2019年3月14日16時左右，位于嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)(浦口街道)的浙江天樂新材料科技有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，一名職工被低壓鑄造機上模具打擊當(dāng)場死亡。

事故發(fā)生后，嵊州市應(yīng)急管理局、市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會、市公安局浦口派出所等單位有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)幫助事故處理工作，目前善后事宜已處理完畢。受嵊州市人民政府委托，由市應(yīng)急管理局牽頭，成立了由市總工會、市公安局、市應(yīng)急管理局、市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會等單位組成的事故調(diào)查組，對事故發(fā)生的原因、責(zé)任進行調(diào)查分析?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

浙江天樂新材料科技有限公司注冊地址為嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)天樂路28號，租賃浙江天樂集團有限公司3號廠房西區(qū)，經(jīng)濟類型為有限責(zé)任公司,法定代表人房明,成立于2012年5月29日,經(jīng)營范圍為:陶瓷金屬復(fù)合材料及飛機、高鐵、動車、特種車輛制動件的研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售；貨物及技術(shù)進出口，主要從事軌道交通車輛輕量化制動盤的中試試生產(chǎn)。統(tǒng)一社會信用代碼為91330683MA28939L4X。

浙江天樂集團有限公司注冊地址為嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)天樂路28號，經(jīng)濟類型為有限責(zé)任公司，法定代表人葛錦明，成立于2001年12月30日，經(jīng)營范圍為：生產(chǎn)、加工電聲器材、音響設(shè)備等。統(tǒng)一社會信用代碼為90330683146377388M。

浙江天樂新材料科技有限公司與嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會簽訂了2019年度安全生產(chǎn)、消防安全工作目標(biāo)管理責(zé)任書，公司內(nèi)部簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，公司制定了崗位安全操作規(guī)程，公司未能提供安全生產(chǎn)規(guī)章制度、2019年度安全生產(chǎn)檢查記錄、會議記錄、教育培訓(xùn)記錄等相關(guān)安全生產(chǎn)臺賬。

據(jù)調(diào)查，2017年1月17日，浙江天樂新材料科技有限公司與出租方浙江天樂集團有限公司簽訂房屋、場地及配套設(shè)施租賃合同及租賃廠房安全責(zé)任書，租期為兩年。2019年2月20日，浙江天樂新材料科技有限公司與出租方浙江天樂集團有限公司重新簽訂房屋、場地及配套設(shè)施租賃合同，租賃期限為2018年9月1日至2019年8月31日，租金344160元，廠房位于嵊州市天樂路28號天樂工業(yè)園3號廠房西區(qū)，面積為1472平方米，以及8號辦公樓四樓2間辦公室，面積156平方米。浙江天樂集團有限公司對承租方浙江天樂新材料科技有限公司進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，2018年度，浙江天樂集團有限公司對浙江天樂新材料科技有限公司安全檢查4次，有相關(guān)檢查記錄。

事故設(shè)備情況：該設(shè)備為鋁合金低壓鑄造機，型號為WFZJN-216，生產(chǎn)廠家為浙江萬豐科技開發(fā)有限公司，制造日期為2012年11月，購買價格為110.32萬元，有相關(guān)合格證明、使用說明書、購銷合同，該設(shè)備為浙江天樂新材料科技有限公司所有。操作平臺距離地面1.9米，上模具使用螺栓南北縱向固定，上模具長1米，寬1米，重量約1噸。

浙江天樂新材料科技有限公司職工工作時間為：上午8時至12時，下午13時至17時。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2019年3月14日8時，浙江天樂新材料科技有限公司負(fù)責(zé)人房明、車間主任王漢炯、職工張潤、童化凱、石雪寧等人到公司上班，進行鋁合金低壓鑄造機試模作業(yè)。16時左右，低壓鑄造機模具內(nèi)鋁水外溢，鋁制制動盤半成品粘附在下模具上，王漢炯、張潤等人用撬棍撬制動盤沒有效果，張潤擅自將車間內(nèi)的行車（5噸）操作至低壓鑄造機上方，葫蘆鋼索操作至低壓鑄造機北側(cè)，張潤將吊鉤固定在南側(cè)剎車盤的邊緣，鋼索中段頂在上模具北側(cè)，張潤操作行車試圖將粘附的制動盤吊起，吊了幾次均沒有成功，房明下令停工后離開車間。之后張潤找來一個鐵質(zhì)的零件蹲在操作平臺南側(cè)用力敲擊制動盤，敲了三四下，張潤重心不穩(wěn)后仰并順勢抓住低壓鑄造機上模具，上模具突然墜落，張潤避讓不及，隨上模具墜落至地面，上模具壓在張潤身上，張潤仰面躺在地上，頭部、手部多處出血，呼之不應(yīng)，房明聽到聲響后立即返回車間。

房明、王漢炯等人發(fā)現(xiàn)后立即組織救援并撥打110、120電話，用行車將壓在張潤身上的模具移除，對張潤的傷口進行止血，16時30分左右，120急救醫(yī)生當(dāng)場宣布張潤死亡。嵊州市公安局非正常死亡尸體檢驗說明尸表檢驗分析意見：張潤尸表現(xiàn)象符合顱腦損傷死亡。

三、人員傷亡及經(jīng)濟損失        

這起事故造成一人死亡，死者：張潤，男，42歲，戶籍住址：浙江省嵊州市剡湖街道沙園村159號，身份證號: 330623197707273578。事故直接經(jīng)濟損失約80萬元。

四、事故原因分析及性質(zhì)

據(jù)調(diào)查，事故直接原因：張潤安全意識淡薄，擅自使用行車排障并嚴(yán)重違反行車操作規(guī)程進行歪拉斜吊，導(dǎo)致低壓鑄造機上模具移位后墜落，直接導(dǎo)致發(fā)生本起事故。

事故間接原因：

1、浙江天樂新材料科技有限公司對員工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程督促、檢查不力，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，事故隱患排查整治不到位，給事故發(fā)生埋下隱患。

2、嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，雖按規(guī)定對春節(jié)后企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全生產(chǎn)工作、全國“兩會”期間安全防范工作作了部署，對企業(yè)開展安全生產(chǎn)巡查，但未有效督促企業(yè)建立健全各類規(guī)章制度、落實節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工全員安全教育培訓(xùn)、督促企業(yè)開展事故隱患排查治理，及時消除安全隱患。

綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這是一起作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別屬于物體打擊事故，事故等級為一般事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見

1.死者張潤安全意識淡薄,擅自違規(guī)操作，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中喪生不予追究其責(zé)任。

2.浙江天樂新材料科技有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，事故隱患排查整治不到位，對職工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程督促、檢查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局對該單位依法作出相應(yīng)的行政處罰。

3.浙江天樂新材料科技有限公司主要負(fù)責(zé)人房明作為企業(yè)安全生產(chǎn)工作的第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局對其本人依法作出相應(yīng)的行政處罰。

4.浙江天樂新材料科技有限公司安全管理員王漢炯，未有效制止作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反了安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局對其本人依法作出相應(yīng)的行政處罰。

5.嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，根據(jù)《嵊州市安全生產(chǎn)約談暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定,建議由市安全生產(chǎn)委員會辦公室對嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人進行約談。

6.嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會工作人員張國軒作為浙江天樂新材料科技有限公司的安全生產(chǎn)網(wǎng)格員，雖按規(guī)定對企業(yè)開展安全生產(chǎn)巡查，但未有效督促企業(yè)建立健全各類規(guī)章制度、落實節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、督促企業(yè)開展事故隱患排查治理，對事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，建議嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會根據(jù)有關(guān)規(guī)定對其本人進行責(zé)任追究。

六、防范措施及建議

1. 浙江天樂新材料科技有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全各類規(guī)章制度,加強對職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程和各項規(guī)章制度，加強安全管理，及時糾正違章違規(guī)操作，消除各類安全隱患。

2. 嵊州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會要按照屬地管理的原則，切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，健全完善安全生產(chǎn)網(wǎng)格員隊伍建設(shè)和巡查制度，加大對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管力度，扎實開展隱患排查治理，及時消除各類事故隱患，提高企業(yè)安全生產(chǎn)本質(zhì)水平，防止類似事故發(fā)生。

3. 有關(guān)部門要按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，根據(jù)“四不放過”的原則，做好事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理工作。