2018年1月30日下午16時20分，在***公司精煉廠內(nèi)39米轉爐平臺轉爐工段3#汽包發(fā)生一起2名員工窒息死亡的生產(chǎn)安全事故。 事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關規(guī)定和**縣人民政府《關于同意成立***公司精煉廠“1.30”死亡事故調(diào)查組的批復》（羅政綜〔2018〕23號）有關要求，由縣安辦牽頭組織縣安監(jiān)局、監(jiān)察委員會、公安局、總工會、商務局、人社局組成事故調(diào)查組對事故展開調(diào)查，并邀請縣人民檢察院派員參加，同時委托福建省安全生產(chǎn)專家組對事故發(fā)生原因進行技術鑒定。 事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關責任者的處理意見和整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下： 1、王**，男，45歲，1973年5月11日出生，貴州納雍縣勺窩鄉(xiāng)五一村，已婚，系***精煉廠轉爐工段汽化班班長，身份證號碼：522426197305114414； 2、李**，男，33歲，1985年1月27日出生，安徽省合肥市蜀山區(qū)黃山路，已婚，系***精煉廠機械設備區(qū)域工程師，身份證號碼：342427198501277410。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況 2018年1月29日，***公司精煉廠按照檢修計劃安排停產(chǎn)檢修，計劃實施日期為1月29日至31日。因精煉廠轉爐1-4#汽包需要每年進行一次壓力容器檢測檢驗，按照以往慣例，年檢前要進行汽包內(nèi)焊縫打磨，因此將1-4#汽包納入此次檢修計劃中。 該項目負責人為精煉廠機械設備區(qū)域工程師（兼特種設備管理員）李**，實施人員為精煉廠連鑄工段中包涂抹工詹**等5人，項目監(jiān)護人為精煉廠連鑄工段精整班班長黎**。轉爐工段汽化班班長王**負責本次檢修作業(yè)的區(qū)域能源介質(zhì)管理及工作場所“5S”工作。 1月29日上午9時至10時，轉爐1-4#汽包兩側人孔陸續(xù)拆除，保持自然通風，為第二天人員進入做準備。1月30日事發(fā)當日上午10時10分，作業(yè)人員經(jīng)過安全交底及辦理有限空間作業(yè)簽證后到達轉爐4#汽包，現(xiàn)場使用工業(yè)風扇通風，經(jīng)過氣體檢測合格后進入汽包內(nèi)打磨焊縫。上午11時40分，作業(yè)人員完成4#汽包第一輪打磨作業(yè)后，詹**接到李**電話通知，要求停止打磨并取消原汽包打磨作業(yè)計劃。上午12時許，作業(yè)人員（含連鑄現(xiàn)場監(jiān)護人黎**）收拾完工器具后全部撤離。下午15時30分，轉爐工段長王棟梁在當日檢修作業(yè)項目結束后清點人數(shù)時，發(fā)現(xiàn)王**不在，并用手機及對講機呼叫均未果后立即開始搜尋。于16時12分，王棟梁發(fā)現(xiàn)王**趴在轉爐3#汽包人孔處，并立即組織人員進行施救，將王**轉移至4#GOR爐西側地面開展心肺復蘇救護并撥打120救護電話，公司及廠部領導達到現(xiàn)場后立即啟動事故應急救援預案。 下午16時30分，在將王**轉移至地面開展心肺復蘇救護時，精煉廠廠長陳為本在3#汽包旁邊使用手電筒勘查汽包內(nèi)部狀況時發(fā)現(xiàn)李**倒在3#汽包人孔下方，并立即組織人員對3#汽包使用軸流風機通風，通風大概10分鐘后使用氧含量報警儀檢測氧含量為19.9%后，進入營救。下午17時許，將李**從汽包內(nèi)施救出?！?20”急救車在17時達到精煉廠，先后對王**和李**進行搶救，17時05分宣布王**搶救無效死亡，17時15分宣布李**搶救無效死亡。 1、死者李**未經(jīng)審批確認安全保障措施的情況下冒險進入轉爐工段3#汽包內(nèi)作業(yè)，導致其窒息死亡，是造成這次事故發(fā)生的直接原因之一； 2、死者王**未確認施救環(huán)境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，是造成這次事故發(fā)生的直接原因之一。 ***公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業(yè)監(jiān)管不到位，日常安全培訓教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發(fā)事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，是造成這次事故發(fā)生的間接原因。 經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。 1、死者李**未經(jīng)審批確認安全保障措施的情況下冒險進入轉爐工段3#汽包內(nèi)作業(yè)，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 2、死者王**未確認施救環(huán)境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 3、林*，***公司安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，在事故發(fā)生期間負責該公司全面管理工作，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責任制，對精煉廠檢修期間安全監(jiān)管不力，對本起事故負有主要領導責任。建議羅源縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的有關規(guī)定給予行政處罰。 4、陳**，***公司精煉廠廠長，未嚴格履行廠長職責及安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責任制及從業(yè)人員安全培訓教育，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對本起事故負有主要安全管理責任。建議***公司按照該公司的有關規(guī)定給予處理。 5、朱**，***公司精煉廠安全生產(chǎn)副廠長，未嚴格履行安全生產(chǎn)副廠長職責及安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責任，對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對本起事故負重要安全管理責任。建議***公司按照該公司的有關規(guī)定給予處理。 6、林*，***公司精煉廠設備副廠長，未嚴格履行設備副廠長職責及安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責任，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對本起事故負有重要安全管理責任。建議***公司按照該公司的有關規(guī)定給予處理。 7、***公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業(yè)監(jiān)管不到位，日常安全培訓教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發(fā)事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，對本起事故負有現(xiàn)場監(jiān)管責任。建議羅源縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的有關規(guī)定給予行政處罰。 1、***公司要認真吸取事故教訓，進一步建立健全各項安全管理制度，調(diào)整充實精煉廠安全管理組織，嚴格落實安全生產(chǎn)責任制。要進一步加強對員工的安全培訓和考核，加強員工對有限空間作業(yè)的認識，督促員工嚴格依照崗位安全操作規(guī)程進行生產(chǎn)，杜絕傷亡事故。 2、該公司要加強安全教育、培訓的針對性，有效開展“違反規(guī)章”作業(yè)專項整治，切實杜絕違章作業(yè)行為，提高員工安全意識，并且要進一步修訂和完善有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，提高隱患排查的質(zhì)量和水平。 3、針對安全意識薄弱的從業(yè)人員應當作為重點來監(jiān)管，對特殊崗位的從業(yè)人員必須要求百分百培訓持證上崗作業(yè)，層層落實崗位安全生產(chǎn)責任制，制定嚴格有效的管理制度制約現(xiàn)場作業(yè)管理人員負起應有的職責，有效的制止作業(yè)人員出現(xiàn)的違章操作和違章指揮行為。
