2019年1月4日14時15分左右，龍崗區(qū)坂田街道崗頭社區(qū)坂雪崗水質(zhì)凈化廠二期工程施工工地發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、環(huán)水局、總工會、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐一組組長趙瑾擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

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　　工程名稱：坂雪崗水質(zhì)凈化廠二期工程，該工程位于坂雪崗工業(yè)區(qū)內(nèi)，占地37760.9萬平方米，設(shè)計旱季污水處理規(guī)模12萬立方米/日。污水處理采用“預(yù)處理（粗細(xì)格柵+曝氣沉砂）+速沉池+MBR”處理工藝。本工程生化池分為A區(qū)、B區(qū)兩部分，建筑面積約7892平方米，A區(qū)主要由污水處理構(gòu)筑物和建筑物組成，建筑面積約3500平方米，分為4個廊道，8格精細(xì)格柵間，每格精細(xì)格柵間的面積約為493平方米，共20個觀察口，每個觀察口需安裝鋁合金觀察窗封閉。

　　建設(shè)單位：深圳市坂雪崗水質(zhì)凈化有限公司；工程總包單位：深圳市建安（集團(tuán)）股份有限公司；監(jiān)理單位：深圳市利源水務(wù)設(shè)計咨詢有限公司。2018年3月9日，深圳市坂雪崗水質(zhì)凈化有限公司與深圳市建安（集團(tuán)）股份有限公司、中國市政工程中南設(shè)計研究總院有限公司組成的聯(lián)合體簽訂了《坂雪崗水質(zhì)凈化廠二期工程設(shè)計采購施工（EPC）總承包合同》。合同約定承包人完成工程建設(shè)內(nèi)容的設(shè)計、采購、施工、調(diào)試及試運行工作。具體工程建設(shè)內(nèi)容包括：污水處理構(gòu)筑物、廠區(qū)管線工程、廠區(qū)電氣工程、廠區(qū)建筑物等，合同價款為30803.62萬元人民，計劃竣工時間為2019年4月30日，工程監(jiān)管由深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)督管理。

　　2018年3月23日，深圳市坂雪崗水質(zhì)凈化有限公司與深圳市利源水務(wù)設(shè)計咨詢有限公司簽訂了《監(jiān)理服務(wù)合同》，委托深圳市利源水務(wù)設(shè)計咨詢有限公司對工程承包合同范圍內(nèi)的所有項目以及與本工程相關(guān)的附屬工程進(jìn)行監(jiān)理，代表業(yè)主控制整個項目的進(jìn)度、質(zhì)量、安全、協(xié)調(diào)、投資、合同計劃的實施和管理，監(jiān)理酬金為462.3113萬元人民幣。

　　（二）事故相關(guān)單位基本情況

　　1.深圳市坂雪崗水質(zhì)凈化有限公司成立于2018年2月7日，為有限責(zé)任公司（法人獨資）；法定代表人：張宏；注冊資本：10063.85萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5F0DLT64；地址：深圳市福田區(qū)南園街道東園社區(qū)深南中路1019號萬德大廈28層；經(jīng)營范圍：水質(zhì)凈化廠項目的投資、工程建設(shè)、水質(zhì)凈化廠的經(jīng)營管理。從事污水處理服務(wù)。

　　2.深圳市建安（集團(tuán)）股份有限公司成立于1988年5月24日，為非上市股份有限公司；法定代表人：楊定遠(yuǎn)；注冊資本：30000萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：9144030019219737XM；地址：深圳市福田區(qū)深南大道8000號建安大廈12樓；經(jīng)營范圍：大中型項目設(shè)備、電器、儀表和大型整體生產(chǎn)裝置等安裝任務(wù)；建筑施工及市政工程施工。具有建筑施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級資質(zhì)，證書編號：D144029719，有效期至2021年2月1日。有取得《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字【2017】020095延，有效期至2020年1月16號。

　　3.深圳市利源水務(wù)設(shè)計咨詢有限公司成立于1993年5月21日，為有限責(zé)任公司（法人獨資）；法定代表人：黃紅杉；注冊資本：2000萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192227495F；地址：深圳市福田區(qū)深南中路1019號萬德大廈803室；經(jīng)營范圍：工程咨詢、工程監(jiān)理、工程總承包及項目管理等。具有市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，證書編號：E144001039，有效期至2023年11月13日。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2019年1月4日13時左右，泥工班長肖寅勝帶領(lǐng)工人鄭潮華、賈榮普、王念超和陳玉新等人到坂雪崗水質(zhì)凈化廠二期工程生化池A區(qū)施工現(xiàn)場。肖寅勝現(xiàn)場給班組人員做了安全技術(shù)交底后，安排鄭潮華、賈榮普、王念超、陳玉新清理A區(qū)生化池北池地面的建筑垃圾，準(zhǔn)備澆筑混凝土打地坪。14時15分左右，陳玉新在清理到生化池北池一號觀察口附近時，突然移開觀察口的安全防護(hù)欄并掀起觀察口的蓋板，肖寅勝在遠(yuǎn)處看到便出聲喝止，但是陳玉新未停下來，最終墜落池內(nèi)。經(jīng)全力搜救，最終于1月5日23時14分將陳玉新打撈上來，后經(jīng)120確認(rèn)死亡。

　　（二）善后情況

　　死者：陳玉新，男，19歲,漢族，廣西北流市人，雜工。

　　2019年1月9日，深圳市建安（集團(tuán)）股份有限公司與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬108.6 萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2019年1月4日14時15分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打報警電話，后經(jīng)區(qū)、街道相關(guān)部門全力搶救于1月5日22時20分左右，在生化池北池第一廊道內(nèi)發(fā)現(xiàn)陳玉新。23時14分，將陳玉新打撈上來并經(jīng)120確認(rèn)死亡。

　　1月4日16時04分左右，區(qū)安監(jiān)局接到坂田街道安監(jiān)辦電話通報，立即派人趕赴現(xiàn)場進(jìn)行核查，并對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問得知，事故發(fā)生地點在A區(qū)生化池北池的一號觀察口，該池深度為8.25米，設(shè)計水位深度為7.1米，觀察口尺寸為1.5×1.5米，約2.25平方米。該工程基本完工，處于收尾階段，正在調(diào)試運行。觀察口未開始安裝鋁合金觀察窗。觀察口處設(shè)置了安全防護(hù)欄圍護(hù)、懸掛了安全警示標(biāo)志，并用木質(zhì)蓋板（1.7×1.6米）對洞口進(jìn)行封蓋，符合《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）的規(guī)定。作業(yè)前肖寅勝對作業(yè)人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底，告知了施工現(xiàn)場存在的危險因素和相關(guān)安全注意事項，并且清理地面建筑垃圾也不需要將觀察口防護(hù)欄和蓋板移走，但陳玉新仍然將防護(hù)欄移開，掀起觀察口蓋板，掉入生化池內(nèi)。

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　　作業(yè)人員安全意識淡薄，忽視安全。該作業(yè)現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施規(guī)范，安全警示標(biāo)志明顯，作業(yè)前亦已告知了施工現(xiàn)場存在的危險因素，作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)知道該處存在的危險，但其仍然將安全防護(hù)欄移開，并掀起觀察口蓋板導(dǎo)致事故發(fā)生。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)人員安全意識淡薄，忽視安全而導(dǎo)致的自負(fù)責(zé)任的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

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　　經(jīng)查，深圳市建安（集團(tuán)）股份有限公司落實了企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度以及安全操作規(guī)程，保證了安全生產(chǎn)資金的投入，配備了專職的安全生產(chǎn)管理人員，定期組織了安全教育培訓(xùn)和安全檢查，采取了安全防護(hù)欄圍護(hù)、懸掛安全警示標(biāo)志、木質(zhì)蓋板封閉洞口的措施，設(shè)置可靠的安全防護(hù)設(shè)施，對事故的發(fā)生沒有責(zé)任，建議不予處罰。

　?。ǘ┦鹿视嘘P(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　死者陳玉新安全意識淡薄，忽視安全。作業(yè)前已做了安全技術(shù)交底，告知了施工現(xiàn)場存在的危險因素和相關(guān)安全注意事項，但其仍然將安全防護(hù)欄移開，并掀起觀察口的蓋板，掉入生化池內(nèi)。應(yīng)對該起事故負(fù)全部責(zé)任。鑒于陳玉新在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站對該工程共開展質(zhì)量與安全監(jiān)督檢查10次。監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)了預(yù)留洞口安全防護(hù)措施不到位、高處作業(yè)人員違章作業(yè)、腳手架搭設(shè)不規(guī)范、塔吊存在安全隱患等問題，并按規(guī)定進(jìn)行了處理。深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站共發(fā)出監(jiān)督文書13份，其中檢查結(jié)果通知書9份、質(zhì)量與安全預(yù)警通知書2份、質(zhì)量與安全整改通知書1份和停工整改通知書1份。

　　2018年6月26日、8月20日、9月11日、9月20日、11月16日和12月10日，深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)督人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查時均發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場預(yù)留洞口安全防護(hù)措施不到位，針對此問題共發(fā)出檢查結(jié)果通知書6份、質(zhì)量與安全預(yù)警通知書1份和質(zhì)量與安全整改通知書1份，要求相關(guān)單位對照檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。經(jīng)復(fù)查后，相關(guān)問題都已整改完畢。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　深圳市建安（集團(tuán)）股份有限公司應(yīng)認(rèn)真總結(jié)事故的經(jīng)驗教訓(xùn)，舉一反三，深刻的認(rèn)識到安全管理上存在的不足和漏洞。禁止施工人員擅自拆除洞口防護(hù)等不安全行為，在每日班前安全早會著重強調(diào)，嚴(yán)格落實臨邊洞口防護(hù)拆除審批制度，現(xiàn)場臨邊洞口責(zé)任人對各自管轄區(qū)域的洞口防護(hù)做到時時看管維護(hù)，避免擅自拆除洞口防護(hù)的現(xiàn)象再次發(fā)生。

　　加強用工管理，對已入職的施工人員素質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗嚴(yán)格把關(guān)，并對工地所有人員重新考核和審查，加強項目月檢、周檢及日常巡查力度，定期組織臨邊洞口事故應(yīng)急演練，每周組織一次事故警示教育會，增強現(xiàn)場人員的安全意識，保證具備必要的安全生產(chǎn)知識，從根本上認(rèn)識與辨別施工現(xiàn)場存在的危險因素并做好預(yù)防與規(guī)避措施，從本質(zhì)上杜絕人的不安全行為，樹立“生命至上、安全第一”的思想，切實防止類似事故再次發(fā)生。

　　深圳市建安（集團(tuán)）股份有限公司

　　“1·4”淹溺死亡事故調(diào)查組

　　2019年2月24日