2017年3月20日7時10分左右，曙光建設(shè)有限公司在位于坂田街道第五園社區(qū)南坪快速與坂雪崗大道交匯處坂銀通道工程土建4標(biāo)C匝道P3-2墩柱發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由龍崗區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的曙光建設(shè)有限公司“3·20”高處墜落死亡事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院、市交委參加，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長王亮同志和區(qū)監(jiān)察局派駐第一紀(jì)檢副組長李彬濤同志擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關(guān)單位情況

　　1、施工承包單位情況

　　曙光建設(shè)有限公司，成立于2013年09月09日，統(tǒng)一社會信用代碼9133108107865221XM，注冊地址浙江省溫嶺市太平街道三星大道158號1601室，注冊資本30068萬元人民幣，為一人有限責(zé)任公司（內(nèi)資法人獨資），法定代表人為林作川，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程、市政公用工程、機電設(shè)備安裝工程、建筑裝修裝飾工程、地基與基礎(chǔ)工程、園林古建筑工程、消防設(shè)施工程施工；工業(yè)與民用建筑工程設(shè)計。擁有房屋建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包一級、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包一級等建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)。取得了編號為（浙）JZ安許證字﹝2015﹞090192-20/1的建筑施工安全生產(chǎn)許可證，有效期2017年01月14日至2020年 01月13日。

　　2、監(jiān)理單位情況

　　深圳市東鵬工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，成立于1993年4月23日，統(tǒng)一社會信用代碼914403001922234512，注冊地址深圳市鹽田區(qū)鹽田港海港大廈四樓402-410室，注冊資本300萬元人民幣，為有限責(zé)任公司，法定代表人為李大山，經(jīng)營范圍為工程監(jiān)理；工程造價咨詢；工程招標(biāo)代理；工程項目管理；建設(shè)項目可行性研究、投資估算、項目經(jīng)濟評價、工程概算、預(yù)算、結(jié)算、決算、工程招標(biāo)標(biāo)底和投標(biāo)報價的編制與審核、工程造價監(jiān)控，提供有關(guān)工程造價信息資料業(yè)務(wù)。（以上項目需取得建設(shè)主管部門資質(zhì)證書后方可經(jīng)營）。

　　（二）工程基本情況

　　坂銀通道工程建設(shè)單位為深圳市交通公用設(shè)施建設(shè)中心。主線全長約10.74公里，沿線涉及福田、羅湖及龍崗三區(qū)。工程采用城市主干道標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，雙向六車道，設(shè)計車速50km/h。線路南起黃木崗立交北側(cè)，經(jīng)泥崗上步立交后以高架形式沿北環(huán)大道布線，并在現(xiàn)狀北環(huán)銀湖立交西側(cè)上跨北環(huán)大道，往北以隧道形式下穿金湖路，穿越金湖調(diào)蓄湖上庫后進入雞公山，在雞公山范圍下穿下坪固體廢棄物填埋場、上跨廈深鐵路梅林隧道，出隧道后上跨南坪快速，向北接坂雪崗大道，止于環(huán)城南路路口。

　　2015年7月20日，曙光建設(shè)有限公司作為承包單位與深圳市交通公用設(shè)施建設(shè)中心簽訂了《坂銀通道工程土建4標(biāo)施工承包合同》（合同編號BYTD-sg-004）。坂銀通道工程土建4標(biāo)起止樁號K6+430~K7+600，施工內(nèi)容包括路基、土石方、高邊坡、管線加固橋、南坪拼寬橋、南坪立交橋、人行天橋、橋梁健康系統(tǒng)管線等，具體內(nèi)容以本標(biāo)段施工圖紙和工程量清單載明的工程施工內(nèi)容為準(zhǔn)。合同工期總?cè)諝v天數(shù)883天，合同價款為人民幣242013221.55元。承包人項目經(jīng)理為陳波（資格證書編號0085312），項目技術(shù)負(fù)責(zé)人為徐健崗，安全生產(chǎn)管理人員蔡木根。2016年11月22日，曙光建設(shè)有限公司因原項目經(jīng)理陳波離職，對項目經(jīng)理進行了變更并于2016年12月9日通過深圳市交通公用設(shè)施建設(shè)中心同意（詳見深交建設(shè)函﹝2016﹞305號文件），目前坂銀通道工程土建4標(biāo)工程項目負(fù)責(zé)人為夏傳軍（資格證書編號浙建安B﹝2016﹞0990908）。

　　2015年9月1日，坂銀通道工程土建4標(biāo)取得了開工許可，于2015年開工建設(shè)，計劃2017年12月31日完工。

　　二、事故經(jīng)過及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2017年3月20日6時30分， 曙光建設(shè)有限公司帶班組長郜圣才安排劉玉超、肖世明、朱因海三人及一臺25t汽車吊車對C匝道P3-2墩柱的鋼模進行拆除，并要求工人做好安全防護措施。肖世明、朱因海在佩帶好安全帽及系好防墜落安全帶后分別在P3-2墩柱的西南方向及北側(cè)方向開始對鋼模螺栓拆除，他們拆除鋼模作業(yè)面距地面高度約8米。7時10分左右，當(dāng)劉玉超準(zhǔn)備從墩柱另一側(cè)準(zhǔn)備爬上去的時候，突然聽到一聲巨響，發(fā)現(xiàn)朱因海從墩柱上摔下來，嘴巴、鼻孔均有流血，其安全帶還綁在鋼模上方，便馬上撥打了120急救電話，6分鐘左右，120急救人員趕到現(xiàn)場對朱因海進行搶救后宣布其已經(jīng)死亡?，F(xiàn)場有人撥打了110報警電話，坂田派出所民警到達現(xiàn)場，對事故進行調(diào)查。

　　（二）善后處理情況

　　死者朱因海，男，漢族，1959年1月21日生，身份證號342825********4318，身份證住址安徽省安慶市太湖縣彌陀鎮(zhèn)圣跡村郝灣組36號。

　　2017年3月24日，曙光建設(shè)有限公司與死者朱因海的親屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，賠償死者親屬人民幣112萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2017年3月20日7時10分左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了120急救電話及110報警電話。120急救人員也及時趕到現(xiàn)場對受傷人員進行了救治。坂田派出所民警接到電話后第一時間到達事故現(xiàn)場進行調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局接到坂田街道安監(jiān)辦的事故快報后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并將該起事故上報至市安監(jiān)局及區(qū)應(yīng)急指揮中心，應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、安全帶斷裂是此次事故的直接原因。朱因海在墩柱上拆模時，因為安全帶突然斷裂，從距離地面高度約8米處墜落，是造成此次事故的直接原因。

　　2、朱因海在使用安全帶進行高處作業(yè)前，未對其自行保管的安全帶進行檢查，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.2條“建筑施工高處作業(yè)前，應(yīng)對安全防護設(shè)施進行檢查、驗收，驗收合格后方可進行作業(yè)”及3.0.5條“高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，并應(yīng)經(jīng)專人檢查”規(guī)定。是造成此次事故的另一直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、曙光建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，安全管理制度不健全、不規(guī)范，安全隱患排查治理不到位。經(jīng)查，該公司制定的高空作業(yè)安全操作規(guī)程不規(guī)范、不健全，沒有規(guī)定高空作業(yè)前應(yīng)對全防護用品等安全設(shè)施進行檢查等內(nèi)容。

　　2、曙光建設(shè)有限公司對員工的教育培訓(xùn)不到位。經(jīng)查，該公司雖然制訂了《安全教育培訓(xùn)制度》，對員工進行了三級安全教育及安全技術(shù)交底，但教育培訓(xùn)內(nèi)容及技術(shù)交底針對性不強，沒有針對各工種的特點采取相應(yīng)教育培內(nèi)容，以致員工對本崗位危險性認(rèn)識不全面。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，曙光建設(shè)有限公司“3·20”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、相關(guān)部門履職情況

　　深圳市交通工程施工安全監(jiān)督站于2015年8月17日對坂銀通道工程4標(biāo)辦理了監(jiān)督登記手續(xù)，2015年9月8日對該項目建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位進行了質(zhì)量與安全監(jiān)督交底，發(fā)放了監(jiān)督計劃通知書和工程監(jiān)督交底記錄，并制訂了監(jiān)督計劃安排，重點檢查以下內(nèi)容：參建單位建立和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)法規(guī)制度情況；依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員的情況；施工單位安全生產(chǎn)三類人員和特種作業(yè)人員上崗資格情況；員工的安全教育培訓(xùn)情況、作業(yè)人員安全技術(shù)交底及風(fēng)險告知；危險性較大分部分項工程安全專項施工技術(shù)方案的編制、審核、審批及專家評審論證、現(xiàn)場組織實施的情況；應(yīng)急救援預(yù)案的編制、審核、審批及演練情況；組織定期或不定期的安全生產(chǎn)檢查、及時排查治理生產(chǎn)安全事故隱患的情況；施工現(xiàn)場臨時設(shè)備的設(shè)置、使用及消防安全情況；勞動防護用品配備和使用管理、安全防護用品進場報驗及安全防護用品臺賬建立情況、風(fēng)險源識別、管理情況；機械設(shè)備管理等情況。

　　2015年第4季度至2017年第1季度，深圳市交通工程施工安全監(jiān)督站組織或協(xié)助召開了共計9次防范重特大安全生產(chǎn)事故會議，組織了4期交通建設(shè)項目安全管理培訓(xùn)。針對坂銀通道工程4標(biāo)，深圳市交通工程施工安全監(jiān)督站開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查50次，組織安全協(xié)管單位現(xiàn)場檢查23次，共發(fā)出安全監(jiān)督文書65份（其中備忘書24份，抽查意見書35份，責(zé)令整改通知書5份，停工通知書1份）。

　　六、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　曙光建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理制度不健全、不規(guī)范，安全隱患排查治理不到位。經(jīng)查，該公司制定的高空作業(yè)安全操作規(guī)程不規(guī)范、不健全，沒有規(guī)定高空作業(yè)前應(yīng)對全防護用品等安全設(shè)施進行檢查等內(nèi)容。該公司沒有按照安全隱患排查治理制度的要求在高處作業(yè)前組織人員對安全防護等安全設(shè)備進行檢查、驗收，導(dǎo)高事故發(fā)生。對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對曙光建設(shè)有限公司進行行政處罰。

　　（二）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、朱因海，安全意識淡薄，在使用安全帶進行高處作業(yè)前，未對其自行保管的安全帶進行檢查，未能發(fā)現(xiàn)安全帶處于不安全狀態(tài)，以致安全帶在使用過程中突然斷裂，對該起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于朱因海在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　2、陳世鋒，曙光建設(shè)有限公司施工現(xiàn)場安全員，在高處作業(yè)前對安全防護用品等安全設(shè)施檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由曙光建設(shè)有限公司依據(jù)規(guī)章制度對陳世鋒進行內(nèi)部處理。

　　3、夏傳軍，曙光建設(shè)有限公司項目經(jīng)理，其未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理不力，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對夏傳軍進行行政處罰。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┦锕饨ㄔO(shè)有限公司加強施工現(xiàn)場的安全管理，抓好“三寶”、“四口”、“五臨邊”的安全防護，高處作業(yè)前對安全防護設(shè)施等進行檢查，減少高處墜落和物體打擊事故損失，有效防范高處墜落事故。

　　（二）曙光建設(shè)有限公司應(yīng)從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)，有針對性地開展安全隱患排查整治工作，切實防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

　?。ㄈ┦锕饨ㄔO(shè)有限公司應(yīng)加強從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，堅持開展各種安全教育培訓(xùn)活動，在拆除，拆卸、高處作業(yè)前，必須對從業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，使施工工人正確掌握操作程序和操作技能，提高工人安全意識。

　　曙光建設(shè)有限公司“3·20”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2017年4月25日