2018年9月4日8時(shí)15分左右，位于龍崗區(qū)橫崗街道六約社區(qū)吉榕路44號(hào)的一處廢棄廠房發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托原區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、住建局、總工會(huì)、龍崗公安分局、橫崗街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由原區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)原安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐一組副組長李彬濤擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳市八二投資有限公司成立于2010年2月23日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：曾志（男，29歲，湖南常德人）；統(tǒng)一信用代碼：9144030055032793XB；地址：深圳市龍崗區(qū)橫崗街道四聯(lián)社區(qū)仙桃源工業(yè)區(qū)9棟宿舍樓2樓202室；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)、房屋租賃、物業(yè)租賃等。為涉事廠房承租單位。

　　2.深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司成立于2015年7月14日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：潘柏峰（男，48歲，廣東連南人）；統(tǒng)一信用代碼：914403003495727222；地址：深圳市龍崗區(qū)橫崗街道安良社區(qū)安居路1-1號(hào)；經(jīng)營范圍：建筑裝飾工程等。經(jīng)查，該公司無裝修裝飾資質(zhì)。

　　3.胡權(quán)彪，男，47歲，漢族，廣東五華人，廠房鐵皮修補(bǔ)工程分包人。經(jīng)查，胡權(quán)彪無合法經(jīng)營資格和建筑資質(zhì)。

　　4.胡清苑，男，25歲，漢族，廣東五華人，系胡權(quán)彪臨時(shí)雇傭的施工人員。

　　5.黃錦彬，男，66歲，漢族，廣東深圳人，系橫崗街道六約社區(qū)深坑村吉榕路44號(hào)廠房[深圳市農(nóng)村城市化歷史遺留違法建筑（編號(hào)：603-0101-04352-B）]的所有者。

　　6.黃雅有，男，29歲，漢族，廣東深圳人，廠房房東黃錦彬的兒子，系物業(yè)出租方代表，負(fù)責(zé)廠房日常出租管理工作。          

　　（二）房屋租賃和使用情況

　　黃雅有于2018年8月1日和深圳市八二投資有限公司簽訂房屋租賃合同，由深圳市八二投資有限公司租用位于龍崗區(qū)橫崗街道六約社區(qū)深坑村吉榕路44號(hào)的廠房，雙方約定自2018年10月1日起至2027年10月1日止租期9年，租用面積18300平方米，月租金371000元人民幣。黃雅有給深圳市八二投資有限公司60天裝修期，房租自2018年10月1日起算。

　　經(jīng)查，深圳市八二投資有限公司租用該廠房經(jīng)簡(jiǎn)單裝修后用于出租，黃雅有和深圳市八二投資有限公司未簽訂安全管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，雙方簽訂的租賃合同中也未明確各自的安全管理職責(zé)。

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　　2018年8月4日，深圳市八二投資有限公司將廠房裝修工程發(fā)包給深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司施工，雙方口頭約定工期2個(gè)月，承包方式為包工包料，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為：潘柏峰，工程款在完工后按實(shí)際完成工程量結(jié)算。2018年8月25日，潘柏峰將廠房裝修工程中的鐵皮修補(bǔ)分項(xiàng)工程分包給胡權(quán)彪，并于9月2日開始施工。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2018年9月4日8時(shí)左右，胡權(quán)彪帶著王春喜（死者）、胡清苑到橫崗街道六約社區(qū)吉榕路44號(hào)的廠房修補(bǔ)棚頂鐵皮，首先，胡權(quán)彪現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)單的布置了當(dāng)天的工作和安全注意事項(xiàng)。隨后就各自開始準(zhǔn)備施工，在佩戴安全帶、安全帽的過程時(shí)胡清苑發(fā)現(xiàn)王春喜未佩戴安全帶，便問他為什么未佩戴，王春喜以作業(yè)時(shí)間短不需要為由仍未佩戴安全帶，便開始高處作業(yè)。8時(shí)15分左右，胡清苑在固定采光瓦的時(shí)候，聽見王春喜呼救，抬頭看見王春喜身體懸空，手臂搭在鐵皮上，胡清苑過去想要拉住王春喜時(shí)，王春喜墜落地面（高6米），后送往寶興醫(yī)院搶救無效死亡。

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　　王春喜，男，56歲，漢族，河南平輿人，為胡權(quán)彪臨時(shí)雇傭的施工人員。

　　2018年9月8日，曾志和潘柏峰與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)90萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年9月4日8時(shí)15左右，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)王春喜在鐵皮棚頂修補(bǔ)鐵皮不慎墜落到地上，立即撥打120急救電話，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后把王春喜送到寶興醫(yī)院進(jìn)行搶救。

　　11時(shí)42分左右，原區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至原市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章作業(yè)，未按要求配帶個(gè)人安全防護(hù)用品。施工人員作業(yè)過程中疏忽大意，未按要求佩戴安全帶，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.違法發(fā)包。發(fā)包人將廠房裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的公司承包，承包人又將裝修工程中的分項(xiàng)工程鐵皮修補(bǔ)工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人”的規(guī)定。

　　2.無資質(zhì)施工。承包單位、分包個(gè)人無施工資質(zhì)承攬工程組織施工，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十五條第一款：“施工單位應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)等級(jí)的資質(zhì)證書，并在其相應(yīng)的資質(zhì)等級(jí)證書許可的范圍內(nèi)承攬工程”的規(guī)定。

　　3.施工組織單位未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未制定安全施工方案，未組織施工人員進(jìn)行相應(yīng)安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底，高處作業(yè)未采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施。

　　4.施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力。鐵皮修補(bǔ)工程分包人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員沒有佩戴安全防護(hù)用品的違章作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　5.安全管理職責(zé)混亂不清晰。物業(yè)出租方未與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責(zé)。

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　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市八二投資有限公司違法發(fā)包，深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司和胡權(quán)彪無資質(zhì)組織施工，施工人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒咄醮合策`章作業(yè)，在沒有佩戴安全帶的情況下進(jìn)行高處作業(yè)，應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　（二）深圳市八二投資有限公司違法發(fā)包，將廠房裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的單位，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規(guī)定對(duì)深圳市八二投資有限公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┰緦?duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未按要求對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，應(yīng)承擔(dān)該起事故的管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)曾志進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┥钲谑新?lián)利源實(shí)業(yè)有限公司違法發(fā)包，將廠房裝修工程中的鐵皮修補(bǔ)分項(xiàng)工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規(guī)定對(duì)深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄎ澹┡税胤鍩o資質(zhì)承攬工程組織施工，在施工過程中安全管理不到位，未制定安全施工方案，未組織作業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底，高處作業(yè)未采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究潘柏峰刑事責(zé)任。

　　（六）分包人胡權(quán)彪違法經(jīng)營，無資質(zhì)承攬工程，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究胡權(quán)彪刑事責(zé)任。

　?。ㄆ撸S雅有未按要求與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定對(duì)黃雅有進(jìn)行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　2017年10月起，橫崗街道實(shí)行安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理，成立了8個(gè)網(wǎng)格巡查組。2018年1月15日，網(wǎng)格巡查五組在核查巡查該廠房時(shí)，發(fā)現(xiàn)該廠房經(jīng)營單位深圳市順梓興塑膠制品有限公司存在較多嚴(yán)重的安全隱患，并及時(shí)上報(bào)安監(jiān)辦安監(jiān)辦執(zhí)法監(jiān)督三組。2018年1月16日，網(wǎng)格五組和安監(jiān)辦執(zhí)法監(jiān)督三組共同到該企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，安監(jiān)辦執(zhí)法監(jiān)督三組對(duì)該公司進(jìn)行查封并處叁萬元罰款，并下發(fā)《責(zé)令限期整改指令書》（深龍）安監(jiān)管責(zé)改〔2018〕6806號(hào)和《行政處罰決定書》（深龍）安監(jiān)罰〔2018〕85號(hào)，責(zé)令該企業(yè)限期整改。2018年4月8日，該企業(yè)清空、搬離所有生產(chǎn)設(shè)備，并不再租賃涉事場(chǎng)地開展生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。2018年4月16日、5月31日、6月26日、7月24日、8月5日，網(wǎng)格巡查五組、六約社區(qū)、深坑居民小組安全員走訪周邊工礦企業(yè)、“三小場(chǎng)所”時(shí)均巡查該空置廠房，未發(fā)現(xiàn)該場(chǎng)所有企業(yè)入駐和裝修動(dòng)工行為。

　　經(jīng)區(qū)監(jiān)察委調(diào)查認(rèn)為：根據(jù)前期事故調(diào)查情況及橫崗街道安全管理委員會(huì)安全監(jiān)管履職等材料，發(fā)現(xiàn)橫崗街道辦在該事故中存在相關(guān)職能部門職責(zé)不清、監(jiān)管出現(xiàn)漏洞的行為。區(qū)監(jiān)察委于2019年8月9日向橫崗街道辦發(fā)出《深圳市龍崗區(qū)監(jiān)察委員會(huì)監(jiān)察建議書》深龍監(jiān)建〔2019〕31號(hào)。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）發(fā)包單位要選擇有相應(yīng)施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的承包商合作，按照要求與承包單位依法訂立書面合同，在合同中明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并簽訂安全管理協(xié)議，確定雙方的安全管理職責(zé)，積極落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是外包工程安全管理責(zé)任，并嚴(yán)格執(zhí)行。

　?。ǘ┦┕挝粦?yīng)依法取得資質(zhì)證書，并在資質(zhì)范圍內(nèi)承攬工程并組織施工；加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，制定安全操作規(guī)程并督促施工人員嚴(yán)格遵守；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，組織施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；做好現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)作業(yè)的安全防護(hù)措施，督促檢查施工人員正確的使用和佩戴個(gè)人安全防護(hù)用品。

　?。ㄈ┙值缿?yīng)加強(qiáng)對(duì)違法違規(guī)的零星小散工程的查處力度，做好日常監(jiān)管工作，明確備案、巡查、整改等相關(guān)工作流程。社區(qū)網(wǎng)格員督促企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任，工程開工前及時(shí)到社區(qū)進(jìn)行零星工程備案，切實(shí)做到隱患排查整改“五落實(shí)”，全面梳理排摸施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，發(fā)現(xiàn)“三違行為”堅(jiān)決予以停工整改。

　?。ㄋ模┙值缿?yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)空置廠房的監(jiān)管職責(zé)，需要求相關(guān)部門進(jìn)一步細(xì)化明確、查漏補(bǔ)缺、規(guī)范管理；對(duì)已搬遷、空置、廢棄等廠房清理出臺(tái)賬，將新增、漏登等企業(yè)及時(shí)增補(bǔ)信息造冊(cè)。街道相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)空置、廢棄廠房的巡檢力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的安全隱患，嚴(yán)格禁止未向社區(qū)申報(bào)備案企業(yè)入駐空置廠房進(jìn)行裝修，嚴(yán)格禁止無資質(zhì)施工方入場(chǎng)施工，嚴(yán)格禁止企業(yè)未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任承諾開業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。

　　深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司“9·4”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

　　2019年8月27日