2018年7月31日22時(shí)左右，深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、住建局、總工會(huì)、龍崗公安分局、園山街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文同志擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察局派駐三組組長(zhǎng)姚春暉同志擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、事故發(fā)生單位及人員基本情況

　　1．深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠成立于2014年5月23日，經(jīng)營(yíng)者為王仁暉，為個(gè)體工商戶(hù)；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)橫崗街道安良七村黃角龍路93號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440300L73522689G；主要經(jīng)營(yíng)范圍：石頭加工。

　　2．王登兵，男，51歲，漢族，福建福清人，身份證號(hào)碼：350127********0510，深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。

　　3. 盧鐘干，男，50歲，漢族，廣西都安人，身份證號(hào)碼：452730********31，深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠晚班帶班。

　　4．王夢(mèng)蕉，男，30歲，漢族，四川渠縣人，身份證號(hào)碼：513030********251X，深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠設(shè)備操作工。

　　5．王海波，男，33歲，漢族，四川渠縣人，身份證號(hào)碼：513030********2533，深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠設(shè)備操作工。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)

　　2018年7月31日17時(shí)30分，深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠晚班帶班盧鐘干帶領(lǐng)工人蘭天全、王夢(mèng)蕉和王海波開(kāi)始上晚班。22時(shí)左右，因發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)行時(shí)有鐵塊掉到磨機(jī)里，王夢(mèng)蕉將全部機(jī)器停下來(lái)，盧鐘干到操作室確認(rèn)機(jī)器停機(jī)后，要求王海波把鐵塊找到，蘭天全和王夢(mèng)蕉在破碎機(jī)平臺(tái)等消息。幾分鐘后，王海波將鐵塊從磨機(jī)中找出交給盧鐘干。隨后，盧鐘干在對(duì)講機(jī)里說(shuō)：“鐵塊找到了，可以開(kāi)機(jī)了”，王夢(mèng)蕉聽(tīng)到后和蘭天全說(shuō)：“我去開(kāi)機(jī)了”。王夢(mèng)蕉開(kāi)機(jī)前用對(duì)講機(jī)喊了幾聲“輸送機(jī)上有沒(méi)有人，都下來(lái)了沒(méi)有”，聽(tīng)到?jīng)]人回應(yīng)，便按下開(kāi)機(jī)按鈕。幾秒鐘后，王夢(mèng)蕉聽(tīng)到對(duì)講機(jī)里有人喊：“停機(jī)，輸送機(jī)上有人”，王夢(mèng)蕉聽(tīng)到后立刻停機(jī)，并通過(guò)操作臺(tái)的顯示器看到蘭天全已經(jīng)被輸送機(jī)帶到磨機(jī)里，便馬上和其他工友一起把受傷的蘭天全從磨機(jī)里抬出來(lái)送到龍崗第三人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。8月1日0時(shí)46分，蘭天全經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

　　經(jīng)查，蘭天全在醫(yī)院死亡后，王登兵報(bào)警說(shuō)：“我有一個(gè)同事摔倒在路邊，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡”，隨后在去派出所錄筆錄前王登兵跟謝銀峰說(shuō)：“編個(gè)假象，統(tǒng)一口徑說(shuō)蘭天全是在路邊摔倒的”。在派出所錄口供時(shí)，王登兵和謝銀峰均謊稱(chēng)蘭天全是在路邊摔倒的。

　　（二）善后處理情況 

　　蘭天全，男，漢族，54歲，四川省渠縣人，身份證號(hào)碼：513030********2513，深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠設(shè)備操作工。

　　2018年8月6日，深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，賠償死者家屬180萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年7月31日22時(shí)左右，蘭天全被輸送機(jī)帶到磨機(jī)里，立即把蘭天全送到龍崗第三人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于8月1日0時(shí)46分死亡。

　　8月1日10時(shí)45分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話(huà)后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1．冒險(xiǎn)作業(yè)。蘭天全安全意識(shí)淡薄，在知道王夢(mèng)蕉即將開(kāi)機(jī)的情況下，未在對(duì)講機(jī)里要求王夢(mèng)蕉暫停開(kāi)機(jī)，擅自冒險(xiǎn)爬到輸送機(jī)上清理鐵塊。

　　2．違章操作。王夢(mèng)蕉違反深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠制定的設(shè)備安全操作規(guī)程，開(kāi)機(jī)前未確定所有人是否安全。

　　（二）間接原因

　　企業(yè)安全生產(chǎn)未落實(shí)主體責(zé)任，安全管理不到位。深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠雖然制定了安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，但未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；隱患排查整治不力，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未張貼設(shè)備安全操作規(guī)程、危險(xiǎn)區(qū)域未張貼安全警示標(biāo)志；安全教育培訓(xùn)不到位，該企業(yè)雖然組織員工進(jìn)行了三級(jí)安全教育考試，但是未建立安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)、違章操作而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒咛m天全安全意識(shí)淡薄，在明知王夢(mèng)蕉即將開(kāi)機(jī)情況下，未在對(duì)講機(jī)里要求王夢(mèng)蕉暫停開(kāi)機(jī)，擅自冒險(xiǎn)爬到輸送機(jī)上清理鐵塊，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑旋垗弲^(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠（經(jīng)營(yíng)者王仁暉）未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，隱患排查整治不力，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對(duì)深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠進(jìn)行處罰。

　　（三）深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王登兵，未認(rèn)真履行自身安全管理職責(zé)，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。在事故發(fā)生后謊報(bào)事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究王登兵刑事責(zé)任。

　?。ㄋ模┰O(shè)備操作工王夢(mèng)蕉違反深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠制定的安全操作規(guī)程，未確定所有作業(yè)人員是否安全的情況下開(kāi)機(jī)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究王夢(mèng)蕉刑事責(zé)任。

　　六、監(jiān)管部門(mén)履職情況

　　（一）龍崗區(qū)住房和建設(shè)局履職情況

　　按照張勇書(shū)記2017年12月18日在書(shū)記辦公室會(huì)上關(guān)于立即開(kāi)展全區(qū)碎石加工廠安全隱患排查整治工作的指示，龍崗區(qū)住建局于2017年12月印發(fā)了《龍崗區(qū)住房和建設(shè)局關(guān)于開(kāi)展全區(qū)碎石加工廠摸底調(diào)查工作的緊急通知》，經(jīng)摸底調(diào)查核實(shí)：全區(qū)共有碎石加工廠10家，其中坪地街道3家、園山街道3家、吉華街道3家、南灣街道1家，并列入集中整治名單。

　　2018年5月30日，龍崗區(qū)住建局印發(fā)了《龍崗區(qū)碎石加工場(chǎng)管理工作指引（試行）》及《龍崗區(qū)碎石加工場(chǎng)綜合整治工作方案》（深龍住建〔2018〕72號(hào)）兩份文件并予以實(shí)施。

　　《龍崗區(qū)碎石加工場(chǎng)綜合整治工作方案》印發(fā)后，各轄區(qū)街道辦按照屬地管理原則負(fù)責(zé)具體實(shí)施，開(kāi)展“一場(chǎng)一策”綜合整治行動(dòng)。龍崗區(qū)各相關(guān)職能部門(mén)按照職責(zé)參加和配合各轄區(qū)街道辦組織的綜合整治和聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)。2018年6月25日，龍崗區(qū)住建局派出檢查組，會(huì)同園山街道城建辦、執(zhí)法隊(duì)，到園山轄區(qū)深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠等3家碎石加工場(chǎng)進(jìn)行綜合整治情況現(xiàn)場(chǎng)檢查督導(dǎo)。

　?。ǘ﹫@山街道執(zhí)法隊(duì)（規(guī)劃土地監(jiān)察隊(duì)）履職情況

　　根據(jù)區(qū)編辦“三定方案”，街道執(zhí)法隊(duì)（規(guī)劃土地監(jiān)察隊(duì)）對(duì)碎石加工場(chǎng)的日常監(jiān)督管理，僅限于查處違法用地、違法建設(shè)方面。

　　由于深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠前期未能提供臨建手續(xù)，園山街道執(zhí)法隊(duì)于2017年5月3日拆除了該石頭加工廠入口處鐵皮約200平方米，于2017年12月11日配合安監(jiān)部門(mén)對(duì)該石頭加工廠用電設(shè)施進(jìn)行查封，于2017年12月20日拆除磚墻鐵皮約400平方米。2018年6月13日，園山街道聯(lián)合檢查組（城建辦、安監(jiān)辦、執(zhí)法隊(duì)及相關(guān)社區(qū)）對(duì)轄區(qū)碎石加工場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠手續(xù)情況相對(duì)齊全。

　　2018年 6月27日，園山街道執(zhí)法隊(duì)與街道城建辦進(jìn)行了碎石加工場(chǎng)工作交接，并將碎石生產(chǎn)線臺(tái)賬資料、卷宗移交城建辦。

　　（三）園山街道城建辦履職情況

　　2018年 6月27日，園山街道執(zhí)法隊(duì)將碎石加工場(chǎng)相關(guān)工作資料移交園山街道城建辦，并按照深圳市龍崗區(qū)住建局印發(fā)文件有關(guān)工作要求，結(jié)合園山街道實(shí)際情況，草擬了《園山街道碎石加工廠綜合整治工作方案》，目前正進(jìn)行修改完善，還啟動(dòng)安全、環(huán)保評(píng)估項(xiàng)目發(fā)包審批程序，擬委托安全和環(huán)保專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有碎石加工廠進(jìn)行安全檢查評(píng)估和環(huán)境檢查。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。另外，其應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。

　?。ǘ┥钲谑旋垗弲^(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　?。ㄈ﹨^(qū)有關(guān)部門(mén)、轄區(qū)街道應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)執(zhí)法檢查，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)安全生產(chǎn)違法行為，對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、未建立安全管理制度及有關(guān)操作規(guī)程等違法行為，要按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以堅(jiān)決處理。繼續(xù)督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格落實(shí)對(duì)安全管理人員、從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證安全生產(chǎn)資金的投入，并要求其如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　?。ㄋ模﹨^(qū)住建局要按照《龍崗區(qū)碎石加工場(chǎng)綜合整治工作方案》有關(guān)要求，協(xié)調(diào)和督促園山街道辦立即組織聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)，依法對(duì)深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠開(kāi)展全面執(zhí)法檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題該整改的當(dāng)場(chǎng)責(zé)令整改、該關(guān)停的抓緊依法關(guān)停、該清理的盡快依法清理。

　　深圳市龍崗區(qū)萬(wàn)德蘭石頭加工廠“7·31”

　　機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

　　2018年9月17日