2019年12月13日，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場在生產(chǎn)線改造施工過程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

接到事故報告后，田林縣人民政府高度重視，立即組織縣直有關(guān)單位及高龍鄉(xiāng)人民政府到現(xiàn)場處置。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由縣人民政府分管副縣長為組長，縣紀委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、人社局、司法局、總工會和高龍鄉(xiāng)人民政府等相關(guān)單位領(lǐng)導為成員的事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查“四不放過”和“科學嚴謹、實事求是、依法依規(guī)、安全高質(zhì)”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問筆錄等方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，對事故性質(zhì)進行了認定，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場成立于2008年9月22日，法人代表黃宗東（身份證號碼：452124197508042230），屬于個人獨資企業(yè)，年生產(chǎn)規(guī)模為12.50萬t/a。該石場依法依規(guī)取得相關(guān)執(zhí)照，除石場的《安全生產(chǎn)許可證》于2019年7月6日到期外，企業(yè)其他相關(guān)證照均在有效期內(nèi)，該石場為了在《安全生產(chǎn)許可證》取得延期手續(xù)后提高產(chǎn)量而對生產(chǎn)線（輸送帶及料倉）進行改造，并將生產(chǎn)線（輸送帶及料倉）改造安裝工程交由付席倫（自然人，身份證號碼：522501197607156933）和吳永學（自然人，身份證號碼：452630197807020618）兩人共同承包，吳永學持有電焊工職業(yè)資格證書（證書編號：1920131003507313，五級/初級工），雙方于2019年9月16日簽訂了改造安裝工程協(xié)議。付席倫和吳永學為其員工購買有工程項目團體意外險。取得改造工程合同后，聘請柏保洪（貴州省長順縣人、身份證號碼：52272919820408181X）作為現(xiàn)場施工作業(yè)的負責人，負責施工現(xiàn)場組織、人員調(diào)配和施工安全管理等各項工作。

（二）日常監(jiān)管情況

    由于該采石場的《安全許可證》已到期，田林縣應(yīng)急管理局于2019年7月7日對采石場下達了停產(chǎn)指令。事故發(fā)生前，石場一直處于停工狀態(tài)，期間各重點時段，縣應(yīng)急管理局、自然資源局工作人員均能到石場現(xiàn)場開展安全檢查工作，并下達要求企業(yè)辦理好相關(guān)手續(xù)方能生產(chǎn)作業(yè)的執(zhí)法文書。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年12月13日7時許，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場改造生產(chǎn)線傳送帶施工現(xiàn)場負責人柏保洪準備好施工材料（電焊機、焊條、吊裝綁帶等）后，請安裝工人吳正群（身份證號碼：452630197206050619）和挖掘機師傅盤云飛（身份證號碼：452630198811113571）一起配合焊裝輸送帶支架。柏保洪和吳正群負責用綁帶捆綁支架頂部連接到挖機鏟斗上用于吊裝的掛鉤，并在吊升至合適的位置后固定支架底部進行焊接。盤云飛協(xié)助用挖機把輸送帶支架吊起，8時32分，在升吊過程中，由于綁帶斷裂，支架從高空墜落，施工人員柏保洪、吳正群發(fā)現(xiàn)支架傾斜后馬上逃離，吳正群往支架側(cè)面逃離，柏保洪順著支架傾倒方向逃離。由于柏保洪逃離的速度比支架傾倒的速度慢，被鐵架砸中頭部受傷。

（二）事故信息接報及響應(yīng)情況

    12月13日09時17分54秒，縣應(yīng)急管理局辦公室接到群眾報告稱“在田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場發(fā)生一起人員傷亡事故”，立即與該采石場業(yè)主核實信息后迅速組織相關(guān)人員及車輛趕赴事故現(xiàn)場開展先期應(yīng)急救援及事故處置工作。

    （三）醫(yī)療救治和善后處理情況

    據(jù)調(diào)查了解，事發(fā)后，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場挖掘機師傅盤云飛于12月13日8時36分及時撥打高龍鄉(xiāng)人民政府電話和120求救電話。接到電話后，高龍鄉(xiāng)人民政府和派出所立即前往事發(fā)現(xiàn)場，隨后高龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)護人員也及時趕到現(xiàn)場進行緊急搶救。雖經(jīng)醫(yī)護人員的努力搶救，但由于柏保洪傷重，搶救無效，于12月13日9點20分死亡。醫(yī)生鑒定為：“顱腦外傷伴心臟驟停，左下肢股骨遠端骨折”。

事故發(fā)生第二天下午，本縣應(yīng)急管理局、司法局、人社局、高龍鄉(xiāng)人民政府和高龍派出所相關(guān)人員的協(xié)調(diào)下，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場業(yè)主黃宗東、安裝工程承包人付席倫與死者家屬經(jīng)過協(xié)商達成補償協(xié)議，由石場業(yè)主黃宗東和安裝工程承包人付席倫共同承擔126萬（其中包含保險賠付80萬）元進行賠償，死者柏保洪的遺體于2019年12月14日晚由家屬運回貴州老家安葬。

（四）事故現(xiàn)場情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場安全警示標識缺少，在升吊重物過程中，無現(xiàn)場指揮人員，施工現(xiàn)場擺放有其他雜物，不便于緊急情況下人員的撤離。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場“12·13”起重傷害事故造成1人死亡。死者柏保洪，男，37歲，系貴州省長順縣廣順鎮(zhèn)青山村三組村民。

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）統(tǒng)計，截至2019年12月14日，該起事故造成直接經(jīng)濟損失126萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

死者柏保洪是生產(chǎn)線承包人付席倫聘請的員工，作為整條生產(chǎn)線安裝工程的負責人，負責施工現(xiàn)場組織、人員調(diào)配和施工安全管理等各項工作，由于其安全意識淡薄，沒有認真細致對施工過程中所使用器材的安全性能進行檢查檢測，錯誤的使用舊綁帶進行吊裝作業(yè)，導致在吊裝過程中發(fā)生綁帶斷裂，在綁帶斷裂時逃離方向錯誤，是導致事故發(fā)生的直接原因。

    （二）事故間接原因

1．付席倫和吳永學，采石場生產(chǎn)線安裝承包人，一是安全意識不強，在建設(shè)項目實施過程中，沒有制定安全管理制度及操作規(guī)程，施工現(xiàn)場管理混亂。二是沒有聘請取得相關(guān)資質(zhì)的安全人員組織實施項目工程。三是對員工沒有進行安全教育培訓。

2．黃宗東，田林縣高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場業(yè)主，沒有落實好企業(yè)負責人的安全主體責任，沒有安排施工現(xiàn)場安全員對整個施工現(xiàn)場的監(jiān)督管理，存在安全管理漏洞。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，高龍鄉(xiāng)聯(lián)合石灰?guī)r石場“12·13”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見

    根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關(guān)責任人員提出處理意見：

    （一）死者柏保洪：作為整條生產(chǎn)線安裝工程的負責人，安全意識淡薄，不認真貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，沒有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱：安全生產(chǎn)法）第十八條第（二）、（四）和（七）款規(guī)定；負責對施工現(xiàn)場組織、人員調(diào)配和施工現(xiàn)場安全管理等各項工作，不具備相關(guān)安全管理的資質(zhì)，違反《安全生產(chǎn)法》第四十條規(guī)定，是事故發(fā)生的主要原因。鑒于其在事故中死亡，不追究責任。

    （二）付席倫和吳永學，項目承包人，沒有簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在勞動合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定；聘請不具備相關(guān)資質(zhì)的人員為其負責組織實施項目工程，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定；是事故發(fā)生的間接原因，對事故負有次要責任。建議由縣應(yīng)急管理局對承包人付席倫和吳永學立案查處。

    （三）黃宗東，石場業(yè)主：在采石場生產(chǎn)經(jīng)營場所管理過程中，存在安全管理漏洞，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定：“...生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當及時督促整改?！?，也是事故發(fā)生的另一個原因，對事故負有一定責任，建議由縣應(yīng)急管理局對石場業(yè)主黃宗東立案查處。

六、事故防范和措施

    （一）增強安全生產(chǎn)紅線意識，進一步強化建筑施工安全工作。各施工企業(yè)要進一步牢固樹立新發(fā)展理念，堅持安全發(fā)展，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，充分認識到建筑行業(yè)的高風險性，杜絕麻痹意識和僥幸心理，始終將安全生產(chǎn)置于一切工作的首位。各行業(yè)主管部門要督促企業(yè)嚴格按照有關(guān)法律法規(guī)和標準要求，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足專職安全管理人員，按照施工實際需要配備項目部的技術(shù)管理力量，建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善企業(yè)和施工現(xiàn)場作業(yè)安全管理規(guī)章制度。要督促企業(yè)在施工過程中加強管理和監(jiān)督檢查，監(jiān)督作業(yè)隊伍及人員嚴格按照法規(guī)標準和施工方案施工，及時查處違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動紀律和特種作業(yè)人員無證上崗行為。

（二）完善非煤礦山建設(shè)安全監(jiān)管機制，落實安全監(jiān)管責任。有關(guān)部門要將施工作業(yè)現(xiàn)場建設(shè)安全監(jiān)管工作擺在更加突出的位置，督促工程建設(shè)、總承包、施工、監(jiān)理等參建單位嚴格遵守法律法規(guī)要求。

（三）嚴格法規(guī)制度，強化各種場地、廠房、車間、承租管理，明確出租和承租各方主體的安全管理職責，嚴禁以包代管、以租代管行為。

（四）夯實企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，提高工程建設(shè)安全管理水平。各企業(yè)要保障安全生產(chǎn)投入，完善規(guī)章規(guī)程，健全制度體系，加強全員安全教育培訓，按照工程項目質(zhì)量和安全全面負責的原則，扎實做好各項安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，及時調(diào)整和完善企業(yè)組織機構(gòu)、專業(yè)設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)，完善企業(yè)職能部門、項目部的專業(yè)管理人才配備，加強項目管理人員的業(yè)務(wù)培訓，不斷提高他們的安全管理技能。