2016年5月3日10時(shí)40分左右，布吉街道三聯(lián)社區(qū)天彩祥和玉石文化產(chǎn)業(yè)園發(fā)生一起高處墜落事故，深圳成豪裝飾工程有限公司劉利平在C棟廠房外墻作業(yè)過程中不慎墜落，經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則（試行）》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立由區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)龍崗區(qū)檢察院參加，對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查?，F(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位基本情況

　　事故發(fā)生單位深圳成豪裝飾工程有限公司成立于1996年10月7日，注冊(cè)地址：深圳市羅湖區(qū)桂園街道深南中路金融中心大廈南座2樓東側(cè)，公司法定代表人為黃紀(jì)云，注冊(cè)資本6080萬元，為有限責(zé)任公司，主要從事從事裝飾工程的設(shè)計(jì)與施工。

　　（二）工程概況                                 

　　該工程發(fā)包單位為深圳市天彩祥和玉石文化產(chǎn)業(yè)園（有限合伙），為園區(qū)外觀美化和統(tǒng)一，深圳市天彩祥和玉石文化產(chǎn)業(yè)園（有限合伙）決定對(duì)園區(qū)外墻進(jìn)行翻新。2014年8月8日，深圳市天彩祥和玉石文化產(chǎn)業(yè)園（有限合伙）將園區(qū)外立面涂料翻新工程發(fā)包給深圳成豪裝飾工程有限公司，施工合同總價(jià)為168萬元，施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為陳果。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2016年5月2日下班前，工人楊毓發(fā)、楊發(fā)林、劉利平、陳建康在布吉街道三聯(lián)社區(qū)天彩祥和玉石文化產(chǎn)業(yè)園C棟最右側(cè)（東側(cè)）樓梯間屋頂，將兩根坐板式單人吊具主繩中間固定在屋面的消防水管上（每根繩總長(zhǎng)約100米，樓面富余長(zhǎng)度約40米），四人各自放好第二天自己繩降作業(yè)使用的主繩，各自將兩根主繩的四根繩頭沿樓梯間外墻間距約1.5米垂放下去。主繩垂直吊點(diǎn)設(shè)置在樓面女兒墻頂?shù)姆览捉拥伢w鋼筋上，繩與鋼筋之間用采用電線綁扎固定。

　　5月3日上午，在四人從屋面繩降前，現(xiàn)場(chǎng)帶班聶芳龍?jiān)诘孛鏅z查時(shí)發(fā)現(xiàn)劉利平的主繩不夠長(zhǎng)懸掛在距雨棚頂1.2米空中，提醒劉利平繩長(zhǎng)不夠后自行離開。

　　5月3日上午7時(shí)在C棟最右側(cè)（東側(cè)）樓梯間外墻自左向右，楊毓發(fā)、楊發(fā)林、劉利平、陳建康頭戴安全帽，身背安全帶（因未設(shè)置安全繩，安全帶扣在吊板上面）各自使用坐板式單人吊具自樓梯間屋頂繩降作業(yè)，貼外墻美紋紙。第一吊四人自上而下并排貼好橫向膠紙后分上下兩組貼豎向膠紙，第二吊自10時(shí)15分開始，四人從上而下用抹灰工具壓緊豎向膠紙，10時(shí)40分左右，劉利平完成豎向膠紙的壓緊工作，準(zhǔn)備從吊板下到樓梯間二樓的窗戶時(shí)，由于繩長(zhǎng)不夠，此時(shí)坐板上部卸扣已接近繩頭端部，在劉利平右腳觸及窗臺(tái)外沿的瞬間，坐板上部卸扣與繩頭脫離，劉利平伸手向上準(zhǔn)備抓住主繩，但未抓住，失去主繩吊拉力的劉利平下墜至雨棚坡屋面，因屋面有較大坡度，劉利平雙腳和臀部著地，后翻從雨棚上部向地面二次墜落；二次墜落在空中時(shí)，劉利平的安全帽被甩離，二次墜落觸及砼地面時(shí)其左臂和后腦著地，身體翻轉(zhuǎn)為俯仰。經(jīng)120急救送醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日14時(shí)左右死亡。

　　死者劉利平，男，湖南省吉首市人，1982年1月4日生，現(xiàn)年34歲。2016年5月6日，當(dāng)事人與死者家屬達(dá)成協(xié)議，一次性支付死者家屬105萬元，事故善后工作得到妥善處理。

　　三、事故原因與性質(zhì)

　　（一）事故直接原因

　　死者劉利平在明知主繩未放夠長(zhǎng)度的情況下仍然進(jìn)行繩降高空作業(yè)，在完成豎向膠紙的壓緊工作后，準(zhǔn)備從吊板下到樓梯間二樓的窗戶時(shí)，由于繩長(zhǎng)不夠，坐板上部卸扣已接近主繩頭端部，坐板上部卸扣與繩頭突然脫離，失去主繩吊拉力的劉利平下墜至雨棚坡屋面并從雨棚屋面滾落地面。

　　（二）事故間接原因

　　1、未制定施工方案。外墻高空作業(yè)危險(xiǎn)性較大，應(yīng)制定施工方案，明確作業(yè)流程，針對(duì)作業(yè)過程中的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施。經(jīng)查，施工單位未就此次外墻高空作業(yè)制定施工方案，違規(guī)施工，工人作業(yè)無章可循，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。經(jīng)查，施工單位未安排專職安全員進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督，安全管理不到位，安全隱患消除不力，對(duì)劉利平違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為未有效阻止。

　　3、作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)教育。經(jīng)查，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未經(jīng)相應(yīng)的安全培訓(xùn)教育，未對(duì)外墻高空作業(yè)程序進(jìn)行安全技術(shù)交底，作業(yè)人員安全意識(shí)不足，操作隨意。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，這是一起因施工單位深圳成豪裝飾工程有限公司安全管理不到位、違規(guī)施工、未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育；作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　深圳成豪裝飾工程有限公司未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)主體職責(zé)，安全管理不到位、未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予行政處罰。

　　（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、死者劉利平，在明知主繩未放夠長(zhǎng)度的情況下仍然進(jìn)行繩降高空作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。劉利平應(yīng)對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其相應(yīng)法律責(zé)任。

　　2、深圳成豪裝飾工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳果，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定給予行政處罰。

　　五、預(yù)防措施

　?。ㄒ唬┥钲诔珊姥b飾工程有限公司應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，吸取此次事故教訓(xùn)，建立健全本單位責(zé)任制度體系，督促各部門各崗位做好安全生產(chǎn)管理工作，規(guī)范施工，保證施工質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查治理工作，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判，采取有效措施預(yù)防事故發(fā)生。

　?。ǘ┥钲诔珊姥b飾工程有限公司應(yīng)認(rèn)真落實(shí)各級(jí)部門、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制；完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度；完善各類作業(yè)安全操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

　?。ㄈ┥钲诔珊姥b飾工程有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　深圳成豪裝飾工程有限公司“5·3”

　　                高墜死亡事故調(diào)查組

　　2016年7月3日