2018年3月4日凌晨5時50分，廣西金川有色金屬有限公司(以下簡稱“廣西金川公司”)熔煉爐西端墻發(fā)生熔體泄漏事故。16時30分，泄漏到安全渣坑內(nèi)的熔體遇水發(fā)生蒸汽爆炸事故，造成13人被蒸汽灼燙或挫裂傷。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委副書記廖立勇立即作出重要批示，要求全力救治傷員，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，吸取教訓(xùn)，強化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。3月6日，國務(wù)院安委辦全國“兩會”督導(dǎo)檢查組第七組組長、國家安監(jiān)總局監(jiān)管三司司長孫廣宇，在自治區(qū)安監(jiān)局黨組書記李萬春和市人民政府副市長張海的陪同下到事故現(xiàn)場了解、核查事故相關(guān)情況，并作出重要指示，要求加快事故調(diào)查，查明原因，定性準(zhǔn)確，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時間：2018年3月4日16時30分。

（二）事故發(fā)生單位：廣西金川公司。

（三）事故發(fā)生地點：廣西金川公司冶煉廠。

（四）事故類別：蒸汽爆炸。

（五）受傷人數(shù)：13人(其中4人重傷)。

（六）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：71.1789萬元（其中設(shè)施設(shè)備損失：15.0287萬元，傷員救治費：56.1502萬元）。

二、事故單位、外包施工單位及有關(guān)人員基本情況

（一）廣西金川公司基本情況

廣西金川公司由金川集團(tuán)股份有限公司控股的中外合資企業(yè)，法定代表人：萬愛東，統(tǒng)一社會信用代碼：91450600554724510R，公司類型：有限責(zé)任公司，2010年5月11日注冊成立，注冊登記機(jī)關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)企沙工業(yè)園區(qū)，營業(yè)期限從2010年5月11日至2060年5月10日。公司主要從事金屬銅冶煉(有色金屬冶煉企業(yè))，2013年10月18日點火投產(chǎn)， 2015年達(dá)到項目設(shè)計能力，年產(chǎn)陰極銅40萬噸，硫酸160萬噸。現(xiàn)有從事冶煉、收塵、制酸、電解、起重、鍋爐等46個不同性質(zhì)的工種作業(yè)；主要設(shè)備設(shè)施有閃速熔煉爐、閃速吹煉爐、陽極爐、傾動爐5臺冶金爐窯，6臺余熱鍋爐，一套磨礦浮選系統(tǒng)、電解系統(tǒng)、化工制酸系統(tǒng)、制氧系統(tǒng)。

廣西金川公司按照規(guī)定設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu)，配備了專職安全管理人員，負(fù)責(zé)全公司日常的安全生產(chǎn)管理工作，各級安全生產(chǎn)管理人員均持有《安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證》。公司取得了二級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)證書。

發(fā)生事故的冶煉廠是廣西金川公司下屬單位，冶煉廠熔煉爐從2013年10月18日投產(chǎn)至今，只進(jìn)行日常維護(hù)檢修，未進(jìn)行過大修。事故中廣西金川公司有 4人受傷。

（二）外包施工單位基本情況

桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司（以下簡稱“桐廬春江公司”）：統(tǒng)一社會信用代碼：91330122720040000P，安全生產(chǎn)許可證編號：（浙）JZ安許證字[2005]160013，資質(zhì)類別及等級：防水、防腐、保溫工程專業(yè)承包貳級，法定代表人：朱勇軍，生產(chǎn)檢修范圍內(nèi)容：腳手架搭建、保溫設(shè)備安裝等。與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，長期在廣西金川公司承擔(dān)設(shè)備檢維修工作。事故造成該公司3名工人受傷。

中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱“中冶寶鋼公司”）：統(tǒng)一社會信用代碼：913101131334010860，營業(yè)執(zhí)照證件編號：13000000201512250640，安全生產(chǎn)許可證編號：（瀘）JZ安許證字 [2017]012176，資質(zhì)類別及等級：冶金設(shè)備、工業(yè)爐窯維修安裝等承包A特級，法定代表人：高武久，生產(chǎn)檢修范圍內(nèi)容：熔煉爐端墻立水套更換等。與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，長期在廣西金川公司承擔(dān)設(shè)備檢維修工作。事故造成該公司2名工人受傷。

銅陵萬達(dá)科技工程有限公司（以下簡稱“銅陵萬達(dá)公司”）：統(tǒng)一社會信用代碼：91340700704932308B，營業(yè)執(zhí)照注冊號：340700000035871，安全生產(chǎn)許可證編號：（皖）JZ安許證字 [2006]003513，資質(zhì)類別及等級：特種設(shè)備（鍋爐）安裝、改造、維修工程專業(yè)承包壹級，法定代表人：項和平，生產(chǎn)檢修范圍內(nèi)容：熔煉收塵設(shè)備、余熱鍋爐的檢修等。與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，長期在廣西金川公司承擔(dān)設(shè)備檢維修工作。事故造成該公司4名工人受傷。

（三）事故受傷人員基本情況

1．陸關(guān)棟，男，56歲，桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司員工，在廣西金川公司項目部負(fù)責(zé)保溫安裝工作，在這起事故中背部燙傷。3月7日，從防城港市第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)到廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治，目前在廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院普通病房繼續(xù)救治，各項體征穩(wěn)定。

2.陸君芳，男，57歲，桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司員工，在廣西金川公司項目部負(fù)責(zé)保溫安裝工作，事故中背部燙傷。3月7日，從防城港市第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)到廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治，目前在廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院普通病房繼續(xù)救治，各項體征穩(wěn)定。

3.陸杜斌，男，29歲，桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司員工，雙手掌部分輕度燙傷，3月4日晚在防城港市第一人民醫(yī)院陪護(hù)，后感覺不適遂入院治療，經(jīng)過簡單治療后，3月5日即辦理出院手續(xù)。

4.陳希國，男，45歲，銅陵萬達(dá)工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負(fù)責(zé)熔煉收塵設(shè)備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。3月8日，從防城港市第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)到廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治，因病情好轉(zhuǎn)，已于 3 月 19日從廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)至防城港市中醫(yī)院，目前各項體征穩(wěn)定。

5.陳朝旺，男，48歲，銅陵萬達(dá)工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負(fù)責(zé)熔煉收塵設(shè)備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。3月8日，從防城港市第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)到廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治，目前在廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院普通病房繼續(xù)救治，各項體征穩(wěn)定。

6.陳青君，男，45歲，銅陵萬達(dá)工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負(fù)責(zé)熔煉收塵設(shè)備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。目前在防城港市中醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

7.陳朝軍，男，45歲，銅陵萬達(dá)工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負(fù)責(zé)熔煉收塵設(shè)備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。3月13日已從防城港市中醫(yī)院辦理出院手續(xù)。

8.王冬冬，男，31歲，中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司員工，在廣西金川公司項目部負(fù)責(zé)熔煉爐端墻立水套更換工作，在這次事故中雙手燙傷。目前在防城港市第一人民醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

9.苗敬海，男，45歲，中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司員工，在廣西金川公司項目部負(fù)責(zé)熔煉爐端墻立水套更換工作，在這次事故中雙手、面部燙傷。目前在港口區(qū)人民醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

10.劉士華，男，31歲，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠擔(dān)任冶煉班橫班長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)操作冶煉班長工作，在這次事故中雙手、面部淺二度燙傷。目前在防城港市中醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

11.林濤，男，28歲，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠負(fù)責(zé)吹煉爐前后工工作，在這次事故中左下肢腓骨骨折、臉局部燙傷。目前在防城港市中醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

12.羅世建，男，28歲，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠負(fù)責(zé)生產(chǎn)操作橫班長工作，在這次事故中雙手挫裂傷、臉挫傷。3月12日已從港口區(qū)人民醫(yī)院辦理出院手續(xù)。

13.陳傳旭，男，32歲，戶籍所在地：廣西防城港市港口區(qū)企沙鎮(zhèn)坳頂村，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠負(fù)責(zé)冶煉廠陽極爐工作，在這次事故中手輕微挫傷。3月5日已從港口區(qū)人民醫(yī)院辦理出院手續(xù)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2018年3月3日20時至3月4日8時，由廣西金川公司冶煉廠運行乙班（夜班）組織熔煉爐生產(chǎn)，生產(chǎn)負(fù)荷準(zhǔn)備逐步提高至正常負(fù)荷，但是沒有及時增加冷料的配比，導(dǎo)致入爐混合銅精礦硫銅比持續(xù)偏高，于3月4日凌晨1時，熔煉爐熔體溫度開始上升，3時，爐渣溫度1330℃，銅锍溫度1295℃，均超過“三區(qū)變量控制”參數(shù)中的安全控制區(qū)域（作業(yè)指導(dǎo)書要求的控制范圍：爐渣溫度1280-1310℃、銅锍溫度1250-1280℃），爐渣和銅锍溫度超過安全控制區(qū)域后，當(dāng)班爐長閆紅生只在4日凌晨3時增加2%的吹煉渣后，未再按冶煉廠熔煉爐生產(chǎn)作業(yè)指導(dǎo)書要求，采取降低反應(yīng)塔油量和總風(fēng)量、增加煙灰投入量等措施降低爐渣和銅锍溫度，特別是在4時爐渣溫度進(jìn)入危險控制區(qū)域（爐渣溫度危險區(qū)≥1330℃）和5時銅锍溫度進(jìn)入危險控制區(qū)域(銅锍溫度危險區(qū)≥1300℃)后，未向冶煉廠領(lǐng)導(dǎo)及工藝技術(shù)人員報告，商定處置措施，為完成當(dāng)班生產(chǎn)效益，放任爐溫持續(xù)升高。5時銅锍溫度達(dá)到1309℃后，當(dāng)班爐長閆紅生也只采取增加1000立方/小時的風(fēng)量和降低5個氧耗量兩個措施降低爐溫，但爐溫不降反升，致使在5時45分，熔煉爐西端墻爐殼表面發(fā)紅，當(dāng)班爐長閆紅生隨即組織熔煉爐緊急停料、爐后排渣，同時安排崗位人員取用應(yīng)急工器具和物資開展應(yīng)急工作。5時50分高溫熔體熔穿爐殼外溢，并迅速擴(kuò)大至長約0.6米、寬約0.4米的缺口，無法進(jìn)行封堵。為防止高溫金屬熔體遇水爆炸，冶煉乙班班長黃仕寧和當(dāng)班看水工立即將熔煉爐西端墻水套進(jìn)行停水處理，高溫熔體燒壞水套后流入到一樓安全渣坑、一樓地面和二樓平臺。高溫熔體輻射熱引燃動力電纜，造成熔煉系統(tǒng)全面停電，導(dǎo)致爐內(nèi)熔體未能正常從排放口安全排出，5時55分左右，爐長閆紅生報告中控室并組織現(xiàn)場人員撤離出廠房至安全位置。

6時06分，冶煉廠負(fù)責(zé)安全技術(shù)的副廠長張建平接到報告后趕到事故現(xiàn)場，安排班組在一樓北側(cè)和二樓南側(cè)利用消防水帶對廠房大型立柱進(jìn)行冷卻保護(hù)，6時30分，冶煉廠其他廠長和管理人員及廣西金川公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)趕到現(xiàn)場，安排人員監(jiān)測，讓熔體自然冷卻。7時20分，高溫熔體停止流出。此時熔煉爐流出的100多噸高溫熔體開始自然冷卻。

3月4日9時，一、二樓西側(cè)和安全渣坑的高溫熔體表面開始凝固，冶煉廠開始組織班組對一樓和二樓安全通道進(jìn)行清理。3月4日12時，桐廬春江公司、中冶寶鋼公司、銅陵萬達(dá)公司等檢修單位辦理進(jìn)廠檢修作業(yè)手續(xù)后，陸續(xù)進(jìn)入二樓搬運工器具、搭設(shè)腳手架，配合冶煉廠班組清理現(xiàn)場。3月4日11時，為了加快熔體冷卻速度，減少設(shè)備設(shè)施損失，冶煉廠橫班長劉士華通過公司調(diào)度申請并經(jīng)公司副總經(jīng)理楊繼寧和安全生產(chǎn)部經(jīng)理陸衛(wèi)明同意，出動一臺消防水罐車(載重6噸)對一樓安全通道的熔體表面、爐體基礎(chǔ)立柱上的熔體表面和安全渣坑熔體表面噴灑水降溫。午飯后，冶煉丙班安排李維林和張振路配合用消防水車噴水降溫，其他人員則開始清理鋼梁表面及爐體基礎(chǔ)的掛渣，兩人先后分別在13時30分和14時30分左右配合噴水降溫，其中一車水全部噴灑入南側(cè)安全渣坑，另一車噴灑在爐體西端墻下方漏渣處。15時20分，冶煉丁班崗位工覃國慶、楊樹武、徐文澤、文武等4人配合將第四車消防水噴灑入安全渣坑(安全渣坑長37米，寬19米、深1.5米)，底部墊干砂，呈北高南低，安全渣坑高溫熔體南側(cè)最大厚度0.8米。3月4日16時30分，消防冷卻水從安全渣坑圍堰墻體墊砂流入南側(cè)熔體底部，水遇上高溫熔體瞬間急劇氣化膨脹，無法釋放能量隨即發(fā)生蒸汽物理性爆炸，噴射高溫蒸汽將在二樓正在進(jìn)行清理、檢修的包括廣西金川公司、桐廬春江公司、中冶寶鋼公司、銅陵萬達(dá)公司在內(nèi)的13名作業(yè)人員灼燙或挫裂傷。

（二）事故應(yīng)急救援經(jīng)過。

蒸汽物理性爆炸事故發(fā)生后，廣西金川公司和外委施工企業(yè)立即組織將傷員送到港口區(qū)人民醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院和市中醫(yī)院救治。市委、市政府高度重視，指示市衛(wèi)計委派出優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員全力進(jìn)行搶救，并協(xié)調(diào)廣西醫(yī)科大學(xué)燒傷專家連夜趕赴防城港對受傷人員進(jìn)行會診，制定治療方案。事故當(dāng)天，3月4日18時40分，接到市委值班室的事故通報后，市安監(jiān)局局長黃洪海和副局長黃雪峰分別率隊到廣西金川公司事故現(xiàn)場和市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)院組織傷員救治和核查事故情況。

（三）事故報告情況。

3月4日凌晨5時50分，廣西金川公司冶煉廠熔煉爐發(fā)生熔體泄漏并引燃動力電纜，造成熔煉系統(tǒng)全面停電，導(dǎo)致爐內(nèi)熔體未能正常從排放口安全排出，高溫溶體不受控的泄漏到一、二樓地板和安全渣坑內(nèi)。爐體泄漏工藝事故發(fā)生后，廣西金川公司未向公安消防及安監(jiān)局等部門報告事故。下午16時30分，安全渣坑高溫金屬熔體遇水發(fā)生蒸汽物理爆炸，并造成13人不同程度受傷后，廣西金川公司也未依據(jù)事故報告有關(guān)規(guī)定，向安監(jiān)部門等政府機(jī)構(gòu)報告事故情況。在3月4日18時40分，市委值班室接到市衛(wèi)計委關(guān)于廣西金川公司傷者救治情況報告后，市委值班室電話要求市安監(jiān)局安排人員前往核查事故情況，市安監(jiān)局辦公室主任曹海成向廣西金川公司安全生產(chǎn)部安全員王發(fā)成、公司副總經(jīng)理楊繼寧電話查詢后，才得知冶煉廠發(fā)生蒸汽噴射傷人事故。3月5日7時50分，廣西金川公司才向市安監(jiān)局提交書面事故報告。

四、事故性質(zhì)和原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起高溫金屬熔體泄漏工藝事故后，生產(chǎn)單位應(yīng)急處置不當(dāng)，風(fēng)險判斷不足，冒險蠻干，盲目趕工，違規(guī)對安全渣坑熔體進(jìn)行噴水冷卻，從而導(dǎo)致發(fā)生蒸汽噴射傷人的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）直接原因

事故直接原因是：冷卻水遇上高溫熔體瞬間氣化膨脹，大量能量無法釋放，發(fā)生蒸汽物理性爆炸，噴射出的蒸汽及爐渣灼傷、挫傷到作業(yè)人員。

3月4日凌晨5時50分，廣西金川公司冶煉廠熔煉爐西側(cè)爐墻水套內(nèi)表面的耐火材料及掛渣被燒穿，西側(cè)爐墻1.1米處爐殼（拱底以上）失去耐火材料和掛渣的隔熱被熔穿，高溫熔體泄漏至一樓安全渣坑、地面和二樓平臺，高溫熔體熱輻射引燃并燒毀一、二樓電纜，造成熔煉系統(tǒng)全面停電。為了保護(hù)廠房支柱和減少設(shè)備設(shè)施損失，廣西金川公司冶煉廠組織人員出動4車次消防水罐車(載重6噸/車)對一樓安全通道的熔體表面、爐體基礎(chǔ)立柱上的熔體表面和安全渣坑熔體表面噴灑水降溫。消防冷卻水從安全渣坑圍堰墻體周邊墊砂流入南側(cè)熔體底部，由于安全渣坑內(nèi)的熔體較厚（0.8米高），表面雖凝固結(jié)殼，但熔體底部中心位置還處于高溫金屬熔體狀態(tài)。當(dāng)冷卻水遇上高溫熔體時，瞬間汽化膨脹，大量能量無法釋放，隨即發(fā)生蒸汽物理性爆炸，蒸汽及爐渣噴射造成二樓作業(yè)人員灼傷、挫傷。

（三）間接原因

1．崗位作業(yè)人員未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行工藝紀(jì)律，發(fā)現(xiàn)爐體溫度異常時未及時采取有效措施，貽誤爐窯調(diào)整控制最佳時機(jī)，導(dǎo)致熔體泄漏工藝事故，是此次事故發(fā)生的根本原因。

一是當(dāng)班爐長閆紅生發(fā)現(xiàn)爐溫有上升趨勢，不按規(guī)程及要求進(jìn)行調(diào)整，卻懷著僥幸心理，僅對總風(fēng)量、氧單耗、以及吹煉爐渣冷料進(jìn)行小幅調(diào)整。在爐渣、銅锍溫度進(jìn)入紅色危險區(qū)域時，仍未立即采取降生產(chǎn)負(fù)荷或停料等緊急措施進(jìn)行有效處置，也沒有把真實數(shù)據(jù)匯報冶煉中控室及相關(guān)人員，為完成當(dāng)班產(chǎn)量、規(guī)避績效考核，弄虛作假，編報虛假數(shù)據(jù)，隱瞞熔體溫度偏高的事實真相，貽誤爐窯調(diào)整控制最佳時機(jī)，導(dǎo)致熔體泄漏工藝事故。

二是爐后操作工、爐前操作工責(zé)任心不強。爐后操作工、爐前操作工在發(fā)現(xiàn)銅渣溫度上升過快，進(jìn)入危險控制區(qū)域范圍的情況下，沒有履行崗位職責(zé)，沒有向班長以及中控制室匯報，安全責(zé)任不落實。班長、爐長以及中控室人員，沒有對混合精礦成分異常引起足夠重視，混合精礦硫銅比連續(xù)異常達(dá)9個小時，也沒有匯報和追查原因，并采取相應(yīng)措施。配加料崗位沒有執(zhí)行混合精礦配料指令，導(dǎo)致爐溫持續(xù)升高。從3月3日20時開始，生產(chǎn)負(fù)荷逐步提高至正常負(fù)荷，沒有及時增加冷料的配比，導(dǎo)致入爐混合銅精礦硫銅比持續(xù)偏高，至4日4時一直維持在1.26以上，嚴(yán)重偏離配料單的指導(dǎo)范圍（漏渣前最后一次配料單的混合精礦的硫銅比為1.05），高價硫化物持續(xù)增多，燃燒產(chǎn)生大量熱量，在不采取相應(yīng)措施的條件下（增加煙灰量、減少燃油或降低負(fù)荷），必然會使銅渣溫度持續(xù)上升。雖然在漏渣前將混合精礦的硫銅比調(diào)整為1.05，但已無法立即降低爐溫。

2．廣西金川公司工藝事故應(yīng)急處置措施不當(dāng)。冶煉廠沒有按要求制訂《冶煉爐熔體泄漏應(yīng)急救援預(yù)案》，所制訂的《高溫熔體滲漏現(xiàn)場應(yīng)急處置方案》和《閃速熔煉爐、吹煉爐漏爐工藝事故應(yīng)急處置措施》，沒有針對冶煉爐熔體泄漏事故進(jìn)一步分析可能產(chǎn)生的直接后果以及次生、衍生后果，評估各種后果的危害程度和影響范圍，提出防范和控制事故風(fēng)險措施。廣西金川公司對一樓廠房支柱和泄漏熔體進(jìn)行冷卻降溫時，沒有進(jìn)行現(xiàn)場安全確認(rèn)的情況下，同意橫班長劉士華出動消防水車噴水降溫，橫班長及參與噴灑水的操作人員未意識到此操作存在的巨大風(fēng)險，違章指揮和違章操作，冒險蠻干，使大量冷卻水流到安全渣坑，最終導(dǎo)致蒸汽爆炸事故發(fā)生。

3．廣西金川公司安全風(fēng)險辨識不到位。高溫熔體泄漏事故發(fā)生3小時后，廣西金川公司未對事故現(xiàn)場和安全渣坑泄漏熔體是否達(dá)到安全狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，為趕檢修工期，允許外委施工隊伍和冶煉廠班組(部分人員不按要求穿戴勞保品導(dǎo)致傷害加重)進(jìn)入事故現(xiàn)場進(jìn)行檢修、清理作業(yè)，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

4．廣西金川公司冶煉廠未將熔煉爐生產(chǎn)過程中爐渣溫度、銅硫溫度等控制參數(shù)實時傳輸至中控室，未對熔煉爐當(dāng)班爐長、班長及爐前、爐后工履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備設(shè)施的安全操作規(guī)程情況進(jìn)行實時監(jiān)控、制約。同時熔煉爐動力、照明電纜在架空、橋架敷設(shè)時，未按《銅冶煉安全生產(chǎn)規(guī)范》(GBT 29520-2013)5.2.2即《爆炸危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》(GB50058-2014)5.4.7：“在架空、橋架敷設(shè)時電纜宜采用阻燃電纜”要求，采用阻燃電纜敷設(shè)，致使熔體泄漏產(chǎn)生的熱輻射引燃電纜，撈渣機(jī)不能運行，事故狀態(tài)下爐內(nèi)熔體不能及時排出，造成熔體泄漏工藝事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

5．廣西金川公司管理制度執(zhí)行落實不到位。廣西金川公司及冶煉廠兩級管理人員在生產(chǎn)過程中，對管理制度檢查落實不到位，未適時按照熔煉爐控制參數(shù)和安全操作規(guī)程進(jìn)行巡檢，造成當(dāng)班爐長閆紅生、乙班班長黃仕寧和橫班班長劉士華長時間的違章指揮、違章操作行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。中控室當(dāng)班人員對工藝三區(qū)變量參數(shù)監(jiān)督、制約措施不到位，對爐溫變化未適時跟蹤掌握，及時發(fā)現(xiàn)并報告重大安全生產(chǎn)隱患異常情況，通知當(dāng)班爐長和班長按生產(chǎn)作業(yè)指導(dǎo)書要求采取降溫措施，延誤消除重大安全隱患的時機(jī)。

6．廣西金川公司對設(shè)施設(shè)備日常維護(hù)不到位。事故渣坑內(nèi)安全沙局部不平整,導(dǎo)致熔體流入安全坑后局部區(qū)域積聚過厚，也暴露出公司對安全坑日常關(guān)注程度不夠，工作落實不到位。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）廣西金川公司在3月4日凌晨5時50分，冶煉廠熔煉爐西側(cè)發(fā)生高溫熔體泄漏事故及4日16時30分，安全渣坑高溫熔體遇水發(fā)生蒸汽爆炸，導(dǎo)致13人不同程度受傷后，未依法在規(guī)定時間內(nèi)向安監(jiān)等政府部門報告事故情況，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，建議由防城港市安監(jiān)局依法予以行政處罰。

   （二） 廣西金川公司安全管理制度和銅冶煉安全生產(chǎn)規(guī)范執(zhí)行落實不到位，未將熔煉爐生產(chǎn)過程中爐渣溫度、銅硫溫度等控制參數(shù)實時傳輸至中控室，并將當(dāng)班人員履行職責(zé)情況進(jìn)行實時監(jiān)控和制約；安全風(fēng)險辨識和設(shè)施設(shè)備日常維護(hù)不到位；未按要求制訂《冶煉爐熔體泄漏應(yīng)急救援預(yù)案》，工藝事故應(yīng)急處置措施不當(dāng)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五、六款和《銅冶煉安全生產(chǎn)規(guī)范》(GBT 29520-2013) 5.2.2--a)、5.4.1--C)、5.4.1--e)、6.1.1、6.1.3--a)、6.1.3-- b)、7.2.6-- a)條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由防城港市安監(jiān)局依法予以行政處罰。

（三）當(dāng)班爐長閆紅生發(fā)現(xiàn)熔煉爐溫有上升趨勢，不按規(guī)程及時要求進(jìn)行調(diào)整，卻懷著僥幸心理，僅對總風(fēng)量、氧單耗、以及吹煉爐渣冷料進(jìn)行小幅調(diào)整。在爐渣、銅锍溫度進(jìn)入紅色危險區(qū)域時，仍未立即采取降生產(chǎn)負(fù)荷或停料等緊急措施進(jìn)行有效處置。也沒有把真實數(shù)據(jù)匯報冶煉中控室及相關(guān)人員，為完成當(dāng)班產(chǎn)量、規(guī)避績效考核，弄虛作假，編報虛假數(shù)據(jù)，隱瞞熔體溫度偏高的事實真相，貽誤爐窯調(diào)整控制最佳時機(jī)，導(dǎo)致熔體泄漏工藝事故,并造成設(shè)施設(shè)備直接經(jīng)濟(jì)損失15.0287萬元，是此次蒸汽噴射傷人事故的根本原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四、五十六條的規(guī)定，涉嫌失職行為，建議由防城港市安監(jiān)局責(zé)成廣西金川公司依據(jù)國有企業(yè)的相關(guān)管理規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理情況報市安監(jiān)局備案。

（四）廣西金川公司總經(jīng)理衣淑立，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，未完善公司應(yīng)急處置方案和處置措施，應(yīng)急處置不到位；管理制度督促落實和安全風(fēng)險辨識不到位，未及時消除事故隱患；沒有及時依法報告生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生和遲報負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五、七款和第八十條的規(guī)定，建議由防城港市安監(jiān)局依法對其給予行政處罰和警示約談。

（五）廣西金川公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理楊繼寧，沒有依法及時報告事故，在處置熔體泄漏事故過程中，安全監(jiān)督落實和安全風(fēng)險辨識不到位，同意使用消防水車?yán)鋮s降溫，對橫班班長劉士華等人的違章指揮、違章作業(yè)行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和有效制止,對工藝事故引發(fā)蒸汽爆炸傷害事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五、七款 和第八十條的規(guī)定，建議由防城港市安監(jiān)局責(zé)成廣西金川公司依據(jù)國有企業(yè)的相關(guān)管理規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（六）廣西金川公司安全生產(chǎn)部經(jīng)理陸衛(wèi)明，在處置熔體泄漏事故過程中，安全監(jiān)督落實和安全風(fēng)險辨識不到位，同意使用消防水車?yán)鋮s降溫，對橫班班長劉士華等人的違章指揮、違章作業(yè)行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和有效制止,對工藝事故引發(fā)蒸汽爆炸傷害事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由防城港市安監(jiān)局責(zé)成廣西金川公司依據(jù)國有企業(yè)的相關(guān)管理規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（七）廣西金川公司冶煉廠副廠長（負(fù)責(zé)全面工作）許俊，對本單位安全工作督查落實不到位。沒有督促制訂熔煉爐熔體泄漏應(yīng)急救援預(yù)案，在處置熔體泄漏事故過程中，安全風(fēng)險辨識落實不到位。熔體泄漏事故發(fā)生后，未對事故現(xiàn)場作業(yè)條件進(jìn)行安全確認(rèn)，就允許外委施工隊進(jìn)入事故現(xiàn)場檢修，沒有及時發(fā)現(xiàn)和有效制止橫班班長劉士華等人的違章指揮、違章操作行為。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建立由市安監(jiān)局責(zé)成廣西金川公司依據(jù)國有企業(yè)的相關(guān)管理規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理情況報市安監(jiān)局備案。

（八）廣西金川公司冶煉廠副廠長（負(fù)責(zé)安全、技術(shù)）張建平，沒有按照《銅冶煉安全生產(chǎn)規(guī)范》要求，采取技術(shù)手段，落實中控室對熔煉爐生產(chǎn)控制參數(shù)，以及當(dāng)班爐長、班長執(zhí)行工藝紀(jì)律、操作規(guī)程執(zhí)行情況實時監(jiān)督、制約。未督促制訂熔煉爐熔體泄漏應(yīng)急預(yù)案。在處置熔體泄漏事故過程中，安全風(fēng)險辨識不到位。熔體泄漏事故發(fā)生后，未對事故現(xiàn)場作業(yè)條件進(jìn)行安全確認(rèn)，就允許外委施工隊進(jìn)入事故現(xiàn)場檢修。對事故發(fā)生負(fù)有安全、技術(shù)方面的管理責(zé)任，建議由市安監(jiān)局責(zé)成廣西金川公司依據(jù)國有企業(yè)的相關(guān)管理規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（九）廣西金川公司冶煉廠冶煉班橫班長劉士華，冶煉乙班班長黃仕寧，冶煉丙班班長曹永飛，冶煉乙班爐前工黃振玩、爐后工呂銀邦等人未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行工藝紀(jì)律，違章指揮、違章操作行為，建議由防城港市安監(jiān)局責(zé)成廣西金川公司依據(jù)國有企業(yè)的相關(guān)管理規(guī)定對其進(jìn)行處理，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（十）桐廬春江公司、中冶寶鋼公司、銅陵萬達(dá)公司等3家外包施工單位與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，承擔(dān)廣西金川公司設(shè)備設(shè)施維修工作，各項資質(zhì)證件齊全有效。3月4日12時，向廣西金川公司辦理好相關(guān)作業(yè)審批手續(xù)后，進(jìn)場配合清理和搬運工器具、搭設(shè)腳手架等檢修前相關(guān)準(zhǔn)備工作。在此事故中沒有過錯行為，不負(fù)事故責(zé)任。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓(xùn)，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。廣西金川公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步建立和完善安全管理各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，要加強對員工的安全管理，嚴(yán)格將安全責(zé)任落實到崗到人，加強巡查檢查，督促安全管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任等工作落到實處，切實提高安全意識和責(zé)任心。針對事故暴露出來的問題，加大各工藝裝置的安全風(fēng)險辨識和安全隱患排查整治，重點針對冶金爐窯的專項檢查、檢修安全措施制定、檢修作業(yè)交底確認(rèn)、員工安全操作規(guī)程執(zhí)行情況、工藝管控等方面開展現(xiàn)場安全大檢查，完善各類生產(chǎn)作業(yè)指導(dǎo)書和應(yīng)急救援預(yù)案。

（二）加強安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。針對事故暴露出來的問題，組織多種形式的安全知識和生產(chǎn)操作技能、現(xiàn)場應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)考核工作，使從業(yè)人員深入了解相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識、安全作業(yè)技能和事故預(yù)防應(yīng)急處理能力。同時，加強事故應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場處置方案的培訓(xùn)、演練工作，強化事故應(yīng)急處置過程的組織領(lǐng)導(dǎo)和風(fēng)險辨識，防止因應(yīng)急處置不當(dāng)，引發(fā)衍生生產(chǎn)安全事故。

（三）嚴(yán)格安全生產(chǎn)責(zé)任落實，強化工作崗位的履職考核。廣西金川公司要采取切實可靠措施，加強工藝管控。在熔煉爐等可能引起火災(zāi)、爆炸的工藝裝置(部位)上設(shè)置超溫、超壓等檢測儀表、聲或光報警和安全聯(lián)鎖裝置等設(shè)施，對熔體溫度等工藝裝置重要數(shù)據(jù)實時傳輸至中控室并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)管理制度，加大考核力度，跟蹤落實工藝紀(jì)律、操作規(guī)程執(zhí)行情況，確保安全生產(chǎn)管理制度落到實處，并形成工作相互制約機(jī)制。加強熔煉爐、吹煉爐、陽極澆鑄系統(tǒng)等較大危險場所（環(huán)節(jié)、部位）配料管理，加強對混合精礦等原料成分的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時調(diào)控生產(chǎn)作業(yè)參數(shù)，防止發(fā)生各類工藝事故。

（四）強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理。廣西金川公司要重點檢查存在危險因素的作業(yè)場所各項安全制度的落實情況，督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守和執(zhí)行規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，組織開展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違章操作，違反勞動紀(jì)律）整治行動，認(rèn)真開展安全隱患排查治理，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題要及時糾正，杜絕違章指揮、違章操作和違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生。

（五）加強重點設(shè)施設(shè)備的排查整治。廣西金川公司要按照《銅冶煉安全生產(chǎn)規(guī)范》（GBT 29520-2013）和《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令91號）等相關(guān)法規(guī)要求，對重點設(shè)施設(shè)備及車間動力電纜、檢測數(shù)據(jù)及安全聯(lián)鎖裝置的排查整治，采用防爆裝置和阻燃電纜，確保相關(guān)設(shè)施設(shè)備符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故信息報告制度。廣西金川公司要切實提高對事故信息報送工作重要性的認(rèn)識，進(jìn)一步健全生產(chǎn)安全事故信息報告工作機(jī)制，嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493號）要求，明確事故信息報告程序，嚴(yán)格執(zhí)行事故信息報告制度，確保事故信息報送的時效性和準(zhǔn)確性。

廣西金川公司“3.4”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2018年3月28日