整改，涂華杜負主要領(lǐng)導責任。建議由高欄港經(jīng)濟區(qū)市場監(jiān)督管理局主要領(lǐng)導對其批評教育。

　　（三）對責任單位的處理建議

　　1.長煉石化公司，未落實安全生產(chǎn)主體責任，違法違規(guī)使用特種設備，未對事故管道落實水質(zhì)檢測、定期測厚、溫度控制等腐蝕監(jiān)控措施；未對珠海檢測院出具的《檢驗報告》所提及的“射線檢測發(fā)現(xiàn)有埋藏缺陷”等問題采取有效技術(shù)、管控措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對事故發(fā)生負有主要責任，建議由應急管理部門依法予以行政處罰。

　　2.珠海檢測院，在對長煉石化公司重整裝置（臨氫、熱力管道）首次定期檢驗時，未按照《壓力管道定期檢驗規(guī)則——工業(yè)管道》（TSG D7005-2018）的規(guī)定審查設計資料、安裝資料，未關(guān)注到事故管道安裝射線檢測焊縫質(zhì)量合格標準評定結(jié)果，未將易腐蝕的事故管道或同類型管道納入壁厚測定和射線檢測抽檢范圍，即做出了“安全狀況等級評定為3級”的檢驗結(jié)論，且出具的首次定期檢驗報告不嚴謹，存在缺頁情形，影響了企業(yè)對檢驗結(jié)論的分析研判和應用，建議市場監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》有關(guān)規(guī)定[12]對珠海檢測院依法予以行政處罰。

　　珠海檢測院承擔特種設備法定檢驗職責，其對長煉石化公司存在使用超期未檢特種設備的情況，沒有按照《特種設備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》有關(guān)規(guī)定及時書面告知受檢單位，并書面報告特種設備監(jiān)管部門，涉嫌失職。鑒于該院隸屬于廣東省市場監(jiān)督管理局下設的廣東省特種設備研究院，建議由市市場監(jiān)督管理局向廣東省市場監(jiān)督管理局書面報告并移交相關(guān)問題線索，對其有關(guān)問題作進一步調(diào)查處理。

　　3.高欄港經(jīng)濟區(qū)市場監(jiān)督管理局，作為特種設備安全監(jiān)察部門，對事故企業(yè)開展特種設備安全監(jiān)察工作不深入、不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)特種設備存在超期未檢、逾期辦理《特種設備使用登記證》問題，建議高欄港經(jīng)濟區(qū)市場監(jiān)督管理局向高欄港經(jīng)濟區(qū)管委會作出書面檢查。

　　4.高欄港經(jīng)濟區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，作為危險化學品安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，督促事故企業(yè)健全并落實安全管理制度、開展風險隱患排查存在薄弱環(huán)節(jié)，建議高欄港經(jīng)濟區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向高欄港經(jīng)濟區(qū)管委會作出書面檢查。

　　六、事故防范及整改措施

　　長煉石化公司“1·14”爆燃事故雖未造成人員傷亡，但事故發(fā)生在全國安全生產(chǎn)集中整治和省“兩會”期間，引起了國家、省以及社會各界的高度關(guān)注，影響惡劣，教訓十分深刻。暴露出危險化學品安全監(jiān)管仍然存在企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位、部門落實監(jiān)管職責不到位、中介服務機構(gòu)作用發(fā)揮不到位等問題，尤其是事故企業(yè)安全隱患整改不深入、不全面、不徹底，實效性差。為吸取教訓，避免同類事故發(fā)生，提出以下防范措施與建議。

　?。ㄒ唬┩晟瓢踩a(chǎn)責任體系，把安全生產(chǎn)擺在更加突出位置

　　各級各部門要始終堅持牢固樹立以人民為中心的安全發(fā)展理念，切實把習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神落到實處，深刻汲取事故教訓，舉一反三。不斷健全完善“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系。嚴格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負責”、“誰審批誰負責”的原則，落實部門監(jiān)管、專業(yè)監(jiān)管和屬地管理責任。始終堅持底線思維和紅線意識，牢固樹立安全發(fā)展理念，切實解決好危險化學品的基礎性、源頭性和瓶頸性等問題，把防范化解危險化學品系統(tǒng)性的重大安全風險擺在更加突出的位置。探索創(chuàng)新監(jiān)管方式，以更嚴格的措施強化綜合治理、精確治理。

　　（二）加快建章立制，強化安全監(jiān)管責任落實

　　參照北京、深圳等城市做法，應急管理部門要結(jié)合珠海實際，牽頭制定生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任規(guī)定，進一步明確生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)責任體系、安全生產(chǎn)資金投入、安全生產(chǎn)教育培訓、安全風險分級管控和隱患排查治理、設備設施和作業(yè)安全管理、應急救援和事故報告等方面的具體責任。市場監(jiān)管部門要督促中介服務機構(gòu)切實落實壓力管道等特種設備定期檢驗（特別是首次定期檢驗）結(jié)果及時告知監(jiān)管部門的相關(guān)規(guī)定，做到早報告早處理，依法監(jiān)督管理特種設備檢驗結(jié)果的真實性、嚴謹性，對出具虛假證明和結(jié)果嚴重缺失、缺實的，要依法嚴厲追責查處取締，防止引發(fā)生產(chǎn)安全事故。

　?。ㄈ┩苿踊ば袠I(yè)轉(zhuǎn)型升級，提升危險化學品本質(zhì)安全水平

　　工信、發(fā)改、應急管理、生態(tài)環(huán)境等有關(guān)部門要參照國家產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整指導目錄和淘汰落后安全技術(shù)裝備目錄，進一步完善推動落實化工行業(yè)轉(zhuǎn)型升級的政策措施，通盤統(tǒng)籌我市化工產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量安全發(fā)展布局。各區(qū)各有關(guān)部門要按照中共中央辦公廳、國務院辦公廳《關(guān)于全面加強危險化學品安全生產(chǎn)工作的意見》精神，加強對“兩重點一重大”企業(yè)的監(jiān)管。督促生產(chǎn)經(jīng)營單位依法對生產(chǎn)工藝設計進行危險與可操作性分析，對涉及“兩重點一重大”的化工裝置或生產(chǎn)儲存設施嚴加管控，實現(xiàn)自動化控制系統(tǒng)裝備和使用率、重大危險源在線監(jiān)控率全部符合規(guī)定要求。提升安全科技保障能力，減少危險崗位作業(yè)人員，全面提升本質(zhì)安全水平。化工、醫(yī)藥、危險化學品企業(yè)要加強工藝安全管理，嚴格按照工藝設計要求進行操作，重點監(jiān)控工藝設備溫度、壓力等重要工藝參數(shù)，合理設置超溫超壓報警聯(lián)鎖、緊急切斷等功能，防止設備超溫、超壓運行。要全面貫徹落實《廣東省安全生產(chǎn)委員會關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)領(lǐng)域八大專項整治方案的通知》要求，扎實推進危險化學品等相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ椪喂ぷ?，從源頭上防范遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，實現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故總量、死亡人數(shù)持續(xù)“雙下降”。

　　（四）深刻吸取事故教訓，督促企業(yè)全面落實主體責任

　　各區(qū)各有關(guān)部門要加強企業(yè)落實主體責任的監(jiān)管。督促指導化工、醫(yī)藥、危險化學品等高危企業(yè)建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，強化制度的執(zhí)行力度，杜絕流于形式。重點檢查企業(yè)落實《危險化學品企業(yè)安全風險隱患排查治理導則》的情況。督促企業(yè)按照《特種設備安全法》，建立崗位責任、隱患治理、應急救援等安全管理制度，制定操作規(guī)程；落實工業(yè)管道年度檢查和定期檢驗等措施，保證特種設備安全運行；定期開展隱患排查和風險識別，及時消除事故隱患，建立特種設備安全技術(shù)檔案。充分應用法律、行政、經(jīng)濟等手段，督促企業(yè)深入排查治理安全隱患，加強較大危險因素辨識與管控，加強對違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律等行為的查處，倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。按照省、市專項行動部署，對全市化工、醫(yī)藥、危險化學品企業(yè)，組織開展風險點危險源排查整治，落實管控措施，防止事故發(fā)生。

　　（五）提升基層執(zhí)法力量，加大執(zhí)法監(jiān)察力度

　　屬地政府要切實加強安全生產(chǎn)執(zhí)法隊伍建設，配齊配強危險化學品監(jiān)管、執(zhí)法力量，加大對企業(yè)負責人及安全生產(chǎn)管理機構(gòu)依法履職情況檢查指導力度。高欄港經(jīng)濟區(qū)管委會要進一步完善區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局內(nèi)部機構(gòu)設置，明確人員崗位職責。各區(qū)要組織專家或?qū)I(yè)機構(gòu)對化工、醫(yī)藥及危險化學品企業(yè)逐一檢查，進一步查不足、補短板、強弱項，著實提升危險化學品安全保障能力。依法加強對危險化學品企業(yè)執(zhí)法檢查，規(guī)范檢查內(nèi)容，明確檢查標準，提高執(zhí)法檢查的專業(yè)性、精準性和有效性，落實發(fā)現(xiàn)、糾正、整改、復查和跟蹤等執(zhí)法閉環(huán)管理措施。依法采取嚴厲執(zhí)法手段，對企業(yè)違法違規(guī)行為責令整改依法嚴肅處理。對不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，一律采取關(guān)停措施，對存在失信行為和嚴重違法違規(guī)企業(yè)及其主要負責人依法納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒“黑名單”，加大執(zhí)法檢查頻次，以最嚴厲的執(zhí)法手段倒逼企業(yè)主要負責人落實安全主體責任。

　　珠海市高欄港經(jīng)濟區(qū)“1·14”事故調(diào)查組

　　2020年4月14日

　　說明：

　　[1]《壓力管道定期檢驗規(guī)則——工業(yè)管道》（TSG D7005-2018）“1.5 定期檢驗安全狀況等級”：管道定期檢驗的安全狀況分為1 級，2 級，3 級和4 級，共4 個級別?！?.6.1 一般規(guī)定”：管道一般在投入使用后3 年內(nèi)進行首次定期檢驗。以后的檢驗周期由檢驗機構(gòu)根據(jù)管道安全狀況等級，按照以下要求確定：(1)安全狀況等級為1 級、2 級的，GC1、GC2級管道一般不超過6 年檢驗一次，GC3 級管道不超過9 年檢驗一次；(2)安全狀況等級為3 級的，一般不超過3 年檢驗一次，在使用期間內(nèi)，使用單位應當對管道采取有效的監(jiān)控措施；(3)安全狀況等級為4 級的，使用單位應當對管道缺陷進行處理，否則不得繼續(xù)使用。

　　[2]《特種設備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》（國家質(zhì)監(jiān)總局公告2015年第5號）第七條第二款：其中，屬于重點監(jiān)督檢查的特種設備使用單位，每年日常監(jiān)督檢查次數(shù)不得少于1次。第十條第二款：其中，對在用特種設備安全狀況的檢查實行抽查方式，對一個使用單位，至少抽查1臺（套）在用特種設備。

　　[3]長煉石化公司預加氫進料部分管道及儀表流程圖顯示：設計的預加氫注水流程采用了高分罐V202酸性水循環(huán)利用。根據(jù)調(diào)查，企業(yè)每12小時排掉V202中一半酸性水，剩余的酸性水補充新鮮除鹽水后進行加氫注水。

　　[4]《中華人民共和國特種設備安全法》第三十三條：特種設備使用單位應當在特種設備投入使用前或者投入使用后三十日內(nèi)，向負責特種設備安全監(jiān)督管理的部門辦理使用登記，取得使用登記證書。登記標志應當置于該特種設備的顯著位置。

　　[5] 《壓力管道定期檢驗規(guī)則——工業(yè)管道》（TSG D7005-2018）“1.7 使用單位的義務”之“使用單位應當履行以下義務：(1)制訂管道定期檢驗計劃，在管道定期檢驗有效期屆滿的1個月以前向檢驗機構(gòu)申報定期檢驗；”。

　　[6]《壓力管道定期檢驗規(guī)則——工業(yè)管道》（TSG D7005-2018）“2.3.1 資料準備及審查”：檢驗前，使用單位一般應當向檢驗機構(gòu)提供以下資料：(1)設計資料，包括設計單位資質(zhì)證明、設計及安裝說明書、設計圖樣、強度計算書等；(2)安裝資料，包括安裝單位資質(zhì)證明、竣工驗收資料(含管道組成件、管道支承件的質(zhì)量證明文件)，以及管道安裝監(jiān)督檢驗證書等……檢驗人員應當對使用單位提供的管道資料進行審查。本款第(1)至(3)項的資料，在管道投入使用后首次定期檢驗時必須進行審查，以后的檢驗視需要(如發(fā)生改造或者重大修理等)進行審查。

　　[7]《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條第一款第（二）項：“違反本法規(guī)定，特種設備檢驗、檢測機構(gòu)及其檢驗、檢測人員有下列行為之一的，責令改正，對機構(gòu)處五萬元以上二十萬元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五千元以上五萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷機構(gòu)資質(zhì)和有關(guān)人員的資格：（二）未按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進行檢驗、檢測的”。

　　[8]《壓力管道安裝安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗規(guī)則》（國質(zhì)檢鍋（2002）83號）第三十二條：監(jiān)督檢驗人員在監(jiān)督檢驗過程中發(fā)現(xiàn)一般質(zhì)量問題時，應要求受監(jiān)督檢驗單位進行改進，并對糾正情況進行跟蹤檢查，直至問題得到徹底解決。

　　[9] 《壓力管道定期檢驗規(guī)則——工業(yè)管道》（TSG D7005-2018）“2.4.2.2 壁厚測定”之“測定位置應當具有代表性”。“2.4.2.4 埋藏缺陷檢測”之“埋藏缺陷檢測具體抽查比例和重點部位要求如下：(2)抽查的部位應當從重點部位選定，重點部位包括安裝和使用過程中返修或者補焊部位”。

　　[10]《壓力管道定期檢驗規(guī)則——工業(yè)管道》（TSG D7005-2018）“2.3.1 資料準備及審查”：檢驗前，使用單位一般應當向檢驗機構(gòu)提供以下資料：(1)設計資料，包括設計單位資質(zhì)證明、設計及安裝說明書、設計圖樣、強度計算書等；(2)安裝資料，包括安裝單位資質(zhì)證明、竣工驗收資料(含管道組成件、管道支承件的質(zhì)量證明文件)，以及管道安裝監(jiān)督檢驗證書等……檢驗人員應當對使用單位提供的管道資料進行審查。本款第(1)至(3)項的資料，在管道投入使用后首次定期檢驗時必須進行審查，以后的檢驗視需要(如發(fā)生改造或者重大修理等)進行審查。

　　[11]《特種設備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》（國家質(zhì)監(jiān)總局公告2015年第5號）第十二條：特種設備檢驗、檢測機構(gòu)實施監(jiān)督檢驗和定期檢驗時，發(fā)現(xiàn)以下重大問題之一的，應當及時書面告知受檢單位，并書面報告所在地的縣或者市級監(jiān)管部門：（二）特種設備使用單位重大問題：4.使用超期未檢、經(jīng)檢驗檢測判為不合格且限期未整改的或復檢不合格特種設備的。第二十三條：實施現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)特種設備或其主要部件存在以下情形之一，應當予以查封或者扣押：（一）在用特種設備存在本規(guī)則第十二條第二款規(guī)定的情形之一的。

　　[12]《中華人民共和國特種設備安全法》第九十三條第一款第（二）項：“違反本法規(guī)定，特種設備檢驗、檢測機構(gòu)及其檢驗、檢測人員有下列行為之一的，責令改正，對機構(gòu)處五萬元以上二十萬元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五千元以上五萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷機構(gòu)資質(zhì)和有關(guān)人員的資格：

　?。ǘ┪窗凑瞻踩夹g(shù)規(guī)范的要求進行檢驗、檢測的”。

來源@珠海市應急管理局網(wǎng)站