2019年4月1日10時22分許，包頭頂津食品有限公司（以下簡稱“頂津公司”）制造處礦水科2#碼垛機(jī)處發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一名作業(yè)人員死亡。接到事故報告后，區(qū)工信安監(jiān)局、公安分局和萬水泉鎮(zhèn)等單位立即趕赴事故現(xiàn)場開展事故調(diào)查和善后處置工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）和《包頭稀土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會關(guān)于授權(quán)稀土高新區(qū)工信安監(jiān)局（安監(jiān)）調(diào)查處理生產(chǎn)安全一般事故的決定》（包開管發(fā)〔2016〕40號）等規(guī)定，稀土高新區(qū)成立了由區(qū)工信安監(jiān)局、公安分局、工會、萬水泉鎮(zhèn)等部門組成的“包頭頂津食品有限公司‘4·1’張永強(qiáng)機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”）,事故調(diào)查組聘請了機(jī)械、安全等方面的專家組成專家組參加事故技術(shù)調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故的原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)單位基本情況

（一）包頭頂津食品有限公司

企業(yè)名稱：包頭頂津食品有限公司

統(tǒng)一社會信用代碼：911502005669104095

注冊資本：壹仟貳佰萬（美元）

法定代表人：黎振宜

企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（中外合資）

公司地址：包頭稀土高新區(qū)濱河新區(qū)春曉路1號

公司成立日期：2011年01月12日

營業(yè)期限：2011年01月12日至2061年01月03日

經(jīng)營范圍：

1.許可經(jīng)營項目：生產(chǎn)、加工、銷售飲料【瓶（桶）裝飲用水類（飲用純凈水、其他飲用水）、碳酸飲料（汽水）類、茶飲料類、果汁及蔬菜汁類、其他飲料類】及其視頻用塑料包裝容器工具等制品（在許可證有效期內(nèi)經(jīng)營）。

2.一般經(jīng)營項目：提供相關(guān)咨詢服務(wù)；設(shè)備、物料、房屋租賃、倉儲（危險品除外）進(jìn)出口貿(mào)易；預(yù)包裝食品、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）批發(fā)兼零售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

3.天津市頂信勞動服務(wù)有限責(zé)任公司

企業(yè)名稱：天津市頂信勞動服務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡稱“頂信勞務(wù)公司”）

統(tǒng)一社會信用代碼：9112011666613438XD

注冊資本：貳佰萬元人民幣

法定代表人：黃曉彤

企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司

公司地址：天津市濱海新區(qū)塘沽鴻正綠色家園11-1-602

公司成立日期：2007年10月09日

營業(yè)期限：2007年10月09日至2027年10月08日

經(jīng)營范圍：勞動服務(wù)；家政服務(wù)；保潔服務(wù)；會務(wù)服務(wù)；商品信息咨詢服務(wù)；物業(yè)管理；裝卸搬倒；室內(nèi)外裝飾裝修、管道和設(shè)備安裝工程；園林綠化防水、保暖工程；機(jī)電設(shè)備（不含汽車）、機(jī)械設(shè)備保養(yǎng)、維修；集裝箱、叉車維修；花卉、叉車租賃；以承接服務(wù)外包方式從事包裝服務(wù)；勞務(wù)服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

二、事故發(fā)生時間

2019年4月1日10時22分許

三、事故發(fā)生地點(diǎn)

包頭頂津食品有限公司制造處礦水科二線碼垛機(jī)處

四、事故類別

機(jī)械傷害

五、事故等級

一般事故

六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

七、事故相關(guān)單位及個人合同簽訂情況

（一）包頭頂津食品有限公司和天津市頂信勞動服務(wù)有限責(zé)任公司合同簽訂情況

2019年1月5日，甲方頂津公司和乙方頂信勞務(wù)公司簽訂《業(yè)務(wù)承攬合同》，合同主要內(nèi)容有：拉瓶坯、生產(chǎn)線包裝頂崗勞務(wù)、生產(chǎn)線套標(biāo)頂崗勞務(wù)、CAN線卸垛機(jī)頂崗勞務(wù)、CAN線包裝機(jī)頂崗勞務(wù)、綜合包裝箱和廠區(qū)草坪養(yǎng)護(hù)、修剪等工作，合同有效期為2019年1月1日至2020年11月30為止。合同中約定，甲方應(yīng)對乙方人員進(jìn)行安全操作規(guī)程和工廠規(guī)章制度的宣導(dǎo)，為乙方服務(wù)提供便利條件。乙方應(yīng)對其人員進(jìn)行相關(guān)勞動技能、安全制度方面的教育培訓(xùn)，乙方提供的人員要身體健康，有必要的勞動技能、能夠勝任合同項下的工作。乙方必須與乙方招聘的工作人員簽訂勞動合同，明確勞動關(guān)系，并將勞動合同副本交甲方一份備案。

1.包頭頂津食品有限公司和張永強(qiáng)勞動合同簽訂情況

2018年4月2日，頂津公司與張永強(qiáng)簽訂了《勞動合同書》，合同有效期為2018年4月2日至2021年4月1日。張永強(qiáng)的工作崗位是2#碼垛機(jī)操作工，負(fù)責(zé)碼垛機(jī)的日常操作和基本維護(hù)保養(yǎng)。

2.天津市頂信勞動服務(wù)有限責(zé)任公司和孟偉勞動合同簽訂情況

頂信勞務(wù)公司未與孟偉簽訂勞動合同，且事故發(fā)生當(dāng)日是孟偉第一天到頂信勞務(wù)公司報到上班。

八、事故現(xiàn)場勘查情況

（一）平面布置情況

發(fā)生該起事故的礦水車間是包頭頂津食品有限責(zé)任公司內(nèi)的一幢東西走向的單層以倉儲瓶裝礦泉水為主的建筑物，發(fā)生事故的2#碼垛機(jī)位于礦水車間的東北角。

（二）設(shè)備情況

1.現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)2#碼垛機(jī)的操作指示按鈕和安全鑰匙處于開啟狀態(tài)，經(jīng)測試功能運(yùn)行正常。

2.現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)2#碼垛機(jī)設(shè)備外殼齊全，流水線滾輪運(yùn)轉(zhuǎn)齊全靈活。

（三）事故發(fā)生后的現(xiàn)場情況

1.2#碼垛機(jī)升降臺底部散落有一個棧板傳送帶滾筒防護(hù)卡、一枚用于固定此防護(hù)卡的內(nèi)六角螺絲和一把用于固定內(nèi)六角螺絲的內(nèi)六角扳手，且上述物品、壓差板和升降臺下方的地面上均有死者張永強(qiáng)留下的大量血跡。

2.2#碼垛機(jī)棧板傳送帶滾筒中間排列區(qū)由北向南第10根滾筒上缺少一個滾筒防護(hù)卡。

3.2#碼垛機(jī)壓差板長1880mm、離地面高度為330mm。升降臺的下橫梁在不放置空棧板時，下降至最低離地面垂直高度為450mm，升降臺的下橫梁在放置空棧板時下降的最低離地面高度為780mm?？諚０宓某叽鐬椋?200*1100*130mm，一件礦水包平放高度為230mm。

4.根據(jù)監(jiān)控視頻顯示，事故發(fā)生時升降臺下橫梁所處高度位置與下方棧板傳送帶的垂直距離為320mm，水平距離為95mm。

5.2#碼垛機(jī)操作控制柜旁邊防護(hù)升降臺南側(cè)護(hù)網(wǎng)已拆除；

6.2#碼垛機(jī)操作控制面板事故發(fā)生時段顯示數(shù)據(jù)：

34510:04:28E86排列區(qū)入口2箱長度錯誤停止

34610:04:37E86排列區(qū)入口2箱長度錯誤停止

34710:04:45E199推桿區(qū)護(hù)網(wǎng)區(qū)域2停止

34810:04:49E199推桿區(qū)護(hù)網(wǎng)區(qū)域2停止

34910:05:02E199推桿區(qū)護(hù)網(wǎng)區(qū)域2停止

35010:05:12E199推桿區(qū)護(hù)網(wǎng)區(qū)域2停止

35110:12:08E70排列區(qū)入口1箱長度錯誤停止

35210:12:30E70排列區(qū)入口1箱長度錯誤停止

35310:22:40E256升降臺失衡停止

35410:24:17E249升降臺滿垛出口安全停止

35510:38:25E22急停按鈕急停

35610:38:25E24主電源off急停

7.2#碼垛機(jī)面板顯示時間與礦水車間監(jiān)控視頻時間的時間差情況：

經(jīng)現(xiàn)場測試核實，2#碼垛機(jī)操作控制面板顯示時間比監(jiān)控視頻時間晚2分20秒，2#碼垛機(jī)操作控制面板顯示“35310:22:40E256升降臺失衡停止”與車間監(jiān)控視頻顯示升降臺的狀態(tài)和時間吻合。

九、碼垛機(jī)工作原理

碼垛機(jī)通過傳輸帶將成件的礦水包逐層放置到空棧板上，共5層，每層擺放18件礦水包，之后通過傳送帶將滿載礦水包的棧板傳送至裝卸區(qū)，由叉車進(jìn)行裝卸工作。在碼垛機(jī)工作中，如果出現(xiàn)故障，碼垛機(jī)將自動停止工作，且在碼垛機(jī)操作控制面板上會顯示故障代碼，此時需要操作工人工排除故障，在排除故障后，再復(fù)位碼垛機(jī)進(jìn)行工作。在碼垛機(jī)正常工作的情況下，人為暫停碼垛機(jī)，碼垛機(jī)操作控制面板上不會顯示故障代碼。

十、事故經(jīng)過

2019年4月1日7時50分許，孟偉到頂津公司辦公樓找頂信勞務(wù)公司包頭地區(qū)第二負(fù)責(zé)人韓宗均報到（此時是孟偉第一天到頂津公司和頂信勞務(wù)公司報到）。8時20分許，韓宗均按照頂津公司的要求，指派其公司負(fù)責(zé)操作1#碼垛機(jī)的操作工鄔守魁將孟偉領(lǐng)到2#碼垛機(jī)處上班。鄔守魁將孟偉交接給頂津公司2#碼垛機(jī)操作工張永強(qiáng)，張永強(qiáng)告知孟偉碼垛機(jī)的操作流程后，交代孟偉當(dāng)天的工作內(nèi)容即操作2#碼垛機(jī)，隨后張永強(qiáng)離開，孟偉開始獨(dú)自操作2#碼垛機(jī)進(jìn)行工作。

9時許，孟偉發(fā)現(xiàn)2#碼垛機(jī)發(fā)出聲音報警，經(jīng)查看發(fā)現(xiàn)棧板和傳送帶防護(hù)卡卡死，孟偉將此情況告訴了2#碼垛機(jī)操作工張永強(qiáng)，9時10分許，張永強(qiáng)、鄔守魁等4人進(jìn)行故障排除，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)，用于固定傳送帶防護(hù)卡的螺絲松動，導(dǎo)致防護(hù)卡和棧板卡死，后四人用不銹鋼方管將棧板撬出，并將傳送帶防護(hù)卡卸下，在沒有安裝防護(hù)卡的情況下，復(fù)位了2#碼垛機(jī)繼續(xù)運(yùn)行，隨后張永強(qiáng)等4人返回各自工作崗位，孟偉繼續(xù)獨(dú)自操作2#碼垛機(jī)。

10時10分許，張永強(qiáng)返回到2#碼垛機(jī)處，10時20分許，張永強(qiáng)暫停2#碼垛機(jī)后，從升降臺與棧板傳送帶中間鉆進(jìn)到2#碼垛機(jī)升降臺底部，準(zhǔn)備將9時10分許卸下的傳送帶防護(hù)卡進(jìn)行安裝，此時，孟偉正在碼垛機(jī)傳送帶最南端進(jìn)行擺礦水包工作。當(dāng)孟偉返回2#碼垛機(jī)時，發(fā)現(xiàn)碼垛機(jī)處于停機(jī)狀態(tài)，孟偉認(rèn)為是傳送帶最南端礦泉水包沒有擺正的原因?qū)е峦C(jī)，所以就對2#碼垛機(jī)進(jìn)行復(fù)位操作，碼垛機(jī)升降平臺從距棧板傳送帶320mm處，下降至距棧板傳送帶0mm處，下降過程中升降平臺失衡，碼垛機(jī)自動停止（此時控制面板顯示“35310:22:40E256升降臺失衡停止”），同時聽到叫喊聲，孟偉從升降臺南側(cè)防護(hù)網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，張永強(qiáng)被擠壓在碼垛機(jī)升降臺下方，隨后孟偉喊來鄔守魁和王園等人進(jìn)行救援，王園手動操作2#碼垛機(jī)將升降臺升起一定的高度，并呼喊了張永強(qiáng)，張永強(qiáng)沒有反應(yīng)，后王園撥打了120急救電話，王園將升降臺南側(cè)防護(hù)網(wǎng)卸下，以方便120急救人員進(jìn)行搶救，為防止出現(xiàn)二次傷害，王園在2#碼垛機(jī)操作臺上懸掛了“檢修作業(yè)”警示牌。10時40分許，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后經(jīng)檢查確認(rèn)張永強(qiáng)死亡。

十一、事故原因分析：

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘察，對事故發(fā)生單位及有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)詢問，并對收集的各種證據(jù)進(jìn)行審查后認(rèn)定：

（一）直接原因（詳見專家技術(shù)原因分析）：

張永強(qiáng)安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，在未告知班組、未懸掛“檢修牌”和未對2#碼垛機(jī)采取關(guān)閉安全鑰匙、斷電等安全防護(hù)措施的情況下，擅自進(jìn)入碼垛機(jī)底部進(jìn)行維修作業(yè)，孟偉在不清楚有人在碼垛機(jī)底部維修的情況下，對2#碼垛機(jī)進(jìn)行復(fù)位操作，張永強(qiáng)被2#碼垛機(jī)升降平臺下降擠壓，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因：

1.包頭頂津食品有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)中的車間級和班組級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作長期缺失，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)學(xué)時不足，培訓(xùn)內(nèi)容沒有針對性，未對碼垛機(jī)操作工就《碼垛機(jī)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范》進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

2.包頭頂津食品有限公司安全管理工作不到位，頂津公司員工落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，對員工違章進(jìn)行維修作業(yè)的行為失察。

3.包頭頂津食品有限公司未將派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，未對派遣勞務(wù)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致孟偉安全知識不足，安全技能缺乏，對碼垛機(jī)停止?fàn)顟B(tài)的原因作出了錯誤的判斷。

4.天津頂信勞務(wù)服務(wù)有限公司未與孟偉簽訂《勞動合同》，也未對孟偉進(jìn)行本公司層面的任何教育培訓(xùn)工作。

十二、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析事故直接原因和間接原因后認(rèn)定：包頭頂津食品有限公司“4·1”張永強(qiáng)機(jī)械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

十三、事故責(zé)任分析及對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

（一）張永強(qiáng)包頭頂津食品有限公司制造處礦水科2#碼垛機(jī)操作工，安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，在未通知孟偉、未懸掛“檢修牌”和未對2#碼垛機(jī)采取關(guān)閉安全鑰匙、斷電等安全防護(hù)措施的情況下，擅自進(jìn)入碼垛機(jī)底部進(jìn)行維修作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品”、《碼垛機(jī)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范》第4.2.2條“維修前確保設(shè)備和電源都已關(guān)閉”和《施工和檢維修安全管理制度》第7.6條“檢修轉(zhuǎn)動設(shè)備、傳動設(shè)備上的電氣設(shè)備必須切斷電源（拔掉電源熔斷器），并經(jīng)兩次啟動復(fù)查證明無誤后，在電源的開關(guān)處掛上禁止啟動標(biāo)志牌或上安全鎖卡”的有關(guān)規(guī)定。鑒于張永強(qiáng)在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）許永旺包頭頂津食品有限公司制造處礦水科科長，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，車間級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)長期缺失，安全檢查工作不到位，對張永強(qiáng)違章進(jìn)行維修作業(yè)的行為失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查安全生產(chǎn)事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；第四十三條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查處理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案”、《安全教育培訓(xùn)管理制度》第2.2條“各部門負(fù)責(zé)本部門（車間、班組級）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，具有以下職責(zé)：負(fù)責(zé)新招員工車間、班組級的安全教育培訓(xùn)和考核工作”、第3.2.3條“班組安全教育由班組長或老師傅負(fù)責(zé)，教育培訓(xùn)內(nèi)容包括：b本班組安全生產(chǎn)特點(diǎn)、作業(yè)要求及設(shè)備、工具的性能、安全裝置的作用和維護(hù)方法；d本崗位（工種）相關(guān)安全操作規(guī)程、交接班制度及有關(guān)安全管理制度；e示范本崗位（工種）實際操作方法，主要講安全操作步驟、方法、要領(lǐng)及異常情況的識別和處理”等規(guī)定。責(zé)令包頭頂津食品有限公司對許永旺進(jìn)行處理。

（三）劉倫包頭頂津食品有限公司制造處處長，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，對礦水科車間級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)長期缺失的情況失察，安全檢查工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查安全生產(chǎn)事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；第四十三條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查處理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案”等規(guī)定。責(zé)令包頭頂津食品有限公司對劉倫進(jìn)行處理。

（四）劉曉虎包頭頂津食品有限公司專職安全員，安全管理檢查工作不到位，對礦水科車間級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)長期缺失的情況失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查安全生產(chǎn)事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；第四十三條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查處理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案”等規(guī)定。責(zé)令包頭頂津食品有限公司對劉曉虎進(jìn)行處理。

（五）董樹軍包頭頂津食品有限公司廠長，未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織落實公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，對公司安全生產(chǎn)管理工作中長期存在的安全隱患和問題失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)”和第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)負(fù)有下列職責(zé)：（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”等規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，建議由區(qū)工信安監(jiān)局對董樹軍實施行政處罰。

（六）包頭頂津食品有限公司安全管理工作不到位，未對員工違章作業(yè)的行為進(jìn)行有效管理，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，對礦水科車間級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)長期缺失的情況失察，未將派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，未對派遣勞務(wù)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第二十五條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對被派遣勞動者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)?！?、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”等規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定。建議由區(qū)工信安監(jiān)局對包頭頂津食品有限公司處以行政罰款。

（七）天津市頂信勞動服務(wù)有限責(zé)任公司及主要管理人員韓宗均安全管理工作不到位，未與孟偉簽訂《勞動合同》，未進(jìn)行本公司層面的任何教育培訓(xùn)工作。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第二十五條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對被派遣勞動者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)?！钡纫?guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：（三）未按照規(guī)定對從業(yè)人員、被派遣勞動者、實習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項的；”的規(guī)定，建議由區(qū)工信安監(jiān)局對天津市頂信勞動服務(wù)有限責(zé)任公司及主要管理人員韓宗均處以行政罰款。

（八）在本起事故中，如有構(gòu)成刑事責(zé)任的責(zé)任人，建議由公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

十四、事故防范和整改措施建議

（一）包頭頂津食品有限公司要進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大對員工的安全教育培訓(xùn)力度，嚴(yán)格督促員工執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)知識和安全操作技能，加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理和監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對第三方的安全管理工作，立即開展一次全覆蓋、無死角的安全生產(chǎn)大檢查，發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（二）天津市頂信勞動服務(wù)有限責(zé)任公司要嚴(yán)格落實本企業(yè)的各項規(guī)章制度，加大對員工的針對于本企業(yè)層面的安全教育培訓(xùn)力度，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)知識和安全操作技能。

（三）包頭頂津食品有限公司和天津市頂信勞動服務(wù)有限責(zé)任公司要組織領(lǐng)導(dǎo)職工認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，深刻吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生。

（四）鑒于在調(diào)查本起事故中發(fā)現(xiàn)天津市頂信勞動服務(wù)有限責(zé)任公司存在未與職工簽訂《勞務(wù)合同》的情況，建議人力資源和社會保障局按照責(zé)任分工，依照《勞動合同法》等相關(guān)法律法規(guī)對此違法行為進(jìn)行查處，同時在稀土高新區(qū)全區(qū)范圍內(nèi)開展針對此類違法行為的專項檢查，以保障企業(yè)職工的合法權(quán)益。