2019年5月25日凌晨2時(shí)15分，高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)發(fā)生一起掩埋窒息死亡事故，造成1人死亡。接到事故報(bào)告后，縣政府成立了由應(yīng)急局牽頭，公安局、工信局、人社局、工會(huì)、合黎鎮(zhèn)相關(guān)單位參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)監(jiān)委、檢察院派員參加，對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司成立于2001年，為自然人投資控股的私營(yíng)企業(yè)，企業(yè)以螢石選礦為主，年生產(chǎn)能力4萬(wàn)噸氟石精粉。營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：91620724225360445B。法定代表人李文孜經(jīng)過(guò)安全業(yè)務(wù)培訓(xùn)取得金屬非金屬礦山主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，證號(hào)622225198*********。選礦廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)李文榮負(fù)責(zé)選礦廠(chǎng)的日常管理和安全生產(chǎn)工作，李文榮經(jīng)安全業(yè)務(wù)培訓(xùn)取得安全生產(chǎn)知識(shí)和能力考核合格證，證號(hào):622225197*********。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2019年5月24日20時(shí)30分，上料工李靜接班后，在檢查上料崗位各設(shè)備后，啟動(dòng)了小破生產(chǎn)線(xiàn)（二級(jí)破碎，反擊破碎生產(chǎn)線(xiàn)），生產(chǎn)完料倉(cāng)內(nèi)石料后，關(guān)停了小破生產(chǎn)線(xiàn)。5月25日凌晨2時(shí)15分，啟動(dòng)了大破生產(chǎn)線(xiàn)（一級(jí)破碎，顎破生產(chǎn)線(xiàn)）進(jìn)行生產(chǎn)，裝載機(jī)司機(jī)田玉劍駕駛柳工50型裝載機(jī)，開(kāi)始向顎破料斗上料，大約上了4、5鏟斗礦石后，李靜看到皮帶輸送機(jī)缺料空轉(zhuǎn)，經(jīng)檢查確定是顎破機(jī)料斗發(fā)生蓬堵，遂用對(duì)講機(jī)通知裝載機(jī)司機(jī)田玉劍，但沒(méi)有聽(tīng)到田玉劍的回音，就跑到顎破機(jī)料斗查看，看到田玉劍站在料斗上方用撬杠搗料斗內(nèi)的礦石，李靜立即關(guān)閉破碎機(jī)及皮帶輸送機(jī)的電源后，協(xié)助田玉劍處理顎破機(jī)料斗蓬堵問(wèn)題。兩人沒(méi)有向當(dāng)班班長(zhǎng)楊文雄報(bào)告，也未佩戴安全帶，在處理過(guò)程中，蓬堵的石料突然下落，田玉劍隨石料墜入顎破機(jī)機(jī)倉(cāng)內(nèi)，料斗內(nèi)的石料瞬間將田玉劍掩埋，李靜急忙用對(duì)講機(jī)通知化驗(yàn)室趙玉紅及相關(guān)人員。當(dāng)日帶班廠(chǎng)長(zhǎng)關(guān)甫榮接報(bào)后，帶領(lǐng)當(dāng)班員工立即到現(xiàn)場(chǎng)查看詢(xún)問(wèn)情況，組織人員開(kāi)展救援工作；同時(shí)關(guān)甫榮電話(huà)向公司負(fù)責(zé)人和廠(chǎng)長(zhǎng)李文榮等人進(jìn)行了報(bào)告，公司經(jīng)理李文孜接報(bào)后帶領(lǐng)相關(guān)人員也趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援，凌晨3時(shí)，李文孜電話(huà)向縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故發(fā)生及救援的情況。因作業(yè)空間有限，加之不能使用工具，只能用手刨，5月25日凌晨3時(shí)50分，將田玉劍救出，經(jīng)120醫(yī)生檢查，田玉劍已經(jīng)沒(méi)有生命體征，確認(rèn)田玉劍已經(jīng)死亡。

三、事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）該起事故造成1人死亡。死者田玉劍，男，41歲，高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)礦工，家住高臺(tái)縣城關(guān)鎮(zhèn)安居17樓4單元401室。

（二）該起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失81.8萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全，未認(rèn)真教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全責(zé)任制、規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，是造成該起事故的主要原因。

2.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司法定代表人李文孜未嚴(yán)格督促、檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患，是造成該起事故的重要原因。

3.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)李文榮，未認(rèn)真組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，是造成該起事故的重要原因；

4.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)上料工李靜未嚴(yán)格執(zhí)行本崗位安全責(zé)任制、規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)他人違章作業(yè)的行為不報(bào)告、不制止是造成該起事故的間接原因。

5.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)裝載機(jī)司機(jī)田玉劍違章作業(yè)是造成該起事故的直接原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故是由于未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)、違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任的認(rèn)定

1.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全，未認(rèn)真教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全責(zé)任制、規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，造成死亡1人的生產(chǎn)安全一般責(zé)任事故，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款“和第四十一條的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任。

2.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司法定代表人李文孜未嚴(yán)格督促、檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)李文榮，未認(rèn)真組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項(xiàng)和第五項(xiàng)規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。

4、高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)上料工李靜未嚴(yán)格執(zhí)行本崗位安全責(zé)任制、規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)他人違章作業(yè)的行為不報(bào)告、不制止，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有間接責(zé)任。

5.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)裝載機(jī)司機(jī)田玉劍違章作業(yè)，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款和第四十一條，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司處以200000元的罰款。

2.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司法定代表人李文孜違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第（五）項(xiàng)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）規(guī)定，對(duì)李文孜處以2018年全年收入67007.94元百分之三十的罰款，計(jì)20102.38元。

3.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)李文榮違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款和第（五）項(xiàng)，由高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。

4.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)上料工李靜違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，由高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。

5.高臺(tái)縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司選礦廠(chǎng)裝載機(jī)司機(jī)田玉劍違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，鑒于本人已死亡，免于責(zé)任追究。

六、事故防范和整改措施

1.縣宏源礦業(yè)有限責(zé)任公司要繼續(xù)做好企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理兩個(gè)體系建設(shè)工作，健全完善“三級(jí)安全教育”和班前學(xué)習(xí)教育制度，深化企業(yè)“三級(jí)安全教育”，使職工的學(xué)習(xí)教育經(jīng)?；⒅贫然?，全面提高從員人員的安全意識(shí)。

2.企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)消除安全隱患，杜絕違章操作和違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生。

3.企業(yè)組織選礦廠(chǎng)全體員工開(kāi)展安全隱患排查治理工作，認(rèn)真排查本廠(chǎng)存在的安全隱患和問(wèn)題，加大安全生產(chǎn)投入，改善安全生產(chǎn)環(huán)境，確保作業(yè)場(chǎng)所安全防護(hù)措施到位。

4.企業(yè)要深刻吸取該起事故教訓(xùn)，舉一反三，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查力度，及時(shí)消除安全隱患，堅(jiān)決制止、糾正違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。

5.落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人要充分發(fā)揮安全管理職能作用，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)方面的監(jiān)督管理，認(rèn)真履行職責(zé)，堅(jiān)決杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

6.各鎮(zhèn)和行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要舉一反三，扎實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管，嚴(yán)防各類(lèi)事故發(fā)生。

事故調(diào)查小組成員：王大貴  殷學(xué)鋒    程天龍    王金紅  吳愛(ài)鵬    閆宏偉