2016年9月6日14時30分左右，位于坪地街道坪東社區(qū)鴻源路14號的深圳鼎晟佳泰科技有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，一人受傷。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作 (試行) 》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭組織事故調(diào)查工作，成立了由龍崗區(qū)總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”物體打擊死亡事故調(diào)查組，區(qū)安監(jiān)局副局長王亮同志擔(dān)任組長，并邀請龍崗區(qū)檢察院參加，對事故原因進行了調(diào)查。情況如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生相關(guān)單位基本情況

　　1、深圳鼎晟佳泰科技有限公司（以下簡稱鼎晟佳泰公司），統(tǒng)一社會信用代碼91440300065498225G，成立于2013年3月26日，注冊地址深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪東鴻源路14號一樓，屬有限責(zé)任公司（自然人獨資），注冊資本人民幣10萬元人民幣，法定代表人劉小青，實際投資人為鄧文東。公司經(jīng)營范圍為液晶顯示器、電子產(chǎn)品、數(shù)碼產(chǎn)品、通訊器材、LCD相關(guān)薄膜材料、偏光片、保護膜、PET膜材、LED背光、LCD模組、 LCD蓋板、LCM及相關(guān)材料、指紋解鎖元器件、觸摸屏及相關(guān)材料的銷售等。

　　2、深圳市國顯科技有限公司（以下簡稱國顯公司），統(tǒng)一社會信用代碼914403007954305640，成立于2006年11月13日，注冊地址深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪東社區(qū)同富路9號廠房C、D，屬有限責(zé)任公司，注冊資本人民幣9000萬元人民幣，法定代表人歐木蘭。公司經(jīng)營范圍為電子產(chǎn)品及配件、光電產(chǎn)品及配件的設(shè)計開發(fā)、生產(chǎn)及銷售等。

　　3、深圳市海格力士實業(yè)有限公司（以下簡稱海格力士公司） ，統(tǒng)一社會信用代碼91440300741226437U，成立于2002年8月5日，注冊地址深圳市光明新區(qū)公明辦事處上村社區(qū)民生路57號第2棟，屬有限責(zé)任公司，注冊資本人民幣300萬元人民幣，法定代表人黃玲。公司經(jīng)營范圍為液壓設(shè)備及液壓元器件、環(huán)保設(shè)備、其他機械設(shè)備、車箱制造與改裝、電瓶車、五金工具的生產(chǎn)、銷售等。

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　　1、設(shè)備情況。事故發(fā)生前，鼎晟佳泰公司主要負責(zé)國顯公司偏光片的來料加工。偏光片的加工設(shè)備為兩臺單座模切機，由國顯公司提供給鼎晟佳泰公司使用。模切機型號為WA-350，凈重為2050Kg。

　　2、涉事車輛及駕駛員情況。涉事車輛為一輛車牌號為粵B·DG906藍色東風(fēng)牌重型廂式貨車， 登記日期2016年8月17日，為國顯公司擁有，車體長寬高尺寸為10×3.7×2.5米，核定載重量為9750Kg，貨車司機為周海濤。2016年8月18日，國顯公司委托了海格力士公司對該車輛安裝了液壓升降尾板，安裝總費用為15500元。液壓升降尾板型號HS-TG-2000A，規(guī)格為2.5×1.8m，額定起重量為2000Kg。事故發(fā)生時，液壓升降尾板傾斜，液壓系統(tǒng)油管接頭與油管脫落。

　　二、事故經(jīng)過及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2016年9月5日，鼎晟佳泰公司法定代表人劉小青發(fā)現(xiàn)公司一樓車間兩臺單座模切機沒有用于偏光片來料加工，便計劃將模切機搬運至寶安倉庫存放，為生產(chǎn)其他產(chǎn)品騰出空間。2016年9月6日，劉小青安排公司員工鐘金池等人用手動叉車將模切機搬至廠區(qū)大院，再聯(lián)系國顯公司派貨車前來幫忙運送。14時30分，國顯公司貨車司機周海濤開著裝有液壓升降尾板的粵B·DG906牌貨車隨劉小青進入鼎晟佳泰公司，準備幫忙將模切機推上車。在裝車之前，周海濤詢問了劉小青設(shè)備重量，劉小青回答為一臺設(shè)備重1000Kg。劉小青等人待周海濤降下液壓升降尾板至地面后，劉小青等人用手動叉車將第一臺模切機推上了液壓升降尾板，為防止模切機在推動過程中傾斜，劉小青站在手動叉車后方，鐘金池、麻瑞薦、閆偉、夏飛、韋明漢等其余五人分別站在模切機四周撐扶。周海濤見模切機推上了液壓升降尾板，在未提醒劉小青等人需要離開液壓尾板的情況下，便升起了液壓升降尾板。此時液壓升降尾板實際載重量約為2500Kg（模切機、手動叉車及六名工人重量總和）。當液壓尾板升至車廂平行處，劉小青及麻瑞薦準備用手動叉車往車廂內(nèi)推時，突然 “啪”的一聲，液壓升降尾板液壓油管接頭脫落，造成液壓系統(tǒng)失壓，導(dǎo)致液壓升降尾板發(fā)生傾斜，手動叉車便往下滑，模切機也隨之往后倒砸在地上。劉小青及麻瑞薦站在尾板上來不及躲閉，被模切機砸倒。閆偉、鐘金池等人趕緊抬起模切機，發(fā)現(xiàn)劉小青及麻瑞薦壓在模切機下面，劉小青口鼻大量流血。旁邊的人便撥打了110和120電話，隨后劉小青被人送到坪地人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡，麻瑞薦被趕來的120救護車送往醫(yī)院檢查救護，經(jīng)檢查有腦震蕩，現(xiàn)已出院。

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　　死者劉小青，男，漢族，1982年12月13日生，身份證號430381********4133，身份證住址為湖南省湘鄉(xiāng)市東郊鄉(xiāng)碳棚村第五村民組108號，系鼎晟佳泰公司法定代表人。

　　2016年9月14日，鼎晟佳泰公司及海格力士公司與死者劉小青的親屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，鼎晟佳泰公司及海格力士公司賠償死者親屬50萬元，鼎晟佳泰公司也為劉小青購買了工傷保險，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年9月6日14時30分左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場立即有人將傷者送往醫(yī)院搶救，并撥打了110報警電話及120急救電話，坪地街道辦、派出所民警到達現(xiàn)場，并帶走現(xiàn)場目擊證人到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于當天17時30分左右接報，立即組織人員赴現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場采取警戒等措施，防止證據(jù)滅失。應(yīng)急救援處置無不當之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

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　　1、液壓升降尾板液壓系統(tǒng)存在缺陷。事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)局組織專家到現(xiàn)場進行勘察并撰寫了事故調(diào)查技術(shù)分析報告。依據(jù)事故調(diào)查技術(shù)分析報告，事故的直接原因為液壓升降尾板在升起的過程中，液壓油管接頭與油管脫落，造成液壓系統(tǒng)失壓，液壓升降尾板發(fā)生傾斜，導(dǎo)致模切機從尾板上跌落將劉小青壓倒致死。

　　2、貨車司機周海濤液壓升降尾板操作不當。周海濤清楚知道操作汽車液壓升降尾板時不得超重，使用過程中人不得靠近等注意事項。但在實際操作過程中，周海濤未核實待裝設(shè)備的重量，也未要求人員離開升降尾板便升起液壓升降尾板。周海濤操作不當是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的又一直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、劉小青安全意識淡薄，盲目操作。劉小青在搬運設(shè)備時對模切機及汽車液壓升降尾板的安全技術(shù)特性不了解，不清楚模切機的實際重量及液壓升降尾板的額定載重量。劉小青在貨車司機周海濤詢問模切機重量時，沒有確切了解模切機的重量，將實際重量為2050Kg的模切機說成為1000Kg，導(dǎo)致貨車司機后續(xù)操作不當。另劉小青在搬運模切機到貨車車廂時，未核實汽車液壓升降尾板的額定載重量，便直接將超過液壓升降尾板額定載重量的模切機搬運至液壓升降尾板上。劉小青盲目操作導(dǎo)致液壓升降尾板超負荷運行是此次事故的間接原因。

　　2、海格力士公司未在液壓升降尾板使用保養(yǎng)說明書中規(guī)定液壓升降尾板在升降過程中不得站人的規(guī)定。導(dǎo)致貨車司機在操作液壓升降尾板時未及時制止劉小青等人站在尾板上是導(dǎo)致此次事故的間接原因。

　　3、海格力士公司未及時對液壓系統(tǒng)涉事的油管與接頭的牢固度進行測試，未提供相關(guān)書面測試數(shù)據(jù)。導(dǎo)致液壓尾板載荷達到1.25倍安全系數(shù)時，油管與接頭便發(fā)生松脫，造成液壓系統(tǒng)失壓，導(dǎo)致液壓升降尾板發(fā)生傾斜，從而發(fā)生此次事故。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因劉小青對模切機及液壓升降尾板安全技術(shù)特性不了解、周海濤液壓升降尾板操作不當，海格力士液壓升降尾板液壓系統(tǒng)存在缺陷而造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)對事故原因的分析，調(diào)查組提出事故責(zé)任劃分及處理意見如下：

　?。ㄒ唬﹦⑿∏啵踩庾R淡薄，盲目操作。對模切機的安全技術(shù)特性不了解，為貨車司機提供的模切機重量數(shù)據(jù)不準確，導(dǎo)致貨車司機后續(xù)操作不當；在搬運模切機到貨車車廂時，也未核實汽車液壓升降尾板的額定載重量，便直接將超過液壓升降尾板額定載重量的模切機搬運至液壓升降尾板上，對事故負有一定責(zé)任。鑒于劉小青在事故中死亡，建議對其免于行政處罰。

　　（二）貨車司機周海濤液壓升降尾板操作不當。周海濤清楚知道操作汽車液壓升降尾板時不得超重，使用過程中人也不能靠近等注意事項。但在實際操作過程中，周海濤未核實待裝設(shè)備的重量，也未要求人員離開升降尾板，對事故的發(fā)生應(yīng)負有責(zé)任。建議由國顯公司按照內(nèi)部規(guī)定處理。

　?。ㄈS玲，海格力士公司法定代表人，未及時發(fā)現(xiàn)公司生產(chǎn)的液壓升降尾板存在缺陷，組織制定的液壓升降尾板使用保養(yǎng)說明書不完善，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對為黃玲進行行政處罰。

　?。ㄋ模┖８窳κ抗疽簤荷滴舶逡簤合到y(tǒng)存在缺陷，對事故的發(fā)生負主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對海格力士公司進行行政處罰。

　　五、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┖８窳κ抗緫?yīng)認真吸取事故教訓(xùn)，按要求建立、健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　?。ǘ┖８窳κ抗緫?yīng)加強液壓升降尾板的技術(shù)改造，提高液壓升降平臺的本質(zhì)安全。改善超載時液壓升降尾板能繼續(xù)運行的缺陷，增加液壓升降尾板超載時的聲光或視覺報警功能。

　?。ㄈ┘訌妼σ簤荷滴舶宀僮魅藛T安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提升操作人員的安全意識。必要時設(shè)專人看護，嚴格制止在操作液壓升降尾板時在尾板上站人及超載等行為，達到預(yù)防安全事故的效果。

　　深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”

　　物體打擊死亡事故調(diào)查組

　　2016年11月11日