2019年5月21日15時20分許，廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)鰲頭工業(yè)基地星業(yè)路的廣州市磊蒙機械設備有限公司設備基礎建設工地進行設備基礎基坑防水補漏過程中，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣71萬元整。

一、事故發(fā)生經過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

      2019年5月21日7時00分，陳秋華（廣州市磊蒙機械設備有限公司設備基礎建設工程施工隊施工負責人，目擊事故發(fā)生）和劉叢友（廣州市磊蒙機械設備有限公司設備基礎建設工程施工隊工人，本起事故死者）在廣州市磊蒙機械設備有限公司（以下簡稱“磊蒙公司”）1號車間200鏜床水箱基坑（尺寸：長：8米，寬：7米，深：3米）旁邊開挖土坑對水箱基坑進行防水堵漏施工作業(yè)，陳秋華用行吊和渣斗把挖出來的土方移到基坑旁約5米外空地臨時堆放。因為陳秋華認為土坑邊土方都是硬土，不會坍塌，就沒有在施工過程中進行安全防護支護。當天下午15時20分，當挖到土坑深度約2．5米深度時，陳秋華把渣斗放下土坑后，忽然聽到手機響，他就爬出土坑看手機信息，劉叢友繼續(xù)在土坑內施工。約過了兩分鐘，陳秋華準備回到土坑鏟土時，土坑的邊坡突然坍塌了，劉叢友被埋在開挖的土坑里，陳秋華馬上大聲呼喊楊章良（廣州市磊蒙機械設備有限公司車間主任，公司任命的現場安全負責人。事發(fā)時在事發(fā)點附近工作。），楊章良聽到呼叫聲后馬上到現場了解情況，并到廠內叫了40個破碎機員工來幫忙挖土施救劉叢友，然后陳秋華撥打“120”呼叫救護車，并和楊章良一行人一起參與搶救。當天15時50分左右，劉叢友被施工人員救出，頭上有血，人處于無意識狀態(tài)。當天16時左右，“120”救護人員到達事故現場，經廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)醫(yī)院救護人員現場確認，傷者劉叢友已無生命體征，證實死亡?！咀C據：現場勘驗筆錄、現場照片、陳秋華、楊章良、謝紅峰等筆錄，《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》等】

（二）事故應急處置情況

1．2019年5月21日16時10分，區(qū)應急管理局值班組接區(qū)總值班室報，稱鰲頭鎮(zhèn)工業(yè)基地星業(yè)路的廣州市磊蒙機械設備有限公司發(fā)生一起事故，已造成1人死亡。接報后，區(qū)應急管理局及相關單位已立即趕赴現場并對現場進行核查。經初步了解及核實，2019年5月21日15時20分，該公司建設工地施工工人劉叢友（湖北省鐘祥市人，66歲）在開挖土坑（深約2．5米、寬約0．8米）對設備基礎基坑進行防水補漏作業(yè)過程中被塌方的風化石頭砸中頭部，經現場作業(yè)人員及“120”救護人員到場搶救無效，宣告死亡。

事故發(fā)生并經調查核實后，區(qū)應急管理局及相關單位已將事故情況進行上報，并按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《從化市人民政府辦公室關于同意授權生產安全事故調查處理的復函》（從府辦函〔2014〕356號）等有關規(guī)定，在2019年5月22日，由區(qū)應急管理局牽頭，聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)住建局、明珠工業(yè)園管委會，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委參加，成立廣州市磊蒙機械設備有限公司“5．21”坍塌一般死亡事故調查組，展開事故調查工作?！咀C據：事故快報、事故調查組成立文件等】

2．事故現場應急處置情況

區(qū)公安分局、區(qū)應急管理局、區(qū)住建局、區(qū)總工會、明珠工業(yè)園管委會的工作人員及時到達現場，按照工作職能有序開展核實及處置工作。2019年5月21日晚上23時00分，現場核實及處置完畢?！咀C據：事故快報等】

3．應急處置評估

各應急處置部門響應迅速、處置及時。經調查，未發(fā)現因處置救援不及時造成的二次事故及加重人員、財產損失傷亡的情況?！咀C據：事故快報等】

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人因顱腦損傷死亡，初步直接經濟損失約人民幣71萬元整（死者喪葬及賠償費用）。廣州市磊蒙機械設備有限公司積極處理善后工作，于2019年5月23日與死者家屬簽訂協(xié)議，協(xié)商好賠償事宜并已完成賠付。因各相關職能部門反應迅速，事發(fā)單位積極主動處理善后工作，本次事故未對社會造成不穩(wěn)定的影響?！尽豆鹿寿r償協(xié)議書》、《收據》、《授權委托書》等】

二、事故相關情況

（一）涉事相關單位基本情況

1．廣州寶訊新材料科技有限公司為事故發(fā)生地（廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)鰲頭工業(yè)基地星業(yè)路）的廠區(qū)業(yè)主，類型：有限責任公司（法人獨資），成立時間：2013年12月16日，公司住所：廣州市從化區(qū)明珠工業(yè)園建設南路125號101，法定代表人：文忠菊（廣州寶訊新材料科技有限公司負責人、安全生產第一責任人）（業(yè)主方），經營范圍：研究和試驗發(fā)展。證據：【廣州寶訊新材料科技有限公司營業(yè)執(zhí)照、文忠菊詢問筆錄等】

2．廣州市磊蒙機械設備有限公司為廣州寶訊新材料科技有限公司廠區(qū)廠房的租用方，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立時間：2009年05月04日，公司住所：廣州市從化區(qū)明珠工業(yè)園明珠大道北吉祥大道8號（1號廠房），公司負責人：文忠菊（安全生產第一責任人、安全生產主要負責人），經營范圍：批發(fā)業(yè)，公司安全管理人員：謝紅峰（廣州市磊蒙機械設備有限公司廠長）。2017年10月1日，廣州寶訊新材料科技有限公司與廣州市磊蒙機械設備有限公司簽訂《房屋借用協(xié)議書》，出借方：（甲方）廣州寶訊新材料科技有限公司，借用方：（乙方）廣州市磊蒙機械設備有限公司；借用時間：2017年10月1日至2019年12月31日；乙方向甲方借用甲方在從化市鰲頭鎮(zhèn)龍星村地段（鰲頭工業(yè)基地星業(yè)路）的廠區(qū)廠房作為臨時經營場所使用場地，甲方無償將該場所借給乙方?！咀C據：廣州市磊蒙機械設備有限公司營業(yè)執(zhí)照、任命書、《房屋借用協(xié)議書》、文忠菊詢問筆錄等】

（二）事發(fā)施工工程情況

1．2018年12月20日，廣州市磊蒙機械設備有限公司與陳秋華簽訂《廣州市磊蒙機械設備有限公司（設備基礎施工）合同書》。合同甲方：廣州市磊蒙機械設備有限公司，合同乙方：陳秋華（個人）；工程名稱：廣州市磊蒙機械設備有限公司設備基礎施工項目；工程地點：廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)鰲頭工業(yè)基地星業(yè)路；工程承包范圍：乙方根據甲方提供的設備基礎圖紙建設施工以及甲方要求完成甲方五個設備基礎的建設施工工程，該合同工程款為人民幣65萬元整。

甲方在施工期間委派楊章良為該項目的專職安全管理人員，負責對該項目的安全監(jiān)管工作。2019年3月，陳秋華組織施工隊到1號廠房內進行設備基礎建設工程施工。2019年4月21日，陳秋華施工隊完成廣州市磊蒙機械設備有限公司的設備基礎建設施工工程。2019年5月10日，陳秋華發(fā)現1號廠房200鏜床水箱基坑位置有滲水現象。2019年5月21日，陳秋華和劉叢友（死者）在1號廠房200鏜床水箱基坑位置旁開挖土坑對水箱基坑進行防水補漏作業(yè)，在開挖土坑作業(yè)過程中發(fā)生坍塌事故?！咀C據：《廣州市磊蒙機械設備有限公司（設備基礎施工）合同書》、文忠菊、楊章良、陳秋華筆錄等】

2．經查，根據建設部《建筑工程施工許可管理辦法》（建設部令第42號）第二條的規(guī)定，廣州市磊蒙機械設備有限公司的設備基礎建設工程不是廣州寶訊新材料科技有限公司1號廠房建筑的配套設備。建筑的配套設備是指通風空調設備、建筑消防設備、建筑電氣安裝設備等，是在原建筑設計圖紙范圍內的建筑內容，所以廣州市磊蒙機械設備有限公司的設備基礎建設工程不需到建設行政主管部門辦理施工許可?！咀C據：《廣州市從化區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局關于廣州寶訊新材料科技有限公司1號廠房安全生產事故的有關情況說明》、《建筑工程施工許可管理辦法》（建設部令第42號）等】

3．經查，根據《廣州市住房和城鄉(xiāng)建設局廣州市規(guī)劃和自然資源局廣州市城市管理和綜合執(zhí)法局廣州市應急管理局關于印發(fā)廣州市加強臨時性建筑工程和限額以下小型工程建設管理工作的通知》（穗建規(guī)字〔2019〕4號）文件精神，廣州市磊蒙機械設備有限公司的設備基礎建設工程不屬建筑工程，也不是臨時性建筑，且工程投資總額遠超30萬，所以該設備基礎建設工程不屬于限額以下小型工程，也不需要向屬地管委會基建部門報備。【證據：《廣州市從化區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局關于廣州寶訊新材料科技有限公司1號廠房安全生產事故的有關情況說明》、《廣州市住房和城鄉(xiāng)建設局廣州市規(guī)劃和自然資源局廣州市城市管理和綜合執(zhí)法局廣州市應急管理局關于印發(fā)廣州市加強臨時性建筑工程和限額以下小型工程建設管理工作的通知》（穗建規(guī)字〔2019〕4號）等】

（三）事故死亡人員情況

劉叢友（死者），男，1953年5月30日出生，漢族。事發(fā)時劉叢友在開挖土坑（深約2．5米、寬約0．8米）對設備基礎基坑進行防水補漏作業(yè)過程中被塌方的風化石頭砸中頭部，因顱腦損傷，經搶救無效證實死亡?！咀C據：劉叢友《死亡醫(yī)學證明》、文忠菊、楊章良、陳秋華筆錄等】

（四）事故現場情況

事發(fā)地點位于北緯23＆deg；8′21″東經113＆deg；26′16″，現場可見一標準鋼結構廠房，廠房內堆放著大量機械設備。事發(fā)地點位于廣州市磊蒙機械設備有限公司1號車間200鏜床水箱基坑，該位置存在滲水的現象。事發(fā)現場可見開挖的土坑有明顯坍塌跡象，事發(fā)位置旁有一條電纜溝，劉叢友（死者）工作的位置旁有電纜、鐵鍬、水泥板、電纜溝碎塊等雜物?！咀C據：《現場勘查筆錄》（穗從安監(jiān)管勘字〔2019〕第A002號）、《現場圖片》、陳秋華筆錄等】

三、事故調查情況

（一）經查，廣州市磊蒙機械設備有限公司未對劉叢友等作業(yè)人員進行安全生產教育培訓并作記錄；未按要求督促劉叢友等作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未督促施工負責人陳秋華按規(guī)定在對200鏜床水箱進行防水補漏用的土坑兩側設置安全支護等施工防護措施；未做好施工現場的安全監(jiān)管，未及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患?！咀C據：文忠菊、謝紅峰、楊章良、陳秋華等筆錄】

（二）經查，根據《建筑基坑支護技術規(guī)程》的要求，陳秋華在5月20日挖好土坑并對200鏜床水箱進行防水補漏前需根據實際情況設置支護等安全措施。經查實，陳秋華作為施工負責人未按規(guī)定在對200鏜床水箱進行防水補漏用的土坑兩側設置安全支護等施工防護措施；未按要求督促劉叢友等作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未檢查該施工工程的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患?！咀C據：文忠菊、楊章良、陳秋華筆錄、《建筑基坑支護技術規(guī)程》等等】

（三）經查，廣州市磊蒙機械設備有限公司負責人文忠菊（安全生產第一責任人）未組織制定并實施設備基礎建設工程施工工人的安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查該施工工程的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。【證據：文忠菊、謝紅峰、楊章良、陳秋華筆錄、任命書等】

（四）經查，廣州市磊蒙機械設備有限公司車間主任楊章良，作為現場安全管理人員未按要求督促劉叢友等作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未督促施工負責人按規(guī)定在對200鏜床水箱進行防水補漏用的土坑兩側設置安全支護等施工防護措施；未檢查該施工工程的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患?！咀C據：文忠菊、謝紅峰、楊章良、陳秋華筆錄等等】

（五）經查，劉叢友（死者）安全意識淡薄，為了對200鏜床水箱基坑進行防水補漏，在未對兩側設置安全支護等施工防護措施的土坑中進行開挖土方作業(yè)；未按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，違章作業(yè)。【證據：文忠菊、謝紅峰、楊章良、陳秋華等筆錄】

（六）經查，根據《中華人民共和國安全生產法》第八條第三款規(guī)定，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府以及街道辦事處、開發(fā)區(qū)管理機構等地方人民政府的派出機關應當按照職責，加強對本行政區(qū)域內生產經營單位安全生產狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助上級人民政府有關部門依法履行安全生產監(jiān)督管理職責。明珠工業(yè)園管委會作為事發(fā)單位所屬區(qū)域的監(jiān)管單位，未做好對本行政區(qū)域生產經營單位建設工程安全生產狀況的監(jiān)督檢查工作，未認真履行建設工程安全生產屬地監(jiān)管責任。

四、事故原因及性質

（一）事故直接原因

劉叢友（死者）安全意識淡薄，為了對200鏜床水箱基坑進行防水補漏，在未對兩側設置安全支護等施工防護措施的土坑中進行開挖土方作業(yè)；未按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，違章作業(yè)，是造成本次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1．廣州市磊蒙機械設備有限公司設備基礎建設工程施工負責人陳秋華未按規(guī)定在對200鏜床水箱防水補漏用的土坑兩側設置安全支護等施工防護措施；未按要求督促劉叢友等作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未檢查該施工工程的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，是造成本次事故的間接原因之一。

2．廣州市磊蒙機械設備有限公司未對劉叢友等作業(yè)人員進行安全生產教育培訓并作記錄；未按要求督促劉叢友等作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未督促施工負責人陳秋華按規(guī)定在對200鏜床水箱防水補漏用的土坑兩側設置安全支護等施工防護措施；未做好施工現場的安全監(jiān)管，未及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患，是造成本次事故的間接原因之一。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議

（一）廣州市磊蒙機械設備有限公司，作為事發(fā)工程的建設方，未對劉叢友等作業(yè)人員進行安全生產教育培訓并作記錄；未按要求督促劉叢友等作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未督促施工負責人陳秋華按規(guī)定對200鏜床水箱防水補漏用的土坑兩側設置安全支護等施工防護措施；未做好施工現場的安全監(jiān)管，未及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患，是造成本次事故的間接原因之一。其行為對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第二十五條第一款及第四款、第三十八條第一款、第四十二條等規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應急局依法給予行政處罰。

（二）文忠菊，作為廣州市磊蒙機械設備有限公司的主要負責人和安全生產第一責任人，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，是造成本次事故的間接原因之一。其行為對事故的發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項的規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項，建議由區(qū)應急局依法給予行政處罰。

（三）陳秋華，作為廣州市磊蒙機械設備有限公司設備基礎建設項目工程施工負責人，未按規(guī)定對200鏜床水箱防水補漏用的土坑兩側設置安全支護等施工防護措施；未按要求督促劉叢友等作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未檢查該施工工程的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，是造成本次事故的間接原因之一。其行為對事故的發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第二十五條第一款及第四款、第三十八條第一款、第四十二條等規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應急局依法給予行政處罰。

（四）楊章良，作為廣州市磊蒙機械設備有限公司車間主任和現場安全管理人員，未按要求督促劉叢友等作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未督促陳秋華按規(guī)定對200鏜床水箱防水補漏用的土坑兩側設置安全支護等施工防護措施；未檢查該施工工程的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患。其行為對事故的發(fā)生負有一定的責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第四十二條的規(guī)定，建議由廣州市磊蒙機械設備有限公司根據公司規(guī)章制度和管理規(guī)定對楊章良進行處理，并將處理結果報區(qū)應急局。

（五）劉叢友，作為施工人員，為了對200鏜床水箱基坑進行防水補漏，在未對兩側設置安全支護等施工防護措施的土坑中進行開挖土方作業(yè)；未按照使用規(guī)則佩戴及使用符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，違章作業(yè)，是造成本次事故的直接原因。鑒于其在事故中死亡，免除對其責任追究。

（六）明珠工業(yè)園管委會，作為屬地監(jiān)管單位未認真履行好建設工程安全生產屬地監(jiān)管職責。責成明珠工業(yè)園管委會對本單位相關部門和工作人員的履職情況進行自查，并進一步明確單位內部監(jiān)管責任分工。自查情況和責任分工于60天內報從化區(qū)安委會。

六、事故防范措施

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結合屬地監(jiān)管原則和行業(yè)監(jiān)管原則，提出以下事故防范和整改措施：

（一）按照屬地監(jiān)管職責，明珠工業(yè)園管委會要吸取事故教訓，落實屬地管理責任，加強轄區(qū)內各類建設項目的安全巡查力度，督促各類建設項目加強安全管理，認真排查事故隱患，防止發(fā)生類似事故。

（二）按照行業(yè)監(jiān)管職責，區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局要抓好所屬行業(yè)的各類建設項目的監(jiān)管工作，加強日常監(jiān)管工作，督促施工單位加強安全生產管理及時發(fā)現并消除事故隱患，防止生產安全事故的發(fā)生。

（三）按照《廣東省安全生產條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產條例》第二十七條第（二）項的規(guī)定，廣州市磊蒙機械設備有限公司要聘請有資質的安全評價機構對事發(fā)工程開展現狀安全評價，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，報區(qū)應急局備案。

（四）按照“四不放過”的原則，廣州市磊蒙機械設備有限公司要對相關人員進行“舉一反三”的安全警示教育，吸取事故教訓，提高安全生產意識，加強作業(yè)人員的安全培訓教育，采取可靠的安全防護措施，加強日常監(jiān)管檢查力度，排查安全隱患，確保生產安全。

（五）各鎮(zhèn)（街）、園區(qū)及各有關部門應汲取事故教訓，嚴格履行行業(yè)及屬地監(jiān)管職責，抓好所屬行業(yè)及所屬轄區(qū)內的各類建設項目的監(jiān)管工作，督促施工單位加強安全生產管理，及時發(fā)現并消除事故隱患，防止生產安全事故的發(fā)生。