一、事故基本情況

二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

（一）事故發(fā)生單位經(jīng)營情況

    事故發(fā)生單位名稱：織金縣廣場兒童游樂場；經(jīng)營場所：織金縣雙堰街道辦事處大府頭廣場；營業(yè)執(zhí)照注冊號：520524600504678；注冊日期：2015年3月10日；類型：個體工商戶；組成形式：個人經(jīng)營；經(jīng)營范圍：兒童游樂設(shè)備。2018年營業(yè)收入共計30萬元。

場地由織金縣廣場兒童游樂場與織金縣千億物業(yè)管理公司于2006年5月1日第一次簽訂場地租賃合同而使用，使用期限為5年，租金每年3000元人民幣，至2011年4月30日止；第二次租賃合同簽訂日期為2010年12月31日，使用期限為15年，租金每年3000元人民幣，自2011年5月1日起至2026年4月30日止。合同明確規(guī)定一切安全責任由織金縣廣場兒童游樂場負責。

 （二）發(fā)生事故設(shè)備的情況

設(shè)備名稱：立環(huán)跑車，設(shè)備型號：JKC-LO,產(chǎn)品類別：架空游覽車類，出廠編號：287，設(shè)備級別：C級，運行速度：（6-7）km/h,跑車數(shù)量：16臺，軌道全長：74m，軌道運行最高點：2m，出廠日期：2014年09月30日，設(shè)計壽命：8年，使用登記證編號：游32黔F0001（15），注冊代碼：63205224252014110001，制造單位和安裝單位均為武漢市福特游樂設(shè)備有限責任公司，制造許可證：TS2610071-2017,最近檢驗日期：2019年01月11日，檢驗結(jié)論：合格，檢驗報告編號：DY-201901-AJ1-0011，檢驗機構(gòu)：貴州省特種設(shè)備檢驗檢測院。

三、事故發(fā)生過程及應急救援情況

（一）事故發(fā)生過程

2019年8月3日17點15分許，有幾個大人帶著小孩來到織金縣雙堰街道辦事處大府頭廣場游玩立環(huán)跑車。其中有一個小男孩名叫鄧熙晨，事故發(fā)生時三周歲零三天，由他的母親陳歡陪伴而來，由鄧熙晨獨自一人乘坐立環(huán)跑車。當立環(huán)跑車運行到第五圈的時候，鄧熙晨乘坐的立環(huán)跑車剛好處于上坡的位置處，其從安全束縛裝置（安全帶）里面爬出來，跌倒在立環(huán)跑車軌道上，被后面駛過來的另一輛跑車碾壓在軌道上面推行了5.4m。當時的設(shè)備操作員王躍武未按要求堅守在崗，而是站在進立環(huán)跑車游樂場地的門邊，聽到有小孩跌倒的喊聲之后才迅速跑過去按下急停按鈕，把車子停了下來。王躍武和另外一個工作人員把碾壓小孩的車子挪開，迅速將孩子抱起來乘坐出租車送到織金縣人民醫(yī)院進行治療。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，經(jīng)營者王躍武和另外一個工作人員把碾壓小孩的車子挪開，并報“110”和“120”，在“110”和“120”人員未到情況下，迅速將孩子抱起來送到織金縣人民醫(yī)院進行救治，整個過程未向織金縣市場監(jiān)管局報告。織金縣市場監(jiān)管局相關(guān)人員從有關(guān)渠道知道發(fā)生事故后，緊急向縣政府分管領(lǐng)導匯報，并及時趕赴事發(fā)現(xiàn)場（此時公安已封鎖現(xiàn)場）及醫(yī)院，參與有關(guān)傷者家屬安撫并與公安人員一道對經(jīng)營者王躍武進行調(diào)查。畢節(jié)市市場監(jiān)管局特種設(shè)備安全監(jiān)察科負責人許宗兵當天晚上大約9點鐘獲悉發(fā)生事故后，向織金縣市場監(jiān)管局特種設(shè)備監(jiān)管負責人及分管領(lǐng)導了解基本情況并立即向單位分管領(lǐng)導和主要領(lǐng)導匯報，按照主要領(lǐng)導李洪應同志安排，在分管領(lǐng)導李衛(wèi)同志帶領(lǐng)下，與畢節(jié)市特檢所所長陳世林一行三人當晚23時30分到達事發(fā)現(xiàn)場，立即指導事故后續(xù)處置事宜并對事故現(xiàn)場開展初步勘察。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

經(jīng)織金縣人民醫(yī)院初步診斷，出事小孩鄧熙晨傷勢嚴重。為失血性休克和多處受傷（右側(cè)開放性多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)開放性血氣胸、右側(cè)胸壁皮膚裂傷、右肩關(guān)節(jié)開放性半脫位、右肩部皮膚裂傷、顏面部皮膚撕脫傷、肝臟外露、開放性腹部損傷、腹壁軟組織挫傷并缺損）。

（二）設(shè)備損壞情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，發(fā)生事故的設(shè)備除立環(huán)跑車軌道護欄部分脫落外，立環(huán)跑車設(shè)備本體未損壞。

   （三）直接經(jīng)濟損失情況

無

五、事故原因及性質(zhì)

（一）現(xiàn)場勘查情況：經(jīng)現(xiàn)場勘查，未見事故立環(huán)跑車銘牌，護欄部分掉落，安全束縛裝置（安全帶）私自改裝過。

    （二）調(diào)查情況

    經(jīng)畢節(jié)市人民政府批準，由畢節(jié)市市場監(jiān)管局單獨成立織金縣“8?3”特種設(shè)備事故調(diào)查組，對事故原因開展調(diào)查勘察。事故調(diào)查組依法對事故相關(guān)人員進行了調(diào)查取證。調(diào)查組先后對經(jīng)營者王躍武，織金縣市場監(jiān)管局特種設(shè)備安全分管領(lǐng)導白正榮、特種設(shè)備安全監(jiān)察股負責人龔文道（2019年5月起臨時負責）、特種設(shè)備安全監(jiān)察股股長王震（2019年5月起按照當?shù)卣竺撱^駐村開展脫貧攻堅工作）、對貴州省特種設(shè)備檢驗檢測院檢驗員張富春、胡杰，報告審核人符杰等人員開展了事故調(diào)查。

對王躍武的調(diào)查及資料查閱、詢問情況：織金縣廣場兒童游樂場制定有特種設(shè)備安全管理小組職責、設(shè)備操作流程、特種設(shè)備事故應急預案、設(shè)備管理與維修制度等，但有的制度與其現(xiàn)場實際不符（如事故救援預案中有溺水的應急措施，但現(xiàn)場勘查并無水池、泳池等，有照抄照搬他人救援預案之嫌）；每日運行有檢查記錄，但從2017年5月以來的運行檢查記錄都沒有批準人簽字，且檢查內(nèi)容不全面（如游樂設(shè)施的安全束縛裝置沒有設(shè)置在檢查內(nèi)容表內(nèi)）。私自改裝立環(huán)跑車安全束縛裝置（安全帶）且未對乘坐的鄧熙晨進行有效緊束。設(shè)備運行中擅離職守，未能及時處置，導致事故發(fā)生；同時該游樂場并未配備安全管理人員，僅有一人持有特種設(shè)備作業(yè)人員證，持證人：王躍武，作業(yè)項目代號：Y3，證件編號：130402197612171210，且該證已于2019年1月16日過期，并未復審。

    對白正榮、龔文道、王震的調(diào)查情況：發(fā)生事故的特種設(shè)備監(jiān)管工作形成閉環(huán)，未發(fā)現(xiàn)瀆職失職情況。

    對張富春、胡杰、符杰的調(diào)查情況：嚴格按照《游樂設(shè)施監(jiān)督檢驗規(guī)程[2002]124號》、《大型游樂設(shè)施安全規(guī)范GB8408-2018》要求進行檢驗并審核依規(guī)出具報告，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)檢驗行為。

（三）事故原因

1、直接原因：造成該起事故的直接原因是使用單位私自改裝安全束縛裝置（安全帶），作業(yè)人員未按照相關(guān)要求對乘坐立環(huán)跑車的乘客進行有效緊束，致使安全束縛裝置（安全帶）失去束縛能力，對乘客起不到有效的安全保護。

2、間接原因：造成該起事故的間接原因是安全管理不到位，安全意識淡薄，作業(yè)人員無證且擅離職守，致使處置不及時，導致事故發(fā)生。

 （四）事故性質(zhì)

按照事故直接原因和間接原因分析，該事故屬于經(jīng)營者王躍武違規(guī)私自改裝安全束縛裝置（安全帶），且其作為作業(yè)人員，未按照相關(guān)要求對乘坐立環(huán)跑車的鄧熙晨進行有效緊束，致使安全束縛裝置（安全帶）的束縛能力大大降低，對鄧熙晨起不到有效的安全保護作用。同時安全管理不到位，安全意識淡薄，作業(yè)人員擅離職守，致使處置不及時，導致事故發(fā)生。故該事故屬于責任事故。

六、責任認定及處理建議

本次責任事故，按照事故發(fā)生的直接原因和間接原因，織金縣廣場兒童游樂場負全部責任，事故責任者王躍武，職務為織金縣廣場兒童游樂場經(jīng)營者，同時也是事故設(shè)備立環(huán)跑車的作業(yè)人員。

責任認定事實：王躍武作為經(jīng)營者及立環(huán)跑車作業(yè)人員，一是私自改裝安全束縛裝置（安全帶），立環(huán)跑車運行前未對乘客鄧熙晨進行有效緊束，導致鄧熙晨能脫離安全束縛裝置（安全帶）的束縛，跌倒在立環(huán)跑車軌道上，被后面駛過來的另一輛跑車碾壓在軌道上面推行了5.4m；二是王躍武作為經(jīng)營者及立環(huán)跑車作業(yè)人員，在設(shè)備運行過程中擅離職守，未堅守在規(guī)定的操作崗位，未能及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備運行中各種安全問題，對鄧熙晨脫離安全束縛裝置（安全帶）的束縛從而跌倒在立環(huán)跑車軌道上，不能及時進行緊急處置，被后面駛過來的另一輛立環(huán)跑車擠壓在軌道上面推行了5.4m，造成嚴重傷害。充分證明其安全管理不到位，安全意識淡薄，預防和處置不及時，導致事故發(fā)生。

處理建議1：由織金縣市場監(jiān)管局對織金縣廣場兒童游樂場按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條第一款作出行政處罰，罰款15萬元人民幣。同時要求其相應承擔傷者鄧熙晨的賠償。

    處理依據(jù)：“《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條：發(fā)生事故，對負有責任的單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓勒障铝幸?guī)定處以罰款：第一款：發(fā)生一般事故，處十萬元以上二十萬元以下罰款”之規(guī)定。

處理建議2：由織金縣市場監(jiān)管局對織金縣廣場兒童游樂場經(jīng)營者兼事故設(shè)備立環(huán)跑車作業(yè)人員王躍武按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條第一款規(guī)定進行處罰，處以2018年度收入百分之三十的罰款共計9萬元人民幣。

    處理依據(jù)：“《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條：對事故發(fā)生負有責任的單位的主要負責人未依法履行職責或者負有領(lǐng)導責任的，依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給與處分。第一款：發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款”之規(guī)定。

七、事故防范和整改措施建議

    建議：1、鑒于造成該起事故的直接原因是經(jīng)營者王躍武對該立環(huán)跑車安全束縛裝置（安全帶）私自改裝過，束縛能力大大降低，且護欄部分脫落，設(shè)備沒有銘牌，該立環(huán)跑車使用壽命接近設(shè)計壽命。建議經(jīng)具有相關(guān)資質(zhì)的單位對其進行修理，確保所有的安全保護裝置完整并且有效，同時完善該立環(huán)跑車的相關(guān)設(shè)備信息，經(jīng)具有相關(guān)資質(zhì)的檢驗檢測機構(gòu)檢驗合格以后方可投入使用。2、造成該起事故的間接原因是安全管理不到位，安全意識淡薄，作業(yè)人員擅離職守，致使處置不及時，導致事故發(fā)生。故需加強作業(yè)人員培訓考核力度，依照相關(guān)規(guī)定取得相關(guān)管理人員和作業(yè)人員資質(zhì)，提升作業(yè)人員技術(shù)水平和安全意識。3、織金縣市場監(jiān)管局應加大對全縣范圍內(nèi)大型游樂設(shè)施監(jiān)管力度及頻次，防止同類事故發(fā)生。