一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　2018年7月11日，深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問有限公司人事經(jīng)理黎曉婷與蔡鑾平（盛立廣告（深圳）有限公司法定代表人）達成口頭約定，由其制作公司2家門店的宣傳海報和5盒名片，費用共計3285元人民幣。11月18日，黎曉婷又找到蔡鑾平，要求將公司外墻窗戶上的舊的廣告貼字清除掉，雙方未約定費用和各自的安全生產(chǎn)管理職責。11月21日，蔡鑾平將清除舊的廣告貼字的工作發(fā)包給梁成權(quán)（深圳市有名制作彩藝廣告有限公司法定代表人），雙方未簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，只是口頭約定費用為400元人民幣。同一天黎曉婷也到華南城物管單位深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司管理處進行了施工作業(yè)備案登記。

　　（二）事故相關(guān)單位基本情況

　　1.深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問有限公司，成立于2013年4月1日，為有限責任公司；法定代表人：韓少群（男，35歲，漢族，廣東海豐人）；注冊資本：100萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300066307339A；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號華南國際印刷紙品包裝物流區(qū)（一期）P01棟127號；公司經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營、房地產(chǎn)經(jīng)紀、房地產(chǎn)策劃、投資興辦實業(yè)、信息咨詢、物業(yè)管理、國內(nèi)貿(mào)易。

　　2.盛立廣告（深圳）有限公司，成立于2013年7月2日，為有限責任公司；法定代表人：蔡鑾平（男，漢族，廣東海豐人，身份證號碼：441521198308254137）；注冊資本：50萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300072519637R；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號華南國際印刷紙品包裝物流區(qū)（二期）2號樓1層1E017號；公司經(jīng)營范圍：從事廣告業(yè)務、企業(yè)形象策劃、企業(yè)營銷策劃、平面設計、廣告?zhèn)髅綐I(yè)務、廣告設備租賃等。

　　3.深圳市有名制作彩藝廣告有限公司，成立于2016年10月26日，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：梁成權(quán)（男，漢族，廣西欽州人）；注冊資本：20萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5DN73793；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道景新北街88號A座廠房；公司經(jīng)營范圍：從事廣告業(yè)務、戶外廣告工程、裝飾工程、文化活動策劃、企業(yè)形象策劃、市場營銷策劃、室內(nèi)外裝飾設計、國內(nèi)貿(mào)易。

　　4.深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司，成立于2014年9月10日，為臺、港、澳投資企業(yè)分公司；負責人：張文鴻；統(tǒng)一社會信用代碼：9144030031177672X0；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號；公司經(jīng)營范圍：物業(yè)管理、家政服務、園林綠化、清潔服務、除“四害”服務、房屋維修、房屋養(yǎng)護、房地產(chǎn)經(jīng)紀、物業(yè)管理信息咨詢、停車場機動車輛停放服務、游泳池經(jīng)營管理、會所經(jīng)營管理。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2018年11月23日，梁成權(quán)安排余榮祥（死者）第二天到深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問有限公司清除公司外墻窗戶上的廣告貼字（總共11個字）。11月24日8時多，余榮祥獨自一人帶著作業(yè)工具到達深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問有限公司作業(yè)現(xiàn)場，通過水井房內(nèi)的鋼直梯自行上到3樓屋面（高約11.6米），固定好工作繩后，使用座板式單人吊具開始清除外墻窗戶上的廣告貼字。12時30分左右，正在清除最后一豎排廣告字的余榮祥因工作繩松脫，隨工作繩、座板一起墜落地面，后經(jīng)送平湖華僑醫(yī)院搶救無效死亡。

　　（二）善后情況

　　死者余榮祥，男，32歲，漢族，廣東信宜人，系深圳市有名制作彩藝廣告有限公司臨時雇傭的散工。經(jīng)查，余榮祥在物業(yè)管理處備案的高處作業(yè)證為假證。

　　事故責任單位深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問有限公司與家屬簽署了協(xié)議書，賠償人民幣11萬元；盛立廣告（深圳）有限公司與家屬簽署了協(xié)議書，賠償人民幣15萬元；深圳市有名制作彩藝廣告有限公司尚未與家屬達成賠償協(xié)議，需通過司法途徑予以解決。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年11月24日12時30分左右，余榮祥懸吊在空中清除廣告字作業(yè)時，工作繩松脫，余榮祥隨座板一起墜落地面。現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，余榮祥經(jīng)送平湖華僑醫(yī)院搶救無效宣布死亡。

　　11月24日17時39分，原區(qū)安監(jiān)局接平湖安監(jiān)辦電話通知后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至原市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.工作繩未按要求固定。經(jīng)現(xiàn)場勘查，工作繩、懸掛安全帶、座板一起掉落地面，未發(fā)生繩子或配件斷裂破壞等情況，因此判定工作繩未按要求固定，導致此次事故發(fā)生。

　　2.安全生產(chǎn)投入不足，未配套使用安全防護用品。作業(yè)人員使用座板式單人吊具懸空清除廣告貼字時，只使用了工作繩，未按要求配套使用柔性導軌（生命繩）、安全短繩和制鎖器，違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）第 4.2.3條：“工作繩、柔性導軌、安全短繩必須配套使用”的規(guī)定，致使事故發(fā)生時作業(yè)人員直接墜落地面。

　　（二）間接原因

　　1.無證上崗作業(yè)。作業(yè)人員使用假證從事高處作業(yè)，違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號）第5條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　2.安全生產(chǎn)主體責任不落實。未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未制定座板式單人懸吊作業(yè)專項方案，無相應的安全管理制度。　

　　3.作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，隱患排查不力。未對高處作業(yè)現(xiàn)場安排專人進行監(jiān)護，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未配套使用柔性導軌（生命繩）、安全短繩及工作繩未按要求固定的違規(guī)行為，違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）第7.2.1條：“懸吊作業(yè)時屋面應有經(jīng)過專業(yè)培訓的安全員監(jiān)護”的規(guī)定。

　　4.安全教育培訓不到位。未按要求對作業(yè)人員進行安全教育培訓，未對危險作業(yè)開展安全技術(shù)交底，作業(yè)人員未經(jīng)專業(yè)培訓，不具備座板式單人吊具的爭取使用方法和安全技術(shù)措施。

　　5.安全管理職責不明確。各方均未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或合同約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，導致作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管缺失。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，安全教育培訓不到位，作業(yè)人員無證上崗、違規(guī)作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）余榮祥無證上崗、違規(guī)作業(yè)，工作繩未按要求固定，導致事故發(fā)生，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）深圳市有名制作彩藝廣告有限公司未建立安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度，安全管理缺失，作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格，未制定座板式單人懸吊作業(yè)專項方案，不落實安全措施，對作業(yè)人員不開展安全教育培訓和技術(shù)交底，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督缺失，違反《安全生產(chǎn)法》第十九條第一款、第二十五條第一款和第四款、第二十七條第一款之規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。

　　（三）深圳市有名制作彩藝廣告有限公司法定代表人梁成權(quán)沒有建立公司的安全生產(chǎn)責任制和安全規(guī)章制度、操作規(guī)程，無教育培訓記錄，縱容無特種作業(yè)資格證人員從事高處作業(yè)，安全生產(chǎn)投入不足，未督促檢查本單位安全工作，對該起事故的發(fā)生負有直接責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　（四）深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問有限公司未與盛立廣告（深圳）有限公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；......”的規(guī)定。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定對其進行處罰。

　　（五）盛立廣告（深圳）有限公司未與深圳市有名制作彩藝廣告有限公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；......”的規(guī)定。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定對其進行處罰。

　　（六）深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司未建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規(guī)定上報事故隱患排查治理統(tǒng)計分析表，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十四條第一款之規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第二十六條之規(guī)定對深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司進行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　華南城所屬的平湖街道禾花社區(qū)工作站自2018年3月份開始進行零星工程登記備案工作，至今納管的零星工程數(shù)量為590余處，目前臺賬登記準備施工的零星工程為144處（物業(yè)公司管理范圍內(nèi)118家），其中已備案130處，未備案14處（均位于華南城園區(qū)），上述工程目前均處于停工狀態(tài)。

　　該作業(yè)屬于零星工程，社區(qū)工作站對零星工程的主要職責是要求轄區(qū)單位和個人對零星工程要事前到社區(qū)安全辦備案，對備案工程進行監(jiān)管，同時對未報備的零星工程進行排查。日常禾花社區(qū)工作站非常注重零星工程備案監(jiān)管和安全施工宣傳工作，多次通過安全生產(chǎn)、網(wǎng)格管理兩個“三級”管理微信群向企業(yè)、商戶、居民發(fā)送零星工程安全施工警示宣傳片。經(jīng)查，該作業(yè)只向深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司進行備案，但物業(yè)公司未向社區(qū)工作站或街道辦備案。由于清除外墻窗戶的廣告字是作業(yè)時間很短的零星工程，社區(qū)很難掌握其作業(yè)動態(tài)。因此，此起事故中，相關(guān)部門不存在失職瀆職的情況。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）各單位應認真總結(jié)吸取此次事故的教訓。按照要求簽訂合同，并簽訂安全管理協(xié)議，在合同協(xié)議中明確各自的責任、權(quán)利、義務。作業(yè)過程中，加強作業(yè)現(xiàn)場檢查，高處作業(yè)時要嚴格遵守高處作業(yè)規(guī)程，加強對作業(yè)人員安全教育培訓，提高作業(yè)人員安全隱患風險防范意識；同時在進行懸吊作業(yè)時，要按規(guī)定為作業(yè)人員配備必要的專業(yè)安全監(jiān)督員，有效進行安全作業(yè)監(jiān)控，防范類似高墜事故發(fā)生。

　　（二）各單位要加強特種作業(yè)人員的管理，加強特種作業(yè)人員的安全教育和培訓，提高特種作業(yè)人員的安全意識、自我保護意識和專業(yè)技能，加大特種作業(yè)人員持證上崗的管理力度，確保特種作業(yè)操作證的真實性和有效性，遏制或減少事故的發(fā)生。

　　（三）各相關(guān)單位應立即在轄區(qū)內(nèi)開展零星作業(yè)、小散工程領域的排查整治，根據(jù)小散工程“無資質(zhì)、無技術(shù)、無培訓、無方案”等特點，建立“開工備案、現(xiàn)場核查、日常巡查、執(zhí)法檢查、宣傳引導”的常態(tài)化監(jiān)管模式。社區(qū)網(wǎng)格員嚴格落實零星工程“八必查”：一查施工備案、二查危險告知、三查許可情況、五查臨時用電、六查安全防護、七查人員監(jiān)護、八查安全知識，對未到社區(qū)備案、安全防護設施缺失、存在事故隱患的工程，堅決依法糾正，從嚴從重查處。

　　深圳市有名制作彩藝廣告有限公司

　　“11·24”高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2019年6月5日