2019年6月20日，**煉鋼廠轉(zhuǎn)爐進(jìn)行日常定期檢修作業(yè)。9時20分左右，**修建公司焊工張某（男，56歲，合同工）、鉗工李某（男，62歲，勞務(wù)工）在對轉(zhuǎn)爐煙罩防堵裝置更換墊片時發(fā)生灼燙事故。事故造成張某當(dāng)日9時50分死亡；李某入院救治無效于2019年7月15日17時死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失200余萬元。 2019年6月20日，**煉鋼廠轉(zhuǎn)爐進(jìn)行定期檢修作業(yè)。7時30分，煉鋼作業(yè)區(qū)點(diǎn)檢組檢修負(fù)責(zé)人張某主持召開煉鋼作業(yè)區(qū)點(diǎn)檢組例會，會上向**修建公司維保工段長林某明確了維修項(xiàng)目，下發(fā)了轉(zhuǎn)爐設(shè)備定修計(jì)劃。8時40分，轉(zhuǎn)爐停爐清空并翻轉(zhuǎn)爐體，某煉鋼廠回收作業(yè)區(qū)調(diào)度王某安排余熱工段丙班班長王某關(guān)停汽化系統(tǒng)并開始排放煙罩和管道內(nèi)的水和水蒸氣。同時**煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點(diǎn)檢員門某到轉(zhuǎn)爐22.5米平臺處向**修建公司鉗工李某和張某明確了更換轉(zhuǎn)爐煙罩防堵裝置墊片的具體部位。任務(wù)明確后李某指派張某到備件庫取維修用螺絲。門某帶領(lǐng)李某下到15.6米平臺處打開排污閥，交待李某要等回收作業(yè)區(qū)管道排空指令再一起進(jìn)行維修后就去安排其他維修項(xiàng)目，李某自己返回了22.5米平臺。9時20分左右，**煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責(zé)任工程師黃某在中控室發(fā)現(xiàn)有大量水從門上流下，打電話給點(diǎn)檢員門某詢問原由，門某從40米平臺下來發(fā)現(xiàn)水是從22.5米平臺處流下來，黃某趕到現(xiàn)場看到李某坐在地上，外表燙傷，煙罩防堵裝置一側(cè)還在大量的向外噴著高溫水汽，經(jīng)詢問得知焊工張某被高溫水汽隔在煙罩防堵裝置內(nèi)側(cè)。 事故發(fā)生后經(jīng)現(xiàn)場勘察，煙罩防堵裝置頂蓋共有28個螺絲（切割的方式是間隔1-2個螺絲切割掉1-3個），事故現(xiàn)場已拆卸、切割掉11個螺絲，密封墊噴出水汽一側(cè)切割7個螺絲。煉鋼作業(yè)區(qū)回收車間中控室汽化系統(tǒng)顯示9時55分氣包水蒸氣排空。 黃某同趕來的維保工段工段長林某向煙罩防堵裝置內(nèi)側(cè)沖入，由于現(xiàn)場充滿高溫水汽，兩人連續(xù)沖了三次才沖入現(xiàn)場，林某沖進(jìn)去后發(fā)現(xiàn)張某側(cè)臥在地面，馬上呼喊黃某等立即救人。林某、黃某帶領(lǐng)趕來的4名工人將張某抬出并乘坐電梯下到地面，這時李某已經(jīng)被人攙扶到地面，坐在電梯口處休息，9時50分左右救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場，張某經(jīng)搶救無效死亡；李某被送往醫(yī)院進(jìn)行救治，2019年7月15日17時因傷情惡化救治無效死亡。 **修建公司機(jī)檢一隊(duì)煉鋼廠維保工段維檢作業(yè)水焊工張某、鉗工李某在沒有得到管道水汽排空指令，違規(guī)切割煙罩防堵裝置頂蓋上的螺絲，造成管道內(nèi)高達(dá)148攝氏度的高溫水汽在3.9千帕斯卡壓力作用下沖開密封墊噴出傷人，違規(guī)審批動火票擅自動火作業(yè)，均是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 1.**修建公司執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度不嚴(yán)格，對檢修作業(yè)人員安全教育不到位，對特種作業(yè)檢查管理存在漏洞。 （1）**修建公司現(xiàn)場維修作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，檢修人員個人安全意識淡薄，對危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境防范不足，未得到指令擅自作業(yè)。 （2）**修建公司機(jī)檢一隊(duì)對員工安全教育不到位，特種作業(yè)人員習(xí)慣性違章。三級動火作業(yè)審批不嚴(yán)格，違規(guī)動火作業(yè)長達(dá)一年之久。 2.**煉鋼廠未嚴(yán)格落實(shí)《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡中明確的安全防范措施，對檢修作業(yè)人員違規(guī)動火未及時的發(fā)現(xiàn)和有效的制止，對在本廠區(qū)域內(nèi)進(jìn)行檢維修作業(yè)人員安全檢查、安全監(jiān)護(hù)不嚴(yán)格。未對危險(xiǎn)的作業(yè)環(huán)境實(shí)施嚴(yán)格的管理均是事故發(fā)生重要管理原因。 （1）**煉鋼廠安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，點(diǎn)檢未嚴(yán)格落實(shí)《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》中的安全防范措施，導(dǎo)致廠內(nèi)各作業(yè)區(qū)、廠內(nèi)作業(yè)人員與在本廠區(qū)作業(yè)的檢維修作業(yè)人員之間監(jiān)督、檢查、聯(lián)系確認(rèn)制度流于形式，安全指導(dǎo)書填寫混亂，為躲避檢查存在代替簽字現(xiàn)象。 （2）**煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)對在本區(qū)域內(nèi)進(jìn)行檢維修作業(yè)人員安全檢查不到位、動火票審批制度落實(shí)不嚴(yán)格。對檢維修人員長期不填寫、違規(guī)填寫三級動火票的違章行為缺乏有效的管理。 經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，**鋼鐵公司“6·20”灼燙一般死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
